基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建與驗(yàn)證兒童骨肉瘤的預(yù)后預(yù)測(cè)模型

【中圖分類(lèi)號(hào)】R735.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

Construction and validation of a prognostic prediction model for osteosarcoma inchildrenbasedontheSEERdatabase

ZHANG Lei1，LI Yuwan2，WU Yindan2，XU Zhi4，SHAO Jinfu5

1. Department of Pediatrics， Zhangjiagang Fifth People's Hospital， Zhangjiagang 2156oo， Jiangsu Province， China

2.DepartmentofOrthopedics，TheFirstAfiliatedHospital，ZhejiangUniversitySchoolofMedicine， Hangzhou 310009， China

3.Department of Pediatric Surgery， Zhangjiagang First People's Hospital， Zhangjiagang 2156oo，JiangsuProvince，China

4.DepartmentofOrthopedics，ZhangjiagangFifthPeople'sHospital，Zhangjiagang2156oo，JiangsuProvince，China 5.Departmentofediatricedicin，ZhangjagangFstPeople'sHospital，Zhangjagang2156oo，JiangsuProvince，China Corresponding author： SHAO Jinfu，Email： sjf502@163.com

【Abstract】 Objective To construct and validate a nomogram model for predicting the survival prognosis of pediatric osteosarcoma patients. Methods Data were collcted from pediatric patients diagnosed with osteosarcoma based on the U.S.SEER databasebetween 20o0 and 2021，aged lessthan 14 years.Patients were randomly divided into a training set and a validation set in a 7：3 ratio.Univariate and multivariate Cox proportional hazards models were used to identify factors afecting survival，then the prediction model was constructed and nomogram was plotted.The nomogram was validated using the concordance index （C-index）， the receiver operating characteristic curve and the area under the curve （AUC），calibration curves，and decision curve analysis. Patients were divided into high-risk and low-risk groups according to the risk scores which were calculated based on the nomogram model. Subgroup survival analyses were performed using Kaplan-Meier survival curves. Results A total of 726 pediatric osteosarcoma patients were included， with 508 in the training set and 218 in the validation set. Multivariate Cox regresson analysis identified tumor size [HR _.=1.002 ， 95%CI （20號(hào) （1.001，1.004）]，lymph node metastasis [HR=3.34] ， 95%CI （2.368，4.712）]，and surgical approach （radical resection） [HR=0.382 ， 95%CI （0.219，0.665）];amputation [HR=0.471 ， 95%CI （0.255，0.870）]） as independent prognostic factors.The C-index of the nomogram models constructed based on the above factors in the training and validation sets were O.715 and O.690，respectively. The AUC values for predicting 1-year， 3-year，and 5-year tumor specific survival rates were 0.833 and 0.810（1-year），0.751and 0.718 （3-year），and 0.708 and 0.657（5-year） in the training and validation sets，respectively.The calibration curve showed that the predicted values were highly consistent with theobserved values.The clinical decision curve showed that the model had demonstrated a certain clinical net benefit in predicting l-year， 3-year，and 5-year tumor specific survivalrates within a certain prediction probabilitythreshold range. Kaplan-Meier analysis showed that the survival rate of the high-risk group wassignificantly lower than that of the low-risk group （Plt;0.05） ）.Conclusion This study successfully developed a nomogram model for predicting tumor-specific survival rates in pediatric osteosarcoma patients based on key prognostic factors including tumor size，lymph node metastasis status，and type of surgery，demonstrating good predictive performance and potential clinical utility.

【Keywords】Children; Osteosarcoma; Prognosis; Predictive model; Nomogram; SEER database

骨肉瘤是兒童和青少年中最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤[1-3]。青少年時(shí)期為發(fā)病高峰，10歲以下兒童的年發(fā)病率為1.7/10萬(wàn)，而10～19歲患者年發(fā)病率為8.2/10萬(wàn)[4]。雖然局限性骨肉瘤患者的5年生存率可達(dá) 65%～70%¹⁵¹ ，但整體而言，其生存率仍有待提高[6-7]。一旦疾病發(fā)展至轉(zhuǎn)移階段，患者的5年生存率顯著下降，僅為 19%～30%^18-9] ，早期診斷和治療對(duì)改善骨肉瘤患者的預(yù)后至關(guān)重要。多項(xiàng)研究建立了骨肉瘤特異性生存率、總生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型[10-1]，然而，這些研究納入的研究對(duì)象均包含成年人。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所的監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果（Surveillance，Epidemiology，andEndResults，SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)現(xiàn)已被用于構(gòu)建多種癌癥類(lèi)型的預(yù)后模型[12-13]，因此，本研究旨在利用SEER數(shù)據(jù)庫(kù)，針對(duì)兒童群體構(gòu)建骨肉瘤的預(yù)后預(yù)測(cè)模型，為兒童骨肉瘤的預(yù)后評(píng)估和臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)，提取2000年至2021年期間確診為骨肉瘤且年齡小于14歲的兒童患者數(shù)據(jù)。SEER數(shù)據(jù)庫(kù)覆蓋約 28% 的美國(guó)人口，包含18個(gè)癌癥登記處[4]，包括患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息（年齡、性別、種族）、腫瘤特征（腫瘤分級(jí)、分期、大小、原發(fā)部位、轉(zhuǎn)移部位）、治療（放療、化療、手術(shù)）、隨訪結(jié)果（生存狀態(tài)、生存時(shí)間）等信息。

