上海市社區全專結合臨床診療技術建設實踐

【關鍵詞】全科醫學；醫院，專科；全專協作；診療模式，醫師；社區衛生服務；分級診療；服務能力【中圖分類號】R-05【文獻標識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0568

【Abstract】The developmentof the clinical diagnosis and treatmenttechnologycombined with general practice and specialistinthecommunityisanimportantmeasuretoimprovethecomprehensiveservicelevelofcommunityhealthcenters （CHCs），promote the more reasonable medical order，and implement hierarchical medical system.In thisarticle，wefind thatmostofCHCsinthecityhavecarriedouttheclinicaldiagnosisandtreatmenttechnologycombinedwithgeneralpractice andspecialty，byanalyzethedocumentsrelatedtothedevelopmentofcommunityhealthinShanghaiandpublishedliterature， andcombinethesurveyresultsof thesetechnologiescarriedoutby Shanghaicommunityhealthcenters.Ithas becomean importantstrategy forCHCstoimprovetheirclinicalcapacity，thedevelopmentof thesetechnologies，byfocusingoncommon andfrequentlyoccuringdiseasesinthecommunity，andcombining itsownmedicaladvantages，toselectappropratedisease types.However，duringthedevelopmentoftheclinicaldiagnosisndtreatmenttechnologycombinedwithgeneralpracticeand specialist，therearesomedificulties，suchasthelackofrelevanttalents inthecommunityandawarenessofsomeexpertsoncommunityspecializedservices，thedifcultyofin-serviceducationof generalpractitioners，besides，specializeddrugine communityandbrandpublicityoncommunitycharacteristictechnologiesarealsoindispensible.Thedevelopmentoftheclinical diagnosisandtreatment tchnologycombined with generalpracticeandspecialistinthecommunityneeds thepolicysupportofthe healthadministrativedepartment.Wesuggestthat CHCsshouldcaryoutthetrainingofthecombinationof general practiceand specialistincombinationwiththeprofesionaldevelopmentofgeneralpractitioners，increasethedrugsforspecialtyandspecial disease diagnosis and treatment，propagate thecommunitycharacteristic technology inmultiple ways，and explore the general practiceand specialist combined diagnosisand treatment mode innovatively.

【Key words】General practice；Hospitals，special；Collaboration of general practice and speciality；Practice patterns，physicians'； Community health services；Hierarchical diagnosis treatment；Service ability

基層首診是分級診療中的關鍵環節，實現基層首診是促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措之一。2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》［1強調：堅持群眾自愿、政策引導，鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對于超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務。隨著我國分級診療制度建設的推進，“基層首診”對社區衛生服務中心的醫療服務能力提出了更高要求。國家鼓勵有條件的基層醫療衛生機構建設專業、特色科室，合理分流患者，形成與上級醫院功能互補、技術差別化發展的分級診療新格局。因此，開展以全科為基礎的專科醫療服務，發展全專結合臨床診療技術，便成為社區衛生服務中心提升醫療衛生服務能力的重要手段[1-2]；滿足人民群眾基本醫療衛生服務需求、推動構建優質高效醫療衛生服務體系成為社區衛生發展的重要內容［3]。

“全專結合臨床診療技術”是指社區衛生機構在全科工作基礎上開展專科服務或專病診療。上海市自2008年起就已開始探索在社區衛生服務中心開展該項技術，經十余年的發展后，全專結合臨床診療相關服務已逐漸在上海市大部分社區衛生服務中心開展，但不同社區開展相關服務的類型與方式不盡相同。以全專結合臨床診療技術作為開展全科學科建設的切人點，已成為進一步提升社區基本醫療能級的重要環節，但全專結合臨床診療技術的發展方向與未來舉措等方面仍值得深入探討。本文擬從政策文件等方面著手，探討基于全專結合的社區臨床診療技術發展模式在當前存在的問題及其提升策略。

本文文獻檢索策略：于2023年1—3月，采用主題詞與自由詞相結合的方式，以“社區”“全專結合”“全專聯合”“專病”“全科”“專科”“亞專科”等檢索詞，檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）等中文數據庫，檢索時限為2008—2023年1月；以“generalpractitioners”“special interests”等檢索詞，檢索WebofScience、PubMed等英文數據庫，檢索時限為1991—2023年1月。納入標準：與“社區全專結合臨床診療技術”

