上海市級醫院四級日間手術運行情況分析

推動日間手術發展，是提升醫療效率、優化資源配置、改善患者體驗的必然選擇。然而，四級手術比例偏低，已成為制約日間手術推廣與質量提升的瓶頸。本專題聚焦四級日間手術面臨的的主要挑戰，系統探討了四級手術的日間實施路徑、精益管理模式與質量保障機制，力求構建安全、高效、服務連續的四級日間手術新范式，為醫療機構突破四級日間手術瓶頸提供參考，推動醫療服務模式創新，助力公立醫院高質量發展。

特邀策劃顧問

孫輝研究員

副主任，兼任中國研究型醫院學會醫院品質管理分會副主任委員、中國研究型醫院學會住院管理專業委員會副主任委員等。牽頭起草《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》等政策文件；主持編寫《年度日間醫療質量安全報告》《日間醫療規范管理與實踐》等專業著作；主持撰寫《日間手術病歷書寫與管理專家共識（2024版）》等多項日間醫療行業共識，發表中英文日間醫療管理相關論文20余篇。

【摘要】目的了解上海市級醫院四級日間手術運行情況。方法基于上海市級醫院醫療質量評價與促進平臺，獲取上海市級醫院2022年一2023年四級日間手術相關數據，對開展例數、開展病種、占比情況、相關性指標等進行分析。結果上海市級醫院2022年共開展四級日間手術6168例，涉及898個術種；2023年共開展四級日間手術 54 563例，涉及3066個術種。費用性指標方面，2023年四級日間手術的經濟性水平較 2022年有所改善；效率性指標方面，2022年一2023年四級日間手術相關指標變化不大，基本上沒有統計學意義;安全性指標方面，院內新發肺部感染率、手術患者并發癥發生率、手術切口感染率均為零， 0～7d 重返率、 0～14 d重返率均有所下降，但住院患者抗菌藥物使用率升高，且差異有統計學意義（ ?Plt;0.05） 。結論上海市級醫院四級日間手術的手術例數和手術術種有所增加，相關性指標有所改善。在保障醫療質量與安全的前提下，尚需通過規范化、精細化、同質化的管理，促進四級日間手術持續改進。

【關鍵詞】 上海市；市級醫院；四級手術；日間手術；醫療質量；醫療安全中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A

Analysis of the Operational Status of GradeIVDay Surgery in Municipal Hospitals in Shanghai/ZHANG Jing，HOULengchen，YU Songxuan，et al.//Chinese Health Quality Management，2025，32（7） ：01-05

Abstract Objective To investigate the operational status of grade IV day surgery in municipal hospitals in Shanghai.MethodsBased on the Medical Quality Evaluation and Promotion Platform for municipal hospitals in Shanghai， relevant data on grade IVday surgery from 2022 to 2023 in municipal hospitals in Shanghai were obtained.The number of cases performed，the types of diseases treated，the proportion of cases，and relevant indicators were analyzed.ResultsIn 2022，a total of6168 cases of grade IV daysurgery involving 898 surgery types wereconductedin municipal hospitals in Shanghai，while in 2023，a total of 54563 cases involving 3O66 surgery types were performed.In terms of cost一related indicators，theeconomic eficiencyof gradeIVdaysurgery improved in 2023compared to2O22.In termsof eficiency-related indicators，there was litlechange in therelevant indicators of grade IVday surgery from 2022 to 2023，withnostatisticallsignificant diferences observed.Interms of safety indicators，the incidence rates of new一onset pulmonary infections within the hospital，surgicalcomplications，and surgical site infections wereall zero.Thereadmission rates within Oto7days andOto14 days bothdecreased，buttheutilizationrateofantibacterialagents among inpatients increased，with statistical significance （ Plt;0.05 ）.ConclusionThe number of cases and the types of surgeriestreatedin gradeIVdaysurgery inmunicipal hospitals in Shanghai have increased，with improvements in relevantindicators.While ensuring medical quality and safety，it is necessary to promote continuous improvement of grade IV day surgery through standardized，refined，and homogenized management.

