蛇出沒(méi)，請(qǐng)注意蛇咬自救指南

暗處的“毒牙”：防不勝防的蛇咬傷

夏秋季節(jié)，山林田野蘊(yùn)含無(wú)盡生機(jī)，但也潛藏著需要警惕的危險(xiǎn)，一貫低調(diào)的蛇類可能會(huì)在不經(jīng)意之間對(duì)人們?cè)斐蓚ΑＨ蛞寻l(fā)現(xiàn)的蛇類超過(guò)4000種，其中毒蛇約占20%，具有醫(yī)學(xué)意義的毒蛇近250種。蛇咬傷已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，絕大多數(shù)的蛇咬傷發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，多見(jiàn)于熱帶地區(qū)。全世界每年發(fā)生蛇咬傷500萬(wàn)例次左右，嚴(yán)重中毒者超過(guò)200萬(wàn)，造成約10萬(wàn)人死亡和約40萬(wàn)人永久殘疾。

我國(guó)的蛇類資源極其豐富，已發(fā)現(xiàn)300余種蛇類，有超過(guò)100種毒蛇，全域均有分布，主要集中在長(zhǎng)江以南和西南地區(qū)。根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年約發(fā)生25—28萬(wàn)例毒蛇咬傷事件，以青壯年群體為主，受傷部位主要是下肢，每年的4—10月多發(fā)，7—9月是高峰期。解放軍武漢總醫(yī)院的一項(xiàng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，湖北省長(zhǎng)江流域?yàn)樯咭甙l(fā)地區(qū)，并且蛇咬傷病例存在明顯的地域性和季節(jié)性。從地域來(lái)看，多發(fā)于丘陵、山區(qū)地帶。從季節(jié)來(lái)看，集中發(fā)生季節(jié)為夏秋季，7—9月病例數(shù)占比超過(guò)六成。通常而言，蛇咬傷后就診時(shí)間越晚，患者年齡越大，危重型發(fā)生率和死亡率越高。

我國(guó)的毒蛇種類繁多，常見(jiàn)的毒蛇包括五步蛇、蝰蛇、蝮蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇、銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青和青環(huán)海蛇等。一般而言，毒蛇通常頭部呈三角形，色彩鮮艷，頸部細(xì)小，尾端短鈍，咬傷會(huì)有兩個(gè)深大牙痕，牙距較寬；無(wú)毒蛇頭部橢圓，色彩較素，尾端細(xì)長(zhǎng)，咬傷會(huì)留下兩排較為細(xì)密的咬痕。需要注意的是，部分毒蛇頭部可能不典型，比如舟山眼鏡蛇和圓斑蝰都是頭部橢圓的劇毒蛇，因此不可以外形為依據(jù)冒險(xiǎn)捕捉。

蛇毒是自然界成分最為復(fù)雜的天然高效毒素混合物，每種毒蛇含有20—100種以上不同的毒素成分，且毒素種類存在種間和種內(nèi)差異，并且會(huì)受地域、季節(jié)、蛇齡的影響。按照《中國(guó)蛇傷救治指南（2024版）》的說(shuō)明，常見(jiàn)蛇毒可以按照主要毒素分為三類：第一類蛇毒會(huì)造成血液系統(tǒng)損害，主要影響凝血瀑布和血小板，典型的代表有眼鏡蛇科和游蛇科毒蛇毒素，例如竹葉青蛇、蝮蛇、尖吻蝮蛇、蝰蛇、原矛頭蝮蛇、紅脖頸槽蛇和虎斑頸槽蛇等；第二類蛇毒會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)損害，毒素會(huì)作用于骨骼肌的神經(jīng)-肌肉接頭，產(chǎn)生弛緩性麻痹，常見(jiàn)于絕大多數(shù)眼鏡蛇科和少數(shù)蝰蛇科毒蛇的咬傷中毒，如銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、眼鏡王蛇和海蛇等；第三類蛇毒則會(huì)對(duì)細(xì)胞造成毒損害，中華眼鏡蛇是亞洲眼鏡蛇中細(xì)胞毒含量最多的，細(xì)胞毒素通過(guò)影響細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和膜結(jié)合蛋白、激活凋亡和壞死細(xì)胞死亡等途徑致使局部各種細(xì)胞、組織和皮膚損害等。除此之外，還有部分毒蛇咬傷會(huì)造成腎損害和心血管損害。