建設及實踐主題相關的文獻。排除標準：不符合相關主題的文獻、質量差的文獻。根據納人與排除標準，共篩選出與研究主題相關性強的36篇中文文獻、5篇英語文獻。本研究同時納入2010—2023年1月上海市政府及上海市衛生健康委員會發布的有關提升社區衛生服務能力的文件，并著重分析了其中11個文件。

1社區全專結合臨床診療技術的內涵及發展必要性

1.1社區全專結合臨床診療技術的內涵

基層醫療衛生機構以全科服務為基礎，為居民提供了長期、可信賴的慢性病管理和健康管理服務，該醫療服務既要覆蓋面廣，又要有較高的診療水平，還要體現出社區醫療的系統性和整體性。因此，發展社區全專結合臨床診療技術應包含下述兩方面含義。

（1）在全科基礎上發展專科服務：基層醫療衛生機構在做好全科診療工作的基礎上，著眼于社區常見病、多發病、慢性病診療領域，根據轄區內居民的醫療服務需求選擇合適的專科發展方向，并通過接受培訓和依托上級醫院專家指導，在社區逐步開展專科服務。例如，基層醫療衛生機構根據自身實際情況，開設兒科、康復科、眼科等專科科室。

（2）在全科基礎上發展專病診療技術：基層醫療衛生機構在做好全科診療工作的基礎上，圍繞轄區內常見慢性病病種，結合自身醫療特色，篩選社區優勢病種，開展專病診療服務。例如基層醫療衛生機構依據轄區慢性病患病情況，對應開展糖尿病、高血壓、心房顫動、骨質疏松等專病門診及中醫中藥服務。

1.2全專結合臨床診療技術發展的必要性

讓居民享受到全面、便捷和優質的醫療服務是基層醫療衛生機構的主要任務，發展全專結合的社區臨床診療技術是提高社區衛生服務中心診療能力、解決居民“看病難、看病貴”的重要舉措。目前社區衛生服務中心和綜合性醫院的診療服務呈相對獨立的狀態，全科與專科難以無縫對接，制約了全程連續診療服務的發展。培養“全有所專、全專結合”的全科醫生是社區開展全專結合臨床診療技術的重要人力源泉。亞專長全科醫生（GPwSI）指具備一定全科臨床實踐經驗的全科醫生，根據自己興趣和工作需求，確定某項專長作為發展方向，經規范化培訓后該專長能力接近或達到專科醫生的水平，實現全有所專的崗位勝任力目標[4]。亞專長全科醫生的發展增強全科與專科密切聯系，促進基層醫療衛生機構“接得住”患者，有利于分級診療制度的建設與發展。

全專結合的社區臨床診療技術有三大主要優勢：

（1）符合基層醫療服務的內涵特征。作為全科醫學的內涵要素，全科臨床診療思維強調基層服務要以人為中心，要有整體觀和系統性，要整合多學科技術（如康復、心理、營養等）為患者提供系統的醫療服務和健康照護。社區衛生服務中心的醫療服務要涵蓋盡量多的病種和診療技術，如兒科、康復科、眼科、婦科等。由全科醫生提供的全科醫療服務集臨床醫學、預防醫學、康復醫學及人文社會學科相關內容于一體，是以健康為中心，體現出綜合性、連續性、協調性、個性化等特點的長期負責式醫療照顧的醫療保健服務。高質量的基層醫療服務是社區居民健康的有力保障，是實現分級診療的關鍵因素[5]，能有效提高社區首診、精確轉診的效率。

（2）能滿足患者的診療需求。患者希望得到高質量的專科或專病診療服務，在社區也能獲得不亞于二（三）級醫院專科水平的臨床診療，這是較為普遍的一種就醫心理需求，凸顯出發展基層臨床診療技術的必要性。社區醫療機構在提供完善的全科服務基礎上，能通過不斷發展的專科/專病診療技術，更好地滿足社區患者的診療需求。社區開設兒科全專聯合門診，由經過兒科培訓的全科醫生和二（三）級醫院兒科專家聯合坐診，提升了社區兒科診療能力，居民選擇社區兒科就診意愿也相應提高[6] ○