Key words Shanghai; Municipal Hospitals; Grade IV Surgery; Day Surgery; Medical Quality;Medical Safety First-author's：address Shanghai Chest Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai， 200030，China

日間手術作為高效率、低成本、節約資源的一種創新服務模式，正逐步得到醫院和社會的廣泛認可。20世紀90年代以來，隨著腔鏡、內鏡等微創手術的應用，特別是麻醉技術、加速康復外科（enhancedre-coveryafter surgery，ERAS）和護理技術的快速發展，日間手術邁上了高質量快速發展道路。2022年1月，國家衛生健康委發布《日間手術推薦目錄（2022年版）》（國衛辦醫函[2022]38號）（以下簡稱《目錄》），日間手術《中國衛生質量管理》第32卷：第7期（總第212期）2025年7月推薦術式由2016年的80個增加到708個。然而，《目錄》中四級手術占比不足 1%^[1] 。孫輝等[2]的研究也表明，國內大型三甲公立醫院開展日間手術的四級手術比例在低位徘徊，不足 10% 。

2018年，上海市衛生健康委發布《醫院日間手術管理規范》地方標準（DB31/T1096-2018） 。該標準提出聚焦重點病種，明確日間手術適宜病種范圍，加強手術分類管理，對適宜病種目錄進行動態監測、適當增補、限定指征[3]；同時，指出日間手術是患者人院前完成術前檢查、當日住院、當日手術、短期觀察出院的一種手術模式，四級日間手術因開展難度大，出院可以分為 24h，48h，72h^[4] 。本研究基于“上海市級醫院醫療質量評價與促進平臺——日間手術模塊”（以下簡稱“日間手術平臺”數據，依據國家推薦目錄和上海市地方標準，對上海市級醫院四級日間手術運行情況進行了回顧性分析，以期為加快推行四級日間手術、提升四級日間手術質量提供參考。

資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于上海申康醫院發展中心日間手術平臺2022年一2023年市級醫院病案、臨床電子病歷、運營及管理等數據，結合分析引擎和知識規則，篩選出所有符合四級日間手術病例（含 24h 出院、^48h 出院、 ^.72h 出院）的病歷明細。

1.2 研究方法

基于日間手術平臺（根據醫院本地庫 $$ 院內前置數據采集服務 $$ 中心端數據服務 $$ 數據中心 $$ 質控平臺 $$ ?？撇》N平臺應用庫的邏輯實現指標數據直采[5]），獲取符合本研究的上海市級醫院2022年一2023年四級日間手術相關數據，對四級日間手術開展例數、開展術種、手術術式、占比情況、相關性指標等進行分析。

1.3 觀察指標

（1）費用性指標。即體現醫療支出的相關指標，包括平均每床日費用、住院次均費用、住院次均藥品費用、住院次均耗材費用、住院材占比、次均抗菌藥物費用、次均手術治療費用等。（2）效率性指標。即體現工作效率的相關指標，包括平均住院日、平均術前住院日、死亡例數、患者住院總死亡率等。（3）安全性指標。即體現醫療一般性風險和專病診療特殊性風險的相關指標，包括術后再次手術率、 0～7 d重返率、 0～14 d重返率、 0～31 d重返率、院內新發肺部感染率、手術患者死亡率、手術切口感染率、住院患者抗菌藥物使用率、手術患者并發癥發生率等。

1.4 統計分析方法

所得數據采用MicrosoftExcel軟件進行統計分析。計量資料采用頻數表示，計數資料采用構成比表示。相關性指標數據為非正態分布，采用非參數方法Wilcox秩和檢驗，檢驗的是總體分布的中位數位置是否相同，檢驗統計量為Mann—Whitney U 統計量 R 語言中的W，對應 Plt;0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 上海市級醫院四級日間手術 總體情況

2022年，上海市級醫院共開展日間手術18033例，其中四級日間手術6168例，占 34.20% 。四級日間手術中： 24h 出院915例，占 14.83%（915/ 6168）;48h出院2301例，占 37.31% （ 出院2952例，占47.86%（2 952/6 168） 。2023年，上海市級醫院共開展日間手術191173例，其中四級日間手術54563例，占28.54% 。四級日間手術中： 24h 出院6 961例，占 12.76%（6961/54563） ：48h出院18581例，占34. 05% （ 18581/54563）;72h 出院29021例，占 53.19%（29 021/54 563） 。