研究對(duì)象納人標(biāo)準(zhǔn)： ① 年齡小于14歲；② 采用《國(guó)際疾病分類(lèi)腫瘤學(xué)專(zhuān)輯（第3版）》對(duì)骨肉瘤患者進(jìn)行分類(lèi)（ICD-O-3組織學(xué)類(lèi)型：9180-9187、9192-9195），包括未特指的骨肉瘤、成軟骨細(xì)胞性骨肉瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張性骨肉瘤、纖維母細(xì)胞性骨肉瘤、Paget病性骨肉瘤、小細(xì)胞骨肉瘤、中心性骨肉瘤、骨內(nèi)高分化骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、高級(jí)別表面骨肉瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 手術(shù)方式不明； ② 非原發(fā)性腫瘤；③ 腫瘤大小不明； ④ 腫瘤位置不精確； ⑤ 生存時(shí)間少于1個(gè)月。由于SEER數(shù)據(jù)公開(kāi)匿名，因此本研究無(wú)需獲倫理委員會(huì)審批。

1.2 數(shù)據(jù)收集

基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)提取的兒童骨肉瘤患者相關(guān)變量涉及： ① 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息，包括年齡、性別、種族； ② 腫瘤特征，包括診斷年份、原發(fā)部位、分級(jí)（期）、SEER擴(kuò)展分期、腫瘤大小（以mm為單位測(cè)量的最大直徑）、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否骨轉(zhuǎn)移、是否腦轉(zhuǎn)移、是否肺轉(zhuǎn)移等，其中，腫瘤的分級(jí)基于組織學(xué)惡性程度進(jìn)行劃分，分期則根據(jù)TNM系統(tǒng)確定； ③ 治療相關(guān)信息，包括手術(shù)方式、是否放療、是否化療； ④ 腫瘤特異性生存期，定義為從診斷日期到排除非腫瘤因素導(dǎo)致的死亡后計(jì)算的生存時(shí)間；1年、3年和5年生存率分別定義為診斷后1年、3年和5年內(nèi)仍然存活的患者比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS26.0和 R4.3.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量使用均值和標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)或方差分析；不符合正態(tài)分布的的連續(xù)變量使用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（ P₂₅ ， P₇₅ ）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比 （n，%） 表示，組間比較采用 x² 檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

納入數(shù)據(jù)按 7：3 的比例隨機(jī)分為訓(xùn)練集和驗(yàn)證集。通過(guò)單因素 Cox 回歸分析篩選預(yù)后影響因素，并使用多因素Cox回歸在訓(xùn)練集中確定影響因素，計(jì)算影響因素的風(fēng)險(xiǎn)比（hazardratio，HR）及 95% 置信區(qū)間（confidenceinterval，CI），并構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)骨肉瘤患兒1年、3年和5年的生存率。采用一致性指數(shù)（C-index）、受試者工作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC）及其曲線下面積（areaundercurve，AUC）、校準(zhǔn)曲線、臨床決策曲線評(píng)價(jià)模型的區(qū)分度、校準(zhǔn)度和臨床適用性[15]。時(shí)間依賴(lài)性ROC曲線用于評(píng)估列線圖模型在不同隨訪時(shí)間點(diǎn)的判別能力，通過(guò)計(jì)算不同時(shí)間點(diǎn)的AUC值來(lái)反映模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性隨時(shí)間的變化趨勢(shì)。在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中，根據(jù)列線圖模型為每位患者計(jì)算總的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，并按照總風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的中位數(shù)將患者分為高危組和低危組，通過(guò)Kaplan-Meier生存曲線和Log-rank檢驗(yàn)比較高低風(fēng)險(xiǎn)組之間的生存差異。以 Plt;0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入726名兒童骨肉瘤患者，其中訓(xùn)練集508例（ 69.97% ）、驗(yàn)證集218例（ 30.03% ）。除腫瘤原發(fā)部位存在顯著差異外（ P=0.008 ），訓(xùn)練集和驗(yàn)證集之間其他人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和臨床特征均無(wú)顯著差異（ Pgt;0.05 ），見(jiàn)表1。