（3）有助于提升全科醫生的執業能力。全科醫生知識面覆蓋較廣，但多數對專科了解程度不足。全專結合臨床診療服務需要社區凸顯專科特色，能促使全科醫生不斷夯實理論基礎和診療規范，關注診療指南和文獻，及時了解前沿信息，通過努力提供與上級醫院同質化的服務水平來贏得社區居民更多的尊敬與信任，這能促進全科醫生職業水平的提高。

2上海市社區衛生的全專結合臨床診療技術發展過程

上海市在分級診療體系構建過程中，以“提高基層醫療衛生服務能級、滿足居民醫療服務需求多元化”為目標，出臺了一系列相關文件（表1），分階段推進臨床診療技術的發展，全專結合為其中一大重要舉措

2.1頂層政策設計和分步實施

2.1.1推進家庭醫生簽約服務與分級診療服務：上海市于2011年啟動了“家庭醫生簽約服務（1.0版）”項目，2015年又啟動了“家庭醫生簽約服務（2.0版）”項目（‘ ¹+1+1 ”醫療機構組合簽約）［7]。隨著家庭醫生簽約服務的不斷推進，全市社區衛生服務中心普遍建立了與區域內上級醫院的“點對點”協作關系，內容包括社區衛生服務中心邀請二（三）級醫院專科醫生前來社區坐診、開設專科或專病門診、開展病房專病查房帶教等，實現了社區全科與上級醫院的專科資源對接。這種全專結合的工作模式，推動了社區衛生服務中心開展全專結合的臨床診療技術。

合理配置醫療資源，構建分級診療服務體系，有利于解決群眾就醫難題。2019年10月，上海市衛生健康委員會發布的《關于提升區域醫療服務能級完善分級診療制度的實施意見》「8進一步指出，社區衛生服務中心是落實分級診療制度的重要平臺，基于居民需求，不斷充實與豐富社區衛生服務內容，打造以全科為基礎，醫防融合、全專結合、具有一定服務特色的社區衛生服務中心，有效提升社區首診、精確轉診，促進就醫秩序更加合理。

2.1.2推進社區醫院建設：2020年12月上海市衛生健康委員會發布的《上海市推進社區醫院建設工作方案》9中明確提出，將社區醫院建設融入上海市社區衛生服務長期發展規劃當中，通過強化功能、夯實內涵、拓展服務，全面提高上海市社區衛生服務滿足居民多層次健康服務需求的能力，并通過上下醫療資源緊密對接，逐步實現常見病、多發病診療方案的一致化。社區醫院建設的重點在于提升門診診療服務能力、強化全專結合服務模式，并在以全科醫療為主要形式的基本診療服務基礎上發展社區臨床診療技術，由點及面、分項推進，推動社區衛生專項能力持續發展。

2.1.3創建社區中醫特色診療服務品牌：上海市全面發展社區中醫藥服務。2021年上海市衛生健康委員會、上海市中醫藥管理局審核確定了20項上海市社區中醫特色診療服務品牌，推進中醫藥技術方法在社區常見病、多發病防治中廣泛應用，讓居民在家門口就能享受到“中醫絕活”服務［10]。社區中醫特色診療服務品牌進一步促進了社區全專結合臨床診療技術模式的發展，例如曲陽路街道社區衛生服務中心陸氏針灸治療壓力性尿失禁、虹橋街道社區衛生服務中心特色針灸療法防治頸椎病等專病診療技術，因療效好、方便實用而廣受患者歡迎，逐漸形成了區域診療品牌。

2.1.4推進簽約服務高質量發展：社區衛生服務中心是面向社區居民提供家庭醫生簽約服務與落實分級診療制度的重要平臺，需要基于居民需求不斷充實與豐富社區衛生服務內容。2022年12月，上海市衛生健康委員會、上海市中醫藥管理局等10部門在《關于推進本市家庭醫生簽約服務高質量發展的實施意見》［1]文件中提出，應推進分層分類簽約服務，堅持中西醫并重，不斷提升全專結合醫療服務和醫防融合健康管理服務能力，促進簽約居民獲得便捷、優質、連續的家門口醫療健康服務。