蛇咬傷救治，如何更廉價(jià)高效？

蛇咬傷從古至今都是威脅人類生命的主要?jiǎng)游飩χ唬澜缧l(wèi)生組織早在2007年便將蛇咬傷列為全球應(yīng)當(dāng)協(xié)同起來(lái)優(yōu)先應(yīng)對(duì)的熱帶疾病，并承諾到2030年將蛇咬傷死亡和殘疾人數(shù)減半。但是由于蛇毒成分復(fù)雜，因此難及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷蛇傷。2021年，來(lái)自中國(guó)科學(xué)院昆明動(dòng)物研究所的科研團(tuán)隊(duì)在《免疫學(xué)前沿》（Frontiers in Immunology）上發(fā)表研究，公開(kāi)發(fā)布了一種全新的蛇傷診斷抗體研發(fā)策略，可以在10分鐘內(nèi)準(zhǔn)確判斷毒蛇種類，并且能夠檢測(cè)下限低于10納克/毫升的蛇毒粗毒。該研究仍在推進(jìn)階段，目前依舊幾乎沒(méi)有可靠的蛇毒診斷方法用于毒蛇種屬的特異性鑒定。

此外，抗蛇毒血清的昂貴和短缺也在極大程度上妨礙了蛇咬傷的有效治療。1895年，法國(guó)醫(yī)生阿伯特·卡密特（Albert Calmette）研制出了第一種用于人類的抗眼鏡蛇毒血清。如今，抗蛇毒血清仍然是拯救毒蛇咬傷患者生命的最有效手段。然而，抗蛇毒血清的制造工藝與一百多年前相比卻沒(méi)有任何實(shí)質(zhì)性的飛躍。抗蛇毒血清的制備核心原理是通過(guò)馬或羊等動(dòng)物的免疫系統(tǒng)來(lái)產(chǎn)生針對(duì)特定蛇毒的高效抗體，再?gòu)膭?dòng)物血液中提純抗體，制成血清。因?yàn)樯叻N的地理分布差異和毒素的成分不同，抗蛇毒血清的制造通常需要針對(duì)不同地區(qū)的主要蛇種進(jìn)行。首先，各地蛇毒研究機(jī)構(gòu)會(huì)大量繁育當(dāng)?shù)厣叻N，并且多次少量收集蛇毒制成凍干粉末，在此過(guò)程中采集次數(shù)可能達(dá)到上萬(wàn)次；其次，給動(dòng)物注射循序漸進(jìn)注射蛇毒，不斷刺激動(dòng)物的免疫系統(tǒng)來(lái)產(chǎn)生抗體；最后，采集動(dòng)物血漿純化，剔除無(wú)關(guān)蛋白，保留抗蛇毒血清。

由于抗蛇毒血清的制備是極其復(fù)雜耗時(shí)的過(guò)程，因此完整的抗蛇毒血清療程花費(fèi)不菲。更為雪上加霜的是，昂貴的抗蛇毒血清一直處于短缺狀態(tài)。就我國(guó)當(dāng)前的情況而言，并非每個(gè)醫(yī)院都能配備抗蛇毒血清，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以普遍配備血清，部分基層醫(yī)院也僅有一種抗蛇毒血清，多年未接診過(guò)蛇咬傷案例的醫(yī)院往往不會(huì)專門配備抗蛇毒血清。這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)抗蛇毒血清的儲(chǔ)存條件極為苛刻，需要冷鏈運(yùn)輸并且在嚴(yán)格的冷藏條件下儲(chǔ)存，必須支付巨大的管理成本。另外，盡管蛇咬傷的發(fā)病總數(shù)不少，但就基數(shù)而言，蛇咬傷與其他外在傷害相比，發(fā)病率較低，一支價(jià)值數(shù)千元的抗蛇毒血清有效期不超過(guò)三年，過(guò)期作廢將會(huì)帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)損失。目前國(guó)內(nèi)只有賽倫生物能夠生產(chǎn)抗蛇毒血清，產(chǎn)量極為受限，只能夠根據(jù)毒蛇分布和咬傷風(fēng)險(xiǎn)概率，指定一些區(qū)域性中心醫(yī)院、中毒救治中心和高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的醫(yī)院作為抗蛇毒血清的定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)。

