維持性血液透析患者皮膚瘙癢的影響因素分析及中醫證候分型研究

[摘要] 目的 探討維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者皮膚瘙癢的影響因素及中醫證候分型情況。方法 選取2024年7月至9月在嘉興市中醫醫院行規律MHD的174例患者作為研究對象，根據有無尿毒癥性皮膚瘙癢癥（uremic pruritus，UP），分為瘙癢組（n=66）和無瘙癢組（n=108）。對兩組患者進行中醫證候分型，采用Logistic回歸分析MHD患者皮膚瘙癢的影響因素并建立評估模型。采用受試者操作特征曲線評價該模型評估效能。分析中醫證候分型與瘙癢程度的關系。結果 兩組患者均以脾腎氣虛為主要證型，差異有統計學意義（Plt;0.05）。Logistic 回歸分析結果顯示，β2微球蛋白（β2 microglobulin，β2-MG）、血磷、超敏C反應蛋白、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）均為MHD患者皮膚瘙癢的危險因素。MHD患者皮膚瘙癢的曲線下面積為0.962（95% CI：0.930～0.995）。UP患者本虛證以脾腎氣虛為主，標實證以血虛風燥為主。結論 β2-MG、血磷、超敏C反應蛋白、PTH與MHD患者皮膚瘙癢發生均密切相關，UP患者的中醫本證以脾腎氣虛為主，標證以血虛風燥為主，且中醫證候分型與皮膚瘙癢程度存在一定的相關性。

[關鍵詞] 維持性血液透析；皮膚瘙癢；影響因素；中醫證候分型

[中圖分類號] R256.5" """"[文獻標識碼] A""" [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.17.006

Analysis of influencing factors and TCM syndrome classification of skin pruritus in patients with maintenance hemodialysis

XIA Yuanying， FAN Xiaoping， FANG Xiaojuan， ZHANG Liyan， ZHANG Yi

Department of Blood Purification Center， Zhejiang Chinese Medical University Affiliated Jiaxing TCM Hospital， Jiaxing 314001， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors and Traditional Chinese Medical （TCM） syndrome classification of skin pruritus in patients with maintenance hemodialysis （MHD）. Methods A total of 174 hemodialysis patients who underwent regular dialysis in Zhejiang Chinese Medical University Affiliated Jiaxing TCM Hospital from July to September 2024 were selected as study subjects. According to the presence or absence of uremic pruritus （UP）， they were divided into pruritus group （n=66） and non-pruritus group （n=108）. Both groups of patients were classified into TCM syndromes， and the factors affecting skin pruritus in MHD patients were analyzed by Logistic regression analysis and an evaluation model was established. The evaluation efficiency of the model was evaluated by receiver operating characteristic curve. The relationship between TCM syndromes and pruritus degree was analyzed. Results Both groups of patients were mainly characterized by spleen and kidney Qi deficiency， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Logistic regression analysis showed that β2 microglobulin （β2-MG）， blood phosphorus， hyper-sensitive C-reactive protein and parathyroid hormone （PTH） were all risk factors for skin pruritus in MHD patients.The area under the curve of skin pruritus in MHD patients was 0.962 （95% CI： 0.930-0.995）. The underlying syndrome of UP patients was mainly spleen and kidney Qi deficiency， and marked syndrome was mainly blood deficiency and wind-dryness. Conclusion β2-MG， blood phosphorus， hyper-sensitive C-reactive protein and PTH are closely related to the occurrence of skin pruritus in MHD patients. The TCM syndrome of UP patients is mainly characterized by spleen and kidney Qi deficiency， and syndrome of blood deficiency and wind-dryness is mainly characterized by UP patients， and there is a certain correlation between TCM syndrome classification and the degree of skin pruritus.