2.2 實施社區專科建設

2.2.1社區衛生機構全面開設兒科：上海市于2017年起著力建設區域性基層兒科診療服務網絡，構建“東西南北中”五大兒科醫聯體，各兒科醫聯體均為縱向資源整合模式，由醫聯體內核心醫院進行技術指導，與二級醫院、社區衛生服務中心開展深度合作，提高基層醫院的診療水平、搭建人才梯隊，綜合提高醫聯體內各單位兒科服務能力［12]。不同功能定位的醫療機構通過協作，發展覆蓋不同層次、優勢互補的差異化醫療服務，健全醫療服務的延續性、公平性、可及性，使區域內兒童得到安全、全面的兒科醫療服務。下沉社區的兒科醫聯體專科醫生聯合全科醫生一起看診，或參加了“全科醫生兒科能力專項培訓項目”的全科醫生通過全科門診提供兒科診療服務，統一診療常規兒科疾病，讓居民在社區就能享受兒科醫聯體同質化的服務。至2021年底，全市有244家社區衛生服務中心提供社區兒科診療服務，基本實現兒科服務全覆蓋，其中部分社區衛生服務中心發展出了獨具特色的兒科診療服務，成為臨床診療全專結合模式的典范。同時，社區衛生服務中心與醫聯體內上級兒童醫療機構建立遠程醫療協作網，通過醫聯體優質資源聯動，逐步形成兒童常見病、多發病基層首診、雙向轉診的就醫格局。

2.2.2社區衛生機構開設康復科：隨著城市老齡化進程加快，居民對康復醫療的需求大增。2021年3月上海市衛生健康委《關于推進本市社區衛生服務機構社區康復中心建設的通知》［13］文件要求以社區衛生服務機構為依托，建設標準化社區康復中心，明確功能定位，豐富服務項目，筑牢社區康復網底。近2年來上海市諸多社區衛生服務中心相繼打通了康復的“最后一公里”，2022年底全市示范性社區康復中心總數已達到91家，讓有康復需求的社區居民在“家門口”就可以就接受康復治療。例如上海市靜安區彭浦鎮第二社區衛生服務中心康復中心及下設的6個站點均設有康復醫學科，基本能夠滿足患者“康復回社區”的需要。為提升社區康復服務能力，上海市鼓勵區域上級醫院康復科與社區衛生服務中心建立緊密合作的康復醫聯體，引導上級醫療機構康復醫師至社區多點執業。依托醫聯體項目，居民也能及時得到市級醫院下沉康復專家的指導，享受到便捷、優質的康復服務。如上海市徐匯區徐家匯街道社區衛生服務中心開展全專結合模式的“心臟疾病社區康復”，利用專科和全科不同的優勢對心臟康復需求患者進行管理，有效提高了患者依從性和社區康復的療效[14]

2.2.3社區衛生機構開設皮膚科：皮膚病種類繁多，皮膚病患者群患病率高，提升全科醫生對濕疹、手足癬、帶狀皰疹等社區常見多發皮膚疾病的診療能力并開展皮膚科服務對社區衛生機構具有重要價值[15]。如閔行區江川、莘莊、顓橋、浦江、馬橋、吳涇等社區衛生服務中心均開設了皮膚科專科門診，效果良好，到社區皮膚科就診的患者也逐漸增多。部分社區衛生機構發展了特色皮膚診療服務，如上海市寶山區淞南鎮社區衛生服務中心的白癲風、脫發中醫藥特色專病門診，被列為上海市社區中醫藥特色項目，寶山區中醫藥非物質文化遺產代表性項目，開設至今已有46年歷史，累計接診30余萬白癲風、脫發患者，受益患者遍及全國，社區衛生服務中心也因此榮獲了多項國家級及市級榮譽。

2.2.4社區衛生機構開設神經內科：腦血管病是神經內科常見疾病，也是社區常見慢性病之一，嚴重威脅居民健康。腦血管病的一級與二級預防在腦血管病防治中占有重要地位，全科醫生在其中發揮了關鍵作用[16]。部分社區衛生服務中心通過開設神經內科門診，實現了腦卒中的全程規范化管理，建立了有效的雙向轉診通道，提高了社區衛生服務中心腦血管病綜合防控能力。

