兼顧普惠定位與商業屬性助力惠民保可持續發展

7 月31 日，為貫徹落實保險業新“國十條”的部署，規范城市定制型商業醫療保險（又稱“惠民保”）業務，國家金融監管總局向各保險機構下發《關于推動城市商業醫療險高質量發展的通知》（下稱“《通知》”），《通知》明確將“城市定制型商業醫療保險”納入系統規范管理，要求推動差異化定價、共保機制規范、數據共享和回溯機制建立，標志著城市商業醫療險步入高質量發展階段。

《通知》從監管層面明確了城市商業醫療險的制度設計，政策定調兼顧“普惠定位”和“商業屬性”，主要體現在以下兩個方面：一方面要突出普惠定位，努力擴大城市商業醫療險的惠及面，推動商業醫療保險可及可信、可保可賠、可感可知；另一方面也要按照商業保險的基本原則和客觀規律開展業務，堅持保費收取與保障程度相適配、擴面提質與商業可持續發展相結合。

事實上，早期的惠民保業務大多以政府牽頭、商保參與的形式設立，更為強調普惠覆蓋與行政協同，但在實際經營上往往更向投保人傾斜，導致部分地區連續出現承保虧損的現象，影響惠民保業務發展的可持續性。

如2023年宜春惠民保賠付率高達188.76%、惠遼保賠付率達152.47%等，賠付支出大幅超過保費收入。此次《通知》要求惠民保兼顧“普惠定位”和“商業屬性”，惠民保產品框架發生重大變化，重申商業屬性、強調差異化定價，既要承接醫保責任缺口，也要遵循商業化運作原則，政策定調為產品的長期健康可持續發展確定了方向。

惠民保運行邏輯或重構

《通知》要求保險公司應合理擬定惠民保的保險責任、責任免除等重要條款內容，根據充分可靠的疾病發生率、賠付率、費用率等歷史數據，科學厘定保險費率。遵循風險對價原則，實現差異化定價，由此惠民保運行邏輯或重構，可持續性大幅提升。差異化定價原則上應當基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進行相應的責任分級或費率分組。

《通知》明確首次納入保險合同的責任，應當基于歷史經驗數據和醫療、醫保、醫藥等相關方提供的基礎數據，科學準確定價，意味著險企在納入新責任時，需在保費與藥品數量、價格、免賠額、賠付比例間權衡。

不過，惠民保作為“政府引導、商業運作、多方合作”且具有普惠性質的商業健康險產品，預計即便實施差異化定價，也會較為粗獷，不會像普通商業健康險一樣精細化定價。

以滬惠保特定疾病險為例，每人保費50 元，但基本保額依據年齡增長階梯式遞減，上海基本醫保參保人0-19 歲、20-29 歲、30-39 歲、40-49歲、50-59 歲、60-69 歲、70 歲以上，基本保額（首次確診即給付的金額）分別為20 萬元、10 萬元、3.5 萬元、1 萬元、7000 元、3000 元、2000 元，非上海基本醫保參保人為2000 元。但預計仍會對老年群體的參保意愿產生一定的影響，而老年群體對醫療保障與創新藥的需求最高。

值得注意的是，此次《通知》重申商業屬性，回歸市場化經營。首先，應當遵循市場化、法治化原則，堅持保險公司自主經營，人民群眾自愿投保。要按照商業保險的基本原則和客觀規律開展業務，堅持保費收取與保障程度相適配、擴面提質與商業可持續發展相結合。其次，要及時將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入責任范圍，提供覆蓋廣泛、保費合理的保險服務，努力擴大惠民保惠及面。

截至2024 年年末，超過90% 的城市商業醫療險產品包含特定高額藥品理賠責任，其中，2024 年藥品納入數量達到672 個，共計對160 個創新藥品品種產生賠付，較2023 年增加17 種，覆蓋89 個適應癥類型，較2023 年增加12 個。