為了降低抗蛇毒血清制備成本高昂和普及性不足的問(wèn)題，研究者們正在試圖尋求更為廉價(jià)的蛇毒救治藥物制造方案。英國(guó)利物浦熱帶醫(yī)學(xué)院的研究團(tuán)隊(duì)曾在《通訊·生物學(xué)》（Communications Biology）期刊上發(fā)表文章，主張不再將蛇毒以地理區(qū)域劃分，而是在病理層面上加以劃分：促凝血的、導(dǎo)致血流不止的、造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷的和導(dǎo)致細(xì)胞組織壞死的。如果可以按照這四種分類來(lái)生產(chǎn)抗蛇毒血清，將會(huì)大幅降低生產(chǎn)成本。隨著人工智能掀起的技術(shù)浪潮，不少科學(xué)家也在嘗試使用新策略開(kāi)發(fā)蛇毒藥物。2024年諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)得主大衛(wèi)·貝克（David Baker）教授與丹麥技術(shù)大學(xué)合作，利用AI工具從頭設(shè)計(jì)了可以中和致命蛇毒的新型蛋白，有望為傳統(tǒng)的抗蛇毒血清提供更為安全、有效的替代品。來(lái)自美國(guó)威斯康星州的蒂姆·弗里德（Tim Friede）成了近年來(lái)抗蛇毒藥物研發(fā)領(lǐng)域的名人，他在近20年的時(shí)間里被19種致命毒蛇咬了超過(guò)200次，還給自己注射了數(shù)百次毒蛇毒液，累計(jì)自我免疫次數(shù)達(dá)到856次。這位“毒蛇狂人”主動(dòng)為科學(xué)界提供了獨(dú)一無(wú)二的研究樣本，科學(xué)家們正試圖從他獨(dú)特的免疫經(jīng)歷中開(kāi)發(fā)更為普適、高效的抗蛇毒療法。

蛇咬傷的應(yīng)對(duì)：沉著冷靜，規(guī)避誤區(qū)

如果不幸被毒蛇咬傷，掌握正確的現(xiàn)場(chǎng)急救方法能夠極大提升患者的生存率和治愈率。現(xiàn)場(chǎng)急救的目的是確保患者生命安全和身體完整，延緩毒素吸收，預(yù)防并發(fā)癥，及時(shí)轉(zhuǎn)移到有救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

首先，必須立即遠(yuǎn)離發(fā)生咬傷的區(qū)域，遇到有蛇咬住不放時(shí)，可以借助棍棒或者其他工具促使其脫離。患者應(yīng)當(dāng)盡量記住蛇的基本特征，譬如形態(tài)、頭型、體紋和顏色等，有條件的可以拍攝照片以備辨識(shí)。在沒(méi)有把握的情況下，絕對(duì)不能貿(mào)然試圖打死致傷蛇。

其次，必須保持鎮(zhèn)定。緊張和恐慌情緒會(huì)加速血液循環(huán)，導(dǎo)致蛇毒吸收變快。應(yīng)當(dāng)盡量保持冷靜，避免情緒劇烈起伏，因?yàn)樯咭写蠹s20%是“干咬”（即毒蛇咬合時(shí)沒(méi)有釋放毒素，沒(méi)有或者只有輕微中毒癥狀），即便釋放毒素，中毒癥狀通常也要一段時(shí)間才能顯現(xiàn)，及時(shí)救治是可以痊愈的，我國(guó)的蛇咬傷致死率僅為5%。被咬傷后，應(yīng)當(dāng)盡快撥打急救電話，呼叫救護(hù)車，最好能在電話里說(shuō)明“疑似被毒蛇咬傷”，并描述致傷蛇特征，方便快速送往鄰近的有蛇咬傷救治能力的機(jī)構(gòu)。一般而言，2小時(shí)內(nèi)注射抗蛇毒血清治療效果最佳。在等待送醫(yī)的過(guò)程中，可以進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的救治操作，比如摘掉受傷肢體上的飾品，脫去緊身衣袖或者褲子等，避免局部腫脹壞死，也可以用清水對(duì)傷口進(jìn)行簡(jiǎn)單清洗。此外，肢體活動(dòng)有可能加速毒素吸收，在脫離蛇咬區(qū)域后，應(yīng)當(dāng)盡量全身性制動(dòng)，可以用夾板或者就地取材固定受傷的肢體以保持制動(dòng)。傷者可以保持坐位或斜靠位，讓受傷的部分或肢體保持在心臟水平以下的低位，以減少回心血量，延緩毒素吸收。如果感到惡心，有發(fā)生嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)當(dāng)置于側(cè)臥位或者恢復(fù)體位，保持氣道通暢。