2.2.5社區衛生機構開設中醫婦科：中醫博大精深，治療婦科疾病歷史悠久。月經不調、圍絕經期綜合征、婦科炎癥、痛經等是社區常見婦科疾病。圍絕經期綜合征是中年女性常見病，患者易出現發熱出汗、煩躁易怒、情緒不穩、心悸失眠等癥狀。如果不及時預防或治療，很可能影響女性身心健康、夫妻和睦、家庭和諧。目前相較于西醫，中醫治療婦科月經不調療效顯著且更適宜在社區開展[17]。部分社區衛生機構的中醫婦科發展出特色療法，如靜安寺街道社區衛生服務中心的“海派陳氏婦科保更湯”及馬陸鎮社區衛生服務中心的“喜氏清更安神方”治療圍絕經期綜合征療效明顯，兩種治療方法均成功通過上海市社區中醫特色診療服務品牌認定，為社區衛生服務中心的專科服務打響了品牌。

2.3推動社區專病門診建設

2021年上海市全科醫學臨床質控中心調查了全市239家社區衛生服務中心，結果顯示，上海市有187家社區衛生服務中心開設了全專結合門診，其中開設糖尿病專病門診134家（ 71.7% ）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）專病門診66家（ 35.3% ）高血壓專病門診56家（ 29.9% ）、心房顫動專病門診52家（ 27.8% ）、骨質疏松專病門診40家（ 21.4% ）。

2.3.1糖尿病專病門診：社區衛生服務中心管理的糖尿病患者以老年2型糖尿病患者為主，且多存在并發癥或合并有多種慢性病。糖尿病患者需注重個體化治療、終生管理。社區糖尿病專病門診注重個體化治療，醫生與患者共同制定科學、合理、規范及個體化的治療方案，契合社區廣大糖尿病患者的醫療需要。診療結束后由家庭醫生團隊對患者進行持續性健康管理，有利于延緩并發癥的發生，減輕患者經濟負擔。

2.3.2中醫特色診療技術品牌建設：傳統的中醫藥服務具有簡便、經濟、安全有效等特點，其在基層醫療衛生機構的疾病預防與治療、康復保健中發揮著重要作用，深受廣大群眾喜愛。上海市出臺多種政策鼓勵社區衛生服務中心加強中醫優勢病種診療能力，提高中醫臨床療效，提升中醫藥綜合服務能力。例如2020年上海市衛生健康委員會《上海市推進社區醫院建設工作方案》［9]指出，結合本市中醫醫聯體建設，推動中醫優質資源向社區下沉，持續推進中醫藥融人社區衛生健康一體化均衡發展，做實家庭醫生中醫藥服務。2022年7月，上海市人民政府辦公廳《上海市國家中醫藥綜合改革示范區建設方案》［18]明確社區衛生服務中心開設不少于1個中醫特色專病門診，形成社區服務品牌。至2022年底，社區衛生服務中心規范設置了中醫綜合服務區，上海市16個區建成了50家中醫藥特色示范社區衛生服務站（村衛生室）〔19］，能滿足居民高品質中醫藥健康服務需求。

3社區全專結合臨床診療技術發展模式及路徑

3.1社區全科與二（三）級醫院專科合作，開展專科/專病診療技術

社區衛生服務中心依托區域醫聯體，邀請二（三）級醫院專科醫生下沉社區開展專科/專病診療技術，社區衛生服務中心配備骨干全科醫生與專家結對，通過全科醫生和專科醫生的深度合作，打造全專結合的臨床診療技術模式。這種模式在社區衛生服務中心開展較早，運行機制較為成熟，是社區開展全專結合臨床診療技術的一種重要模式（例如心房顫動門診）。

3.2社區全科醫生學習和發展專科技術，開展專科/專病診療

社區衛生服務中心輸送全科醫生至二（三）級醫院專科進修學習，經過系統培訓，全科醫生在具備全科服務能力的基礎上，至少掌握1門專科或專病診療特長，成為擅長某一專科的全科醫生，如此全科醫生能在承擔全科工作基礎上，結合自身特長同時開展專科/專病診療技術，發揮出“全有所專”的臨床診療特色，例如糖尿病、高血壓、骨質疏松等專病診療技術。