2022年，上海市級醫院四級日間手術共涉及898個術種；2023年，上海市級醫院四級日間手術共涉及3066個術種。2022年： 24h 出院的四級日間手術開展例數最多的術式為后入路玻璃體切割術（389例），見圖 1;48h 出院的四級日間手術開展例數最多的術式為后入路玻璃體切割術（803例），見圖 2;72h 出院的四級日間手術開展例數最多的術式為單側甲狀腺切除伴甲狀腺峽部切除術（418例），見圖3。2023年： 24h 出院的四級日間手術開展例數最多的術式為后入路玻璃體切割術（3400例），見圖 4;48h 出院的四級日間手術開展例數最多的術式為后人路玻璃體切割術（5440例），見圖 5;72h 出院的四級日間手術開展例數最多的術式為單側甲狀腺切除伴甲狀腺峽部切除術（5331例），見圖6。

圖1 2022年上海市級醫院四級日間手術24h出院的前5位手術術式

2.2 上海市級醫院四級日間手術 費用性指標比較

2022年一2023年，上海市級醫院四級日間手術 24h 出院的住院次均耗材費用、住院材占比、次均抗菌藥物費用均下降，兩組比較差異有統計學意義（ Plt;0. 05） ，平均每床日費用、住院次均費用、住院次均藥品費用、次均手術治療費用均升高，其中住院次均藥品費用、次均手術治療費用兩組比較差異有統計學意義（ Plt; 0.05）;48h 出院的平均每床日費用、住院次均費用、住院次均耗材費用、住院材占比均下降，住院次均藥品費用、次均抗菌藥物費用、次均手術治療費用均略有升高，其中住院次均耗材費用兩組比較差異有統計學意義（ ?Plt;0.05? ；72h出院的平均每床日費用、住院次均費用、住院次均藥品費用、住院次均耗材費用、住院材占比、次均抗菌藥物費用、次均手術治療費用均有不同程度下降，其中平均每床日費用、住院次均費用、住院次均耗材費用、住院材占比兩組比較差異有統計學意義（ Plt;0.05） 。見表1。

2.3 上海市級醫院四級日間手術 效率性指標比較

2022年一2023年，上海市級醫院四級日間手術 24h 出院的平均住院日、平均術前住院日、死亡例數、患者住院總死亡率， ^48h 出院的死亡例數、患者住院總死亡率， ^72h 出院的平均術前住院日、死亡例數、患者住院總死亡率兩組比較差異均無統計學意義（ .Pgt;0.05） ； ^48h 出院的平均住院日、平均術前住院日下降，兩組比較差異有統計學意義（ ?Plt;0. 05） ;^72h 出院的平均住院日升高，兩組比較差異有統計學意義（ Plt;0， 05） 。見表2。

圖22022年上海市級醫院四級日間手術48h出院的前5位手術術式

圖32022年上海市級醫院四級日間手術 ^72h 出院的前5位手術術式

圖4 2023年上海市級醫院四級日間手術 24h 出院的前5位手術術式

圖52023年上海市級醫院四級日間手術48h出院的前5位手術術式

圖62023年上海市級醫院四級日間手術 ^72h 出院的前5位手術術式2.4上海市級醫院四級日間手術31d重返率、手術患者死亡率、住安全性指標比較 患者抗菌藥物使用率略有升高，

2022年一2023年，上海市級醫院四級日間手術 24h 出院的 0～7 d重返率、 0～14d 重返率、 0～31 d重返率、手術患者死亡率略有下降，術后再次手術率、住院患者抗菌藥物使用率略有升高，但兩組比較差異均無統計學意義 （Pgt;0. 05）;48h 出院的術后再次手術率、 0～7 d重返率、 0～14d 重返率略有下降， 0～ 兩組比較差異均無統計學意義（ Pgt; 0.05）; ^72h 出院的 0～7d 重返率、0～14 d重返率 ?0～31 d重返率、手術患者死亡率略有下降，術后再次手術率、住院患者抗菌藥物使用率略有升高，但僅住院患者抗菌藥物使用率兩組比較差異有統計學意義（ Plt;0. 05） 。見表3。同時， 24h 、48hΩ，72h 出院的四級日間手術患者均未發生院內新發肺部感染、手術切口感染、手術患者并發癥，故未在表3中列出。

3 討論

從總體情況來看，上海市級醫院2022年共開展四級日間手術6168例涉及898個術種，2023年共開展四級日間手術54563例涉及3066個術種，四級日間手術手術例數和手術術種數均有所增加。四級日間手術術式的擴增是術式安全性、麻醉和鎮痛策略、圍手術期安全管理的持續改進，手術方法和技術的不斷進步，患者接受度不斷提高等共同帶來的結果。本研究發現，部分四級日間手術能夠在特定患者中快速發展，如胸外科的胸腔鏡下肺楔形切除術、骨科的肩關節鏡下肩袖修補術等。這與上海市級醫院部分?？圃诮陙聿粩嗤苿尤臻g手術服務息息相關。隨著上海市級醫院四級日間手術服務能力的進一步規范化、同質化，通過科學的流程改造、精細的過程管理、先進的ERAS理念應用等，進一步提升日間手術內涵質量，在保障治療安全性和有效性的前提下擴大四級日間手術范圍的條件已趨成熟[4]。