[Key words] Maintenance hemodialysis; Skin pruritus; Influencing factors; Traditional Chinese medicine syndrome classification

尿毒癥性皮膚瘙癢癥（uremic pruritus，UP）被認為是終末期腎臟病中最普遍的一種并發癥^[1-2]；特別是在接受維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）的患者群體中，UP發生率更為顯著，這些患者因長期瘙癢感產生焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒，因瘙抓可導致皮膚破損及感染，嚴重影響患者的工作和生活，降低生存質量，增加死亡風險 。中醫古籍中沒有UP對應的中醫病名，目前大部分醫 家把該病歸屬于中醫學“癢風”“隱疹”“風瘙癢”等范疇^[3]。本病的病機為本虛標實及虛實夾雜證，脾腎氣血虧虛是本，標則是濕、毒、風、火、瘀；MHD患者的中醫證候分型則更復雜和多樣。本研究旨在分析MHD患者發生皮膚瘙癢的危險因素，了解UP與中醫證型的關系。

1 "對象與方法

1.1" 研究對象

選取2024年7月至9月在嘉興市中醫醫院規律MHD的174例患者作為研究對象。根據有無瘙癢癥狀分為瘙癢組（n=66）和無瘙癢組（n=108）。納入標準：①符合慢性腎衰竭診斷標準的MHD患者，持續時間≥3個月；②年齡gt;18歲。排除標準：①患有原發性皮膚病，如藥疹、過敏性濕疹、銀屑病等；②患有其他系統性疾病；③存在意識障礙、精神異常或無法配合治療的患者。本研究經嘉興市中醫醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：嘉中醫倫審2023研第02046號）。

1.2 "研究方法

收集174例患者的年齡、血管通路、每周透析次數、β2微球蛋白（β2 microglobulin，β2-MG）、白蛋白（albumin，ALB）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）等資料，采用5-D瘙癢量表進行評估，涵蓋瘙癢強度、持續時間、方向、對日常生活的影響及受影響部位5個維度。總分5～25分，無瘙癢0～8分，輕度瘙癢9～11分，中度瘙癢12～17分，重度瘙癢18～21分，極重度瘙癢≥22分。依據《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）^[4]將慢性腎衰竭分為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證以及陰陽兩虛證5種證型。對UP患者，依據《中醫皮膚病性病學》^[5]辨證分型為血虛風燥型、濕熱內蘊型、瘀血阻滯型3個主要證型；分析中醫癥候對MHD患者瘙癢程度的影響。

1.3" 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行處理分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（"）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的數據以中位數（四分位數間距）[M（Q₁，Q₃）]表示，組間比較采用秩和檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ²檢驗。采用Logistic回歸分析，探討影響MHD患者皮膚瘙癢的因素，構建用于預測MHD患者皮膚瘙癢發生的列線圖模型。采用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）和校準曲線分析（calibration curve analysis，CCA）評估模型的預測效能，采用決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）評估MHD患者在該模型中的獲益情況。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1" 兩組患者的基本情況比較

兩組患者的PTH、β2-MG、血磷、免疫球蛋白E、超敏C反應蛋白、糖尿病病史比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2" 多因素 Logistic回歸分析

將PTH、β2-MG、血磷、免疫球蛋白E、超敏C反應蛋白、糖尿病病史納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示β2-MG、血磷、超敏C反應蛋白、PTH均為MHD患者皮膚瘙癢的獨立危險因素（Plt;0.05），見表2。根據MHD患者皮膚瘙癢的實際發生概率和預測概率，建立Logistic回歸模型生成ROC曲線，采用該模型評估預測MHD患者存在皮膚瘙癢的曲線下面積為0.962（95% CI：0.930～0.995，見圖1。

2.3 "MHD患者皮膚瘙癢影響因素預測模型的臨床應用

選擇6個獨立預測因子構建列線圖見圖2。CCA檢驗表明該模型具有良好的信度（P=0.227）。預測模型校準分析結果表明模型性能較好。DCA決策分析結果顯示，在特定條件下，應用該模型預測MHD患者的皮膚瘙癢狀況更為有利。

2.4 "兩組患者的中醫證候分型分布特點

無瘙癢組本虛證中脾腎氣虛占73.1%，瘙癢組本虛證中脾腎氣虛占59.1%，兩組患者的脾腎氣虛證型比較差異均有統計學意義（Plt;0.05），其余證型兩組比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.5 "MHD皮膚瘙癢患者的中醫證候分型與瘙癢程度關系比較

MHD皮膚瘙癢患者根據5-D瘙癢量表分為輕度、中度及重度瘙癢組，其中輕度41例，中度23例，重度2例，同時進行中醫辨證分為濕熱內蘊、血虛風燥、瘀血阻滯3個標實證證型，結果顯示輕度、中度及重度瘙癢組患者的證型比較，差異無統計學意義（χ²=1.690，Pgt;0.05），見表4。