3.3挖掘技術資源，培育臨床技術品牌

社區衛生機構及全科醫生對現有某些治療效果好、在當地具有一定良好口碑和影響力的臨床診療技術進行挖掘和培育，例如脫發治療、中醫骨傷技術等，進一步研究優化診療水平，并通過持續宣傳推廣提升社會知曉度，使其逐漸成為社區專病特色品牌技術。

4基于全專結合的社區臨床診療技術發展的作用及意義

4.1可以提高社區衛生服務中心醫療服務能力，促進分級診療制度落實

盡管全科診療能夠涵蓋社區常見病、多發病，但居民因患病而需要就醫時，仍有找名醫、專家的心理需求，期望得到更好的臨床診治效果。居民是否愿意真心接受社區衛生服務中心提供的醫療服務，是有序分級就診的“痛點”和障礙，其核心問題是居民對全科醫生能力的信任度。探索新路徑，進行差異化發展，如皮膚病診療、慢性傷口治療等，提高對居民的吸引力是社區衛生服務中心發展的一種積極實踐行為。作為一名優秀的全科醫生，僅擁有全科醫療知識是不夠的，努力成為“一專多能”的復合型人才會受到更多居民的歡迎［20]。 O

4.2對于社區醫生職業的發展能起到促進作用

全科醫生在社區正式執業后，其素質和能力直接影響著醫療服務質量。全科醫生日常要面對社區常見病、多發病及一些專科疾病穩定期的治療，難以滿足居民的多元性醫療需要。當前我國針對全科醫生的持續職業發展教育還未規范化，部分全科醫生未充分意識到全專結合服務的重要性，導致學習缺乏針對性，一味追求培訓證書和繼續教育學分而忽視了提升自身的亞專長醫療服務能力。在社區醫生職業發展過程中，社區衛生服務中心應根據居民醫療服務實際需求，結合臨床工作實際，有針對性地提升全科醫生亞專長服務能力。培養“全有所專”的全科醫生，不僅能夠滿足基層醫療的多元性要求，還可以促進全科醫生與專科醫生診療水平同質化的發展，更好地體現全科醫生的專業能力。

4.3能提高慢性病整體管理水平，實現醫聯體內病種診療同質化，讓患者受益

社區衛生服務中心在提供常見病、多發病、慢性病的診療管理的同時也需要提供專科服務，通過全專結合的臨床診療模式實現醫聯體內病種診療同質化、管理同質化，可以讓患者受益更多［21］。如果社區衛生服務中心開展特色專病診療，居民可以就近在社區衛生服務中心診治，節省了就診時間和往返大醫院就醫的辛苦，也提高了居民對社區衛生服務中心的滿意度。如難治性高血壓在社區管理的患者群體中占比相對較大，此類患者致殘率高、死亡率高，治療依從性也較差，凸顯出全專結合臨床診療的關鍵性和重要性。通過全專結合模式對難治性高血壓患者診療管理比傳統的管理模式效果更好，帶來的效果也更加積極，有助于提升患者血壓控制達標率[22]

4.4能促進社區衛生服務中心學科建設，提升綜合服務能力

舊有的綜合醫院專科與社區全科的協作方式局限于醫療的單向扶持，對于發展社區衛生服務中心學科、提升人才培養等服務能級內涵收效甚微。突破以三級醫院利益為主導、專科醫療為主體的合作模式，形成以全科醫學學科發展為引導、以區域醫療中心與社區衛生服務中心全－專團隊結合為紐帶，從醫療、科研、人才培養等多維度與社區衛生服務中心開展衛生協同實踐，綜合提升社區衛生服務能級，才能真正有益于全科發展[23] O