總之，《通知》重申惠民保的商業屬性與市場化、專業化運作，兼顧普惠定位與商業屬性，惠民保邁入高質量可持續發展之路，有助于進一步規范惠民保經營行為，提升惠民保項目的可持續性，助力行業長期健康發展。

呵護生態杜絕“內卷競爭”

從產品優化角度來看，《通知》強調“精準定價”和“風險防范”。在精準定價方面，《通知》要求遵循風險對價原則，實行差異化定價，現階段大多數產品以健康狀況因素來區分賠付比例，例如滬惠保2025 年的既往癥人群賠付率（CAR-T 治療除外）為30%-50%，而非既往癥人群賠付率達70%。

由此判斷，未來產品設計可能會進一步參考《通知》中指引的年齡、性別等因素進行責任分級或費率分組，進而提升產品和服務的公平性和適配性。此外，《通知》提出要定期開展損益核算和精算回溯，合理調整保險責任和保險費率，將推動產品從靜態設定走向動態調整，使得定價更精準、項目可持續。

在風險防范方面，《通知》要求做到對投保人落實產品解讀以避免銷售誤導、對保險公司做實核保和理賠以提升服務精準度、對業務合作方落實信息回傳以打擊保險欺詐、對第三方加強管理以防范經營風險等，多維度強化風險管理，提升服務能力。

另一方面，《通知》更注重呵護生態，杜絕“內卷競爭”，加強信息共享。《通知》要求險企應遵循公平競爭原則，產品開發上不得搞低價無序“內卷式”競爭，銷售上不得進行壟斷性、排他性銷售，理賠上不得預先設定賠付率或設置基金池，不得對生效合同進行當年調整。

此外，針對信息共享，《通知》一方面明確了共保規則，要求完善數據共享機制，鼓勵建立醫療、醫保、醫藥、保險等多方參與的交流平臺，有助于提升合作效率與透明度；另一方面，要求加強地區惠民保項目統籌協調，推動業務經營及回溯分析等信息共享，定期開展監測分析和業務總結。

通過共保決策、政商協調的體系搭建，提升險企風險識別和保障匹配程度，推動惠民保業務高質量發展。

東海證券分析認為，伴隨著《通知》的發布實施，以前單個險企承擔風險的困境有望扭轉，通過共保決策、政商協調的體系搭建，可進一步提升險企風險識別和保障匹配程度，進而推動惠民保業務持續健康高質量發展。頭部險企具備產品定價、核賠管理、健康服務協同等優勢，在控費、提質中形成成本與效率護城河，未來或迎來更大的發展機遇。

《通知》強調不得預先設定賠付率或設置基金池，不得搞低價無序“內卷式”競爭。不得搞低價無序“內卷式”競爭，主要表現在不得進行壟斷性、排他性銷售。而且，不得違背商業保險經營原則預先設定賠付率或設置基金池，不得對已簽訂的保險合同賠付條件進行當年調整。

如浙江省明確規定惠民保將90%左右的保費用于賠付，10% 左右的保費用于承保機構日常運營和利潤，在此規定下，2021 年到2023 年， 浙江惠民保產品的平均賠付率高達90.05%，綜合成本率為98.84%，部分城市惠民保實質虧損。

此外，《通知》還鼓勵建立醫療、醫保、醫藥、保險等多方參與的交流平臺，提升投保和理賠的便利度，利好保險公司醫藥領域專業能力的提升。

從投資端來看，“國九條”明確資本市場新起點，對權益市場展望樂觀，長端利率處于歷史絕對低位，預定利率下調有望緩解利差損風險。當前，壽險負債轉型仍在推進，隊伍規模下滑幅度邊際減弱，產能提升成效顯著，未來應持續關注在穩定規模下的產能爬坡，以及保障意識激活后的需求釋放。目前，保險板塊處仍處于歷史低估值區間，需重視保險板塊配置機遇，尤其要關注擁有明顯護城河的大型上市險企。

（ 作者系資深投資人士。文章僅代表作者個人觀點，不代表本刊立場。）