2.2 單變量和多變量Cox回歸分析

以 Plt;0.1 為標(biāo)準(zhǔn)，單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、分級(jí)（期）、手術(shù)方式、放療、SEER擴(kuò)展分期9個(gè)因素影響患者預(yù)后，見(jiàn)表2。將這9個(gè)變量納入多因素 Cox 回歸模型中，采用后退法選擇最佳模型，最終確定腫瘤大小[HR=1.002 ， 95%CI （1.001，1.004）]、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 [HR=3.341 ， 95%CI （2.368，4.712）]、根治性切除手術(shù) [HR=0.382 ， 95%CI （0.219，0.665）]和截肢 [HR=0.471 ， 95% CI（0.255，0.870）]是患者預(yù)后的影響因素，見(jiàn)表2。根據(jù)腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和手術(shù)3個(gè)影響因素構(gòu)建了預(yù)測(cè)骨肉瘤患兒腫瘤特異性生存率的列線圖，見(jiàn)圖1。

2.3 列線圖模型效能評(píng)估

該列線圖在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的一致性指數(shù)分別為0.715[95%CI（0.670，0.760）]和 0.690[95%CI （0.612，0.768）]。訓(xùn)練集中，該列線圖預(yù)測(cè)1年、3年、5年生存率的AUC分別為 0.833[95%CI （0.716，0.951）]、0.751[95%CI（0.694，0.808）]、0.708[95%CI （0.651，0.766）]。驗(yàn)證集中，列線圖預(yù)測(cè)1年、3年、5年生存率的AUC分別為0.810[95%CI（0.654， 0.967 ）]、0.718[95%CI（0.617，0.819）]和 0.657[95%CI（ 0.554， 0.761）] ，見(jiàn)圖2。訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的時(shí)間依賴(lài)性ROC曲線表明，在不同的閾值設(shè)置下，模型的識(shí)別能力隨時(shí)間增加AUC值下降，至第20個(gè)月AUC數(shù)值趨于穩(wěn)定，維持在0.7水平附近，見(jiàn)圖3。訓(xùn)練集和驗(yàn)證集的校準(zhǔn)曲線顯示該列線圖的預(yù)測(cè)值與觀測(cè)值具有較高的一致性，證明該列線圖具有良好的準(zhǔn)確度，見(jiàn)圖4。

表1訓(xùn)練集和驗(yàn)證集基線資料比較 （n，% Table 1. Comparison of baseline characteristics between the training set and the validation set （n， %）

注：不符合正態(tài)分布的的連續(xù)變量使用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（ P₂₅ ， ）]表示；#組間比較采用Fisher確切概率法。

圖2列線圖模型的ROC曲線及AUC

圖3列線圖模型的時(shí)間依賴(lài)性ROC曲線

Figure3.Time-dependentROCcurvesforthenomogrammodel

注：A.訓(xùn)練集；B.驗(yàn)證集。

注：A.訓(xùn)練集；B.驗(yàn)證集。

臨床決策曲線顯示，該模型在1年、3年、5年時(shí)均顯示出了一定的臨床凈效益。訓(xùn)練集中預(yù)測(cè)1年、3年、5年生存情況時(shí)，根據(jù)模型的預(yù)測(cè)概率進(jìn)行干預(yù)的臨床凈收益高于對(duì)所有人不進(jìn)行干預(yù)和對(duì)所有人進(jìn)行干預(yù)對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)概率，閾值范圍分別為0.01～0.33、0.14～0.73、0.19～0.61;驗(yàn)證集中該閥值范圍分別為0.01～0.72、0.12～0.87、0.17～0.57，見(jiàn)圖5。

圖4列線圖模型預(yù)測(cè)1年、3年、5年生存情況的校準(zhǔn)曲線

Figure 4.Calibration curves for predicting1-，3-，and 5-year survival using the nomogram model3、C分別為訓(xùn)練集1年、3年、5年生存情況校準(zhǔn)曲線；D、E、F分別為驗(yàn)證集1年、3年、5年生存情況校準(zhǔn)曲線。