最后，視情況決定是否需要簡(jiǎn)單包扎。對(duì)于蛇咬傷患者而言，沒(méi)有絕對(duì)安全的包扎方法。繃帶加壓固定有助于延緩毒素吸收，主要適用于神經(jīng)毒類蛇咬傷和部分血液毒類蛇咬傷。具體方法是使用繃帶、布條、腰帶或藤條等材料在傷口近心端10厘米處結(jié)扎。結(jié)扎的松緊以能插入一指為宜，并且每隔半小時(shí)要放松1—2分鐘，防止肢體長(zhǎng)時(shí)間缺血而壞死。隨后，用清潔的礦泉水、生理鹽水或稀釋的高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗傷口及周圍皮膚，以清除表面毒液。切記不能使用酒精，因?yàn)榫凭珪?huì)刺激血管擴(kuò)張，加速毒素吸收。然而這種方法需要謹(jǐn)慎用于中華眼鏡蛇等含細(xì)胞毒的蛇類咬傷，可能會(huì)加重局部壞死。

蛇咬傷后的急救中一定要避免未經(jīng)科學(xué)驗(yàn)證的錯(cuò)誤操作。現(xiàn)實(shí)中，仍有不少人遭蛇咬傷后輕信偏方，采取錯(cuò)誤救治方式，延誤病情，造成不可挽回的嚴(yán)重后果。一項(xiàng)針對(duì)海南省毒蛇咬傷流行病學(xué)的研究表明，海南省南部地區(qū)毒蛇咬傷后傷口感染發(fā)生率高，一方面是由于舟山眼鏡蛇咬傷和夏季受傷易發(fā)生感染，另一方面，咬傷后用“草藥”外敷也是導(dǎo)致傷口早期感染的危險(xiǎn)因素。

常見(jiàn)誤區(qū)之一是用裸手觸碰或者撿拾看似死亡的毒蛇，這很可能會(huì)造成二次傷害。常見(jiàn)誤區(qū)之二是等候癥狀發(fā)作以確定是否中毒。因?yàn)榉菍I(yè)人士很難分辨致傷蛇是有毒還是無(wú)毒，一旦被蛇咬傷，都應(yīng)按照毒蛇咬傷處理，即使是被無(wú)毒蛇咬傷，也可能造成傷口感染或其他并發(fā)癥，不應(yīng)輕視。常見(jiàn)誤區(qū)之三是用止血帶綁扎或者綁扎過(guò)久過(guò)緊。綁扎的目的僅在于阻斷毒液經(jīng)靜脈和淋巴回流入心，不應(yīng)妨礙動(dòng)脈血的供應(yīng)，松緊度掌握在能夠使被綁扎的肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)稍微減弱為宜，否則綁扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、束縛過(guò)緊，極易導(dǎo)致組織缺血壞死。常見(jiàn)誤區(qū)之四是用刀切割、用力擠壓、冰凍、燒灼或用嘴吮吸傷口。開(kāi)創(chuàng)不當(dāng)容易造成失血過(guò)多和傷口感染，而用嘴吸出“毒血”更是會(huì)直接導(dǎo)致毒素進(jìn)入口腔。常見(jiàn)誤區(qū)之五是被咬傷處沒(méi)有明顯癥狀就不再進(jìn)行處理。神經(jīng)毒類蛇咬傷后通常早期癥狀較輕，例如患者被銀環(huán)蛇咬傷時(shí)，傷口起初沒(méi)有腫痛感，大約1—2小時(shí)后才會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)乏力麻木和喉嚨梗阻等癥狀。

做好蛇咬傷的防范措施和宣教工作對(duì)于防治蛇咬傷至關(guān)重要。應(yīng)當(dāng)保持居住環(huán)境清潔，及時(shí)清理社區(qū)和房前屋后的枯葉雜草等。野外作業(yè)時(shí)必須穿戴靴子、長(zhǎng)褲、手套等防護(hù)用具。露營(yíng)時(shí)應(yīng)當(dāng)避免在洞穴中或者樹(shù)陰下，而應(yīng)該選擇開(kāi)闊、干燥、沒(méi)有枯枝樹(shù)葉、木堆或者瓦礫的場(chǎng)所；帳篷需嚴(yán)密封閉，避免蛇類鉆入。萬(wàn)一遇到蛇務(wù)必要避而遠(yuǎn)之，繞道前行，切忌激怒蛇類。