本虛證中，輕度瘙癢組以脾腎氣虛證（63.4％）為主，中度瘙癢組以脾腎氣虛證（52.2%）為主，重度瘙癢組脾腎氣虛證和脾腎陽虛證各占50%，中醫證型與瘙癢程度的分布比較，差異無統計學意義（χ²=5.580，Pgt;0.05），見表5。

3 "討論

尿毒癥患者常伴有皮膚瘙癢癥狀，此現象與體內主要代謝廢物的排泄受阻緊密相關^[6] 。該疾病的主要臨床表征包括局部或全身性的瘙癢癥狀，皮膚病變呈現干燥、脫屑及皮疹等。研究表明約70%的MHD患者患有瘙癢，其中40%的患者至少受到中度瘙癢的困擾，且重度瘙癢是患者死亡的獨立危險因素^[7]。瘙癢癥的治療應根據患者瘙癢癥狀的嚴重程度進行分級^[8]。目前，UP的主要治療策略包括優化血液透析方案、系統性藥物治療、腎臟移植及甲狀旁腺切除術等多種內外科方法，但迄今這些治療策略尚未獲得令人滿意的臨床療效。

本研究174例MHD患者的皮膚瘙癢發生率為37.93%，低于趙景新等^[9]研究的45%及陳夢瑩^[10]等研究的59.0%，表明MHD患者在不同透析中心的患病率存在顯著差異。也有研究表明更好的透析設備、不同透析方式、透析充分性等均可使患病率下降^[1]。本研究所有病例均實施高通量透析，透析方式為血液透析加血液透析濾過，且部分患者每月增加血液灌流治療1～2次，透析充分性得到提高，也是皮膚瘙癢發生率較低的原因之一。

本研究的Logistic回歸分析結果表明β2-MG、血磷、PTH及超敏C反應蛋白均為MHD患者皮膚瘙癢的潛在風險因素。MHD患者易并發高磷血癥，導致皮膚中鈣鹽沉積量增加，激發皮膚內的周圍神經或肥大細胞釋放大量組胺，進而引起患者皮膚瘙癢癥狀。PTH水平升高可對外周及中樞神經系統功能產生影響，改變患者的感覺閾值，并引發皮膚瘙癢癥狀。這與相關的研究結果一致^[12]。MHD并發皮膚瘙癢的患者相較于無瘙癢癥狀的患者，其體內超敏C反應蛋白水平及血清白細胞計數顯著升高。這一結果進一步證實MHD患者體內微炎癥狀態與UP的發生間存在相關性。與相關研究表明高水平超敏C反應蛋白、β2-MG與較高的瘙癢強度呈正相關是一致的^[13]。

UP的病因病機以本虛標實證為主，其根本在于脾腎兩臟的虧虛，濁邪壅滯三焦為標。腎為先天之本，司開闔；脾為后天之本，主運化；脾腎虧虛，日久不愈則脾腎衰敗，氣血虧虛，則血虛生風，肌膚失去濡養導致皮膚瘙癢。脾腎衰敗，運化水濕的能力失調，濕濁邪氣阻遏三焦，日久則化為毒邪，浸淫肌膚，導致皮膚劇烈瘙癢。《醫林改錯》記載“血受熱，則煎熬成塊”^[14]。邪熱過甚，迫血妄行，血液受灼可致血瘀，瘀血阻滯脈絡，肌膚失養故見皮膚瘙癢、肌膚甲錯。由此可見血瘀是尿毒癥發生發展的重要病因病機。有研究觀察到尿毒癥濕熱證患者多屬于輕中度瘙癢，這與濕邪性質有關，濕性重者，纏綿難愈，患者的瘙癢癥狀往往不重但反復發作；而久病氣陰兩虛，血虛風燥，則多為中度瘙癢，脾腎虛衰，瘀血阻滯，可致瘙癢不止，為重度瘙癢。本研究UP患者本虛證以脾腎氣虛為主，標實證以血虛風燥為主，證明脾腎虧虛是UP的主要病因病機，而氣血虧虛日久導致的血虛風燥則是皮膚瘙癢加劇產生的重要因素，加之濕濁、血瘀交織，UP患者中醫證候復雜，最終導致患者皮膚瘙癢癥狀遷延難愈。但本研究對瘙癢程度和中醫證候分型的關系比較差異無統計學意義，與其他研究結果存在差異，這可能與樣本量偏小有關。