圖5列線圖模型預(yù)測(cè)1年、3年、5年生存期的決策分析曲線

Figure 5.Decision curve analysis for predicting 1-，3-，and 5-year survival using the nomogram model注：A、B、C分別為訓(xùn)練集1年、3年、5年生存情況的臨床決策曲線；D、E、F分別為驗(yàn)證集1年、3年、5年生存情況的臨床決策曲線。

2.4 生存分析

在訓(xùn)練集中，1年、3年、5年的生存率分別為 88.19% （448/508）、 63.19% （321/508）和48.62% （247/508）。在驗(yàn)證集中，1年、3年和5年的生存率分別為 85.32% （186/218）、 64.78% （141/218）和 48.17% （105/218）。根據(jù)列線圖模型計(jì)算每位患者的總風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，并以中位數(shù)為界將患者劃分為高危組和低危組。在訓(xùn)練集中，總風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的中位數(shù)為49.92，其中高危組254例，低危組254例；在驗(yàn)證集中以訓(xùn)練集總風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中位數(shù)劃分，其中高危組109例，低危組109例。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，無(wú)論在訓(xùn)練集還是驗(yàn)證集中，高危組患者的腫瘤特異性生存率均顯著低于低危組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見(jiàn)圖6。

3 討論

骨肉瘤是兒童常見(jiàn)的惡性骨腫瘤，其發(fā)病高峰主要集中在青少年時(shí)期。當(dāng)前輔助化療的應(yīng)用使骨肉瘤患者的生存率由單純手術(shù)治療的15%～17% 提高到 70%^[16-18] 。然而，近30年來(lái)整體生存率并未取得顯著提升，提示盡管治療手段不斷進(jìn)步，疾病本身的生物學(xué)特性依然對(duì)預(yù)后有較大影響，既往研究表明各種預(yù)后因素（年齡、腫瘤部位、手術(shù)類(lèi)型、局部復(fù)發(fā)）均會(huì)影響患者的生存期[19-20]。在本研究中，通過(guò)對(duì)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中2000年至2021年間確診的兒童骨肉瘤病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和手術(shù)方式影響患者的生存率。

腫瘤大小作為評(píng)估腫瘤負(fù)荷和生物學(xué)侵襲性的關(guān)鍵指標(biāo)，在多項(xiàng)研究中均被證實(shí)與患者預(yù)后密切相關(guān)[5.8]。徐志等[2對(duì)脊柱骨肉瘤的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤尺寸越大，患者生存率越低，且腫瘤尺寸超過(guò) 100mm 時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，提示腫瘤體積對(duì)預(yù)后具有重大影響。本研究結(jié)果亦顯示，隨著腫瘤尺寸的增大，患者的風(fēng)險(xiǎn)比呈現(xiàn)逐步上升的趨勢(shì)，原因可能是大體積腫瘤更易發(fā)生局部侵襲及微轉(zhuǎn)移，從而使早期治療的效果受到影響。較大的腫瘤不僅提示腫瘤細(xì)胞增殖較快、惡性程度較高，同時(shí)也可能在影像學(xué)檢查中提示病灶邊界不清、局部浸潤(rùn)現(xiàn)象明顯。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為衡量腫瘤播散能力的重要指標(biāo)，在本研究中也表現(xiàn)出顯著的獨(dú)立預(yù)后意義。既往研究和臨床實(shí)踐中，骨肉瘤的轉(zhuǎn)移評(píng)估多聚焦于遠(yuǎn)處器官，尤其是肺部的轉(zhuǎn)移情況[8-9]，但本研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同樣對(duì)兒童骨肉瘤患者的生存具有較大影響。淋巴結(jié)作為免疫監(jiān)控的重要節(jié)點(diǎn)，其受累不僅反映了腫瘤局部侵襲力的增強(qiáng)，同時(shí)也可能標(biāo)志著腫瘤已通過(guò)淋巴系統(tǒng)播散至其他區(qū)域。因此，對(duì)于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象的患者，常規(guī)化療的同時(shí)，如何進(jìn)一步開(kāi)展局部淋巴結(jié)清掃或探索針對(duì)性免疫治療措施，將成為提高局部控制率和整體生存率的重要內(nèi)容。本研究結(jié)果也提示臨床醫(yī)生在評(píng)估兒童骨肉瘤時(shí)，不能僅局限于對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)注，淋巴結(jié)狀態(tài)的評(píng)估同樣不可忽視。