縱觀2022年－2023年上海市級醫院四級日間手術開展情況，雖然2023年 24h 出院、 ⁴8h 出院、^72h 出院的四級日間手術例數均多于2022年，但2023年 24h 出院、^48h 出院的四級日間手術占比均低社區醫院負責提供康養服務等），以體現四級日間手術服務的價值，激發醫療機構和醫務人員開展四級日間手術的積極性。

表1 2022年一2023年上海市級醫院四級日間手術費用性指標統計

注： ^*Plt;0.05， 0

表22022年一2023年上海市級醫院四級日間手術效率性指標統計

注： ^*Plt;0.05 。

表32022年一2023年上海市級醫院四級日間手術安全性指標統計

注： ^*Plt;0.05

《中國衛生質量管理第32卷第7期（總第212期）2025年7月

本研究還存在一定局限性，如由于日間手術平臺上線時間較短，本研究僅分析了上海市級醫院2022年一2023年四級日間手術運行相關數據，未能進行更廣時間維度的分析，缺乏定量數據支撐，無法更好地歸納總結上海市級醫院四級日間手術的運行情況。

于2022年， ^72h 出院的四級日間手術占比雖有所提升，但提升幅度不大。究其原因，非四級日間手術占比從2022年的 65.80% 提升到了2023年的 71.46% 。從患者角度來看，日間手術模式減少了時間成本，且在手術效果上與傳統住院手術無差異，被越來越多的患者認可和接受[1]。但四級日間手術因難度系數高、風險高、過程復雜，需綜合考慮患者的基礎疾病、診斷、合并癥等影響，故而開展受限。因此，醫療機構有必要探索ERAS + 四級手術模式，以患者為中心，以安全為前提，開展基于加速術后康復的全流程服務，減輕應激反應，減少并發癥，推廣應用微創手術、機器人手術等新技術，讓更多的四級手術通過日間完成。同時，不同醫院的診療和手術水平表現出一定差異性，有必要以“保質量，促增長”為基本原則，引入規范化、精細化、同質化管理理念，合理把握指征，選擇合適的患者，規范臨床路徑，在安全第一、兼顧效率的背景下[4]，推進四級日間手術穩步開展。

本研究還發現，2023年 ^72h 出院的四級日間手術患者抗菌藥物使用率高于2022年，且差異有統計學意義（ Plt;0.05） 。保障醫療質量與安全是開展四級日間手術的必要前提，也是四級手術日間化的難點。高標準的手術質量，全流程的醫療支持，成熟的臨床技術和嚴格的全方位保障體系，是四級日間手術患者服務質量和安全的重要保障。對此，衛生健康管理部門需要進一步研究各醫院醫師、患者、病種和術式的準入標準以及醫療文書書寫、麻醉、質量監控指標、應急預案、隨訪等標準化制度，探討建立同質化的四級日間手術質量安全評價體系，從制度建設、管理機制、運行流程、質量監控等方面建立四級日間手術質量管理規范，同時加強圍手術期抗菌藥物管理，以全面促進四級日間手術健康、有序、規范化發展[7-8]。

此外，2023年上海市級醫院四級日間手術的經濟性水平較2022年有所改善。這提示醫療機構需要不斷降本增效，在降低患者經濟負擔的同時，更大范圍地推廣四級日間手術。未來可進一步研究四級日間手術服務模式對公立醫院運營管理的影響，探討醫療費用結構的合理性，同時加強院際之間的醫聯體合作（如上級市級醫院負責開展四級日間手術，下級

參考文獻

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[3]楊麗，趙蓉.加強上海市級醫院日間手術規范化管理的實踐與思考［J].中國衛生質量管理，2018，25（4）：1-3.

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通信作者：

侯冷晨：上海申康醫院發展中心醫療事業部

副主任、研究員

E-mail：houlengchensk@126.com

收稿日期：2024—07—04修回日期：2024—10—15本文編輯：吳小紅