UP的中醫治則以“扶正祛邪、標本兼顧”為主，目前臨床治療手段主要包括中藥湯劑口服、針灸、中藥足浴或熏蒸、中藥灌腸等，研究證實可減輕血透患者的瘙癢程度，提高生活質量^[15]。

綜上，本研究發現β2-MG、血磷、超敏C反應蛋白、PTH都與MHD患者皮膚瘙癢發生密切相關，UP患者的中醫本證以脾腎氣虛為主，標證以血虛風燥為主，且與皮膚瘙癢程度存在一定的相關性，這些結果或可為MHD患者皮膚瘙癢的臨床辨證治療提供一定的依據。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1]"" Arriaga Escamilla D， Lakhani A， Antony S， et al. Dermatological manifestations in patients with chronic kidney disease： A review[J]. Cureus， 2024， 16（1）： e52253.

[2]"" Navarro-Trivi?o F J. Pruritus in dermatology： Part 2-diseases and their treatment[J]. Acta Dermosifiliog， 2023， 114（7）： 613–626.

[3]"" 殷小倩， 于俊生. 中醫藥對慢性腎衰竭皮膚瘙癢癥的認識[J]. 中國中西醫結合腎病雜志， 2018， 19（4）： 360–362.

[4]"" 中華人民共和國衛生部. 中藥新藥臨床研究指導原則[S]. 北京： 中國中醫藥科技出版社， 2002.

[5]"" 喻文球. 中醫皮膚病性病學[M]. 北京： 中國醫藥科技出版社， 2000.

[6]"" Ko M J， Peng Y S， Wu H Y. Uremic pruritus： Pathophysiology， clinical presentation， and treatments[J]. Kidney Res Clin Pract， 2023， 42（1）： 39–52.

[7]"" 張雨婷， 譚思雨， 熊周， 等. 不同瘙癢評估量表在維持性血液透析患者尿毒癥瘙癢評估中的應用效果比較[J]. 重慶醫學， 2024， 53（18）： 2799–2803.

[8]"" Lanot A， Misery L， Rostoker G， et al. Diagnosis and management of pruritus associated with chronic kidney disease in hemodialyzed patients[J]. Nephrol Ther， 2024， 20（1）： 50–60.

[9]"" 趙景新， 浮金晨， 張東亮， 等. 維持性血液透析患者并發皮膚瘙癢的影響因素及其與血清炎性因子、β2-MG的相關性[J]. 現代生物醫學進展， 2024， 24（13）： 2473–2477.

[10] 陳夢瑩， 李萃萃， 張瓊， 等. 尿毒癥皮膚瘙癢臨床預測模型的構建與驗證[J]. 當代醫藥論叢， 2022， 20（18）： 96–100.

[11] Emarah S M， Ahmed MAE R， El Kannishy G M， et al. Effect of vitamin D supplementation on management of anemia in hemodialysis patients with vitamin D deficiency： A double-blind， randomized， controlled trial[J]. Hemodial Int， 2024， 28（1）： 51–58.

[12] 陸耀玲， 仲麗麗， 周芳， 等. 維持性血液透析患者皮膚瘙癢影響因素分析及其列線圖預測模型構建[J]. 中國血液凈化， 2023， 22（12）： 896–899.

[13] Koyuncu S， Solak E O， Karakukcu C， et al. Evaluation of the causes affecting the development of pruritus in patients with peritoneal dialysis[J]. Int Urol Nephrol， 2022 ， 54（3）： 619–625.

[14] 蔣燕. 《醫林改錯》瘀血病證的初步探討[J]．北京中醫藥大學學報， 2014， 37（3）： 152–155.

[15] 柳娟. 尿毒癥性皮膚瘙癢的中醫診治進展[J]. 臨床醫藥文獻電子雜志， 2019， 6（57）： 195–196.

（收稿日期：2025–01–12）

（修回日期：2025–04–23）