手術(shù)治療在骨肉瘤的綜合治療中占據(jù)核心地位，其方式直接關(guān)系到局部病灶的徹底清除和患者生活質(zhì)量的保障。本研究也發(fā)現(xiàn)，采用根治性切除手術(shù)和截肢的患者具有更好的預(yù)后。根治性手術(shù)通常伴隨更廣泛的切除范圍和可能的輔助化療或放療，其優(yōu)勢(shì)在于能夠更徹底地清除局部病灶，從而降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。相較而言，截肢雖然在某些預(yù)后較差的病例中顯示出較高的生存概率，但同時(shí)也不可避免地對(duì)患者的肢體功能和心理狀態(tài)造成長(zhǎng)期較大的影響，其應(yīng)用需要權(quán)衡利弊。因此，如何在保證腫瘤徹底切除的前提下盡可能保留肢體功能，是當(dāng)前骨肉瘤外科治療亟待解決的問(wèn)題。在臨床實(shí)踐中，根據(jù)患者的具體病情、腫瘤部位和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化的手術(shù)方案將更有助于改善整體生存率和生活質(zhì)量。

除上述三個(gè)主要指標(biāo)外，文獻(xiàn)中常報(bào)道年齡、性別、種族、腫瘤分級(jí)以及原發(fā)部位等因素對(duì)骨肉瘤預(yù)后具有一定影響[10-1，223]。在本研究中，年齡、性別和種族不是獨(dú)立的預(yù)后因素，這可能與兒童骨肉瘤患者年齡分布較為集中、樣本量限制以及數(shù)據(jù)記錄不全有關(guān)。值得注意的是，年齡在兒童群體內(nèi)的差異較小，其生物學(xué)意義可能不如成人階段那樣明顯。性別和種族因素則可能受到社會(huì)和環(huán)境等多方面因素的干擾，導(dǎo)致在統(tǒng)計(jì)學(xué)上未顯示獨(dú)立意義。對(duì)于腫瘤分級(jí)，盡管部分文獻(xiàn)表明高級(jí)別腫瘤預(yù)后較差，但本研究因病例分級(jí)信息不全，統(tǒng)計(jì)結(jié)果未能充分反映這一點(diǎn)。原發(fā)部位方面，雖然已有研究認(rèn)為靠近中軸線（如脊柱、骨盆）的腫瘤預(yù)后較差[22-23]，但由于本研究中絕大部分病例集中在四肢，其影響未能得到充分展示。

本研究仍存在一定局限性。首先，由于數(shù)據(jù)來(lái)源于數(shù)據(jù)庫(kù)，部分關(guān)鍵臨床變量（如手術(shù)切緣狀態(tài)、局部復(fù)發(fā)情況以及分子生物學(xué)指標(biāo)）未能獲得，可能影響預(yù)后影響因素的全面評(píng)估。其次，數(shù)據(jù)中部分信息記錄不全，如腫瘤分級(jí)和轉(zhuǎn)移狀態(tài)的不明確，可能在一定程度上掩蓋了其他潛在預(yù)后影響因素的影響。此外，研究對(duì)象僅限于美國(guó)地區(qū)的兒童患者，其結(jié)果的外推性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。未來(lái)的研究應(yīng)考慮整合多中心數(shù)據(jù)和前瞻性隊(duì)列，同時(shí)引人更多分子生物學(xué)及免疫學(xué)指標(biāo)，以期構(gòu)建出更加精準(zhǔn)和個(gè)體化的預(yù)后評(píng)估體系，為臨床治療決策提供更可靠的依據(jù)。

綜上所述，本研究基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建了兒童骨肉瘤預(yù)后的預(yù)測(cè)模型，識(shí)別出多個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素，除傳統(tǒng)關(guān)注的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式、腫瘤大小等因素同樣對(duì)生存具有顯著影響。所構(gòu)建的列線圖模型具有良好的預(yù)測(cè)性能和臨床實(shí)用性。本研究為精準(zhǔn)評(píng)估兒童骨肉瘤患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)提供了有力工具，也為個(gè)體化治療策略的制定提供了理論支持，具有一定的臨床推廣價(jià)值。

倫理聲明：不適用

作者貢獻(xiàn)：研究設(shè)計(jì)：張磊；數(shù)據(jù)收集與論文撰寫(xiě)：張磊、李豫皖、吳吟丹、徐志；研究指導(dǎo)與論文修改：邵金富

數(shù)據(jù)獲取：本研究中使用和（或）分析的數(shù)據(jù)可聯(lián)系通信作者獲取

利益沖突聲明：無(wú)

致謝：不適用

參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2024年09月18日修回日期：2024年12月18日本文編輯：李緒輝 曹越