為更好地培養社區衛生服務中心的全科醫生并滿足轄區居民個性化健康需求，需通過內部發動、資源調動、上下聯動等手段，與上級醫院合作推進‘ 1+X （全科 + 亞專長）”全科培訓項目，通過個體化的全脫產培訓模式，培養出更多更優秀、更“接地氣”的全科醫生，逐漸實現全科醫生“全有所專”［24]。全專結合人才培養與全專結合臨床診療技術開展將推進社區衛生服務中心學科建設和綜合實力提升，例如杭州市上城區筧橋街道社區衛生服務中心燒傷科成為杭州市燒傷救治技術中心、杭州市醫學重點學科、浙江省縣級醫學龍頭學科；上海市徐匯區楓林路街道社區衛生服務中心康復醫學科于2019年榮獲第9屆上海市康復醫學科技一等獎、2021年獲中國康復醫學科技二等獎。社區衛生服務中心學科建設的水平，直接反映出社區衛生服務中心整體的醫療服務水平，增強了本社區居民的信任度，其影響力甚至能輻射到更遠的范圍。

5社區全專結合臨床診療技術實施及發展所面臨的問題

5.1開展全專結合的臨床診療技術所需人才缺乏

社區開展全專結合的臨床診療技術需要優秀的人才，人才的缺乏是許多社區衛生服務中心的短板。目前部分社區衛生服務中心設置有康復醫學科、五官科、兒科等科室，卻因人才缺乏而難以開展相關科室業務。在職業發展意識方面，部分社區機構管理者和全科醫生存在認知誤區，認為社區的臨床服務就是全科，而專科服務則主要靠二（三）級醫院，對全專結合人才的培養不夠重視。

5.2上級醫院對于醫療資源下沉的支持程度不夠

許多下沉社區工作的上級醫院專家認為他們的工作重心是臨床診療及轉診，是為了讓患者轉診到上級醫院，未能意識到在社區開展專病診療技術能夠使百姓在基層就可獲得專業診療，同時許多下沉社區的專家也忽視了對基層全科醫生開展專病診療能力的培養與訓練，造成跟隨學習的全科醫生其臨床技能未能得到明顯提高。

5.3全科醫生在職培訓的困境

全科醫生承擔的工作量繁重，在職培訓時間受限，并且全科醫生在參與部分衛生行業專項培訓后依然不能開展相應的診療服務，還必須獲得衛生行政部門的許可。

5.4社區衛生服務中心專科/專病藥物不足

受到基本藥物制度的影響，社區衛生服務中心一些專科/專病用藥品種缺乏。藥品采購需要考慮是否符合社區衛生服務中心用藥品種，導致全科醫生在社區開展專科/專病診療服務時用藥受限。

5.5對社區特色技術的品牌宣傳推廣不夠

部分管理者和醫生對在社區衛生服務中心開展特色專病服務的認知度不足、重視不夠，對特色技術的品牌宣傳不充分，結果造成周邊多數居民不了解、不清楚社區衛生服務中心能夠提供哪些特色診療服務。

6社區全專結合臨床診療技術實施及發展策略

6.1衛生健康行政管理部門的政策支持

對于社區緊缺的專科人才，衛生健康行政部門可以在政策方面予以支持。目前社區衛生服務中心普遍缺乏康復醫學專業人才、中醫適宜技術人才，衛生健康行政部門可以允許經過康復醫學項目培訓的全科醫生參加“康復醫學專業技術資格考試”以擴充康復專業人才，可以允許經過中醫適宜技術培訓的全科醫生開展指定的中醫適宜技術治療。

6.2從職業發展角度，開展全科醫生的全專結合能力培訓

對剛剛開始職業生涯的全科醫生開展全專結合能力培訓，立足社區培養符合社區需求的應用型人才有利于全科醫生職業發展。依托市、區級人才培養項目，選送全科業務骨干進行重點培養，配備資深導師，采用中長期彈性學習，以特色社區衛生服務項目為切入點，將其培養成為擅長某一專病的全科醫生［25-26] 。

6.3適當增加專科及專病診療用藥品種

社區衛生服務中心結合自身功能定位，調整優化藥品目錄，增加社區藥物品種，適當擴展社區衛生服務中心的專科用藥，顯現專科用藥特色，并與醫聯體內醫院的專科用藥相銜接，將上下藥品目錄基本實現統一化，同時加強社區專科用藥的指導，使患者就醫次數趨向合理化，用藥趨向規范化。

6.4多途徑、多方式進行社區特色技術宣傳

對自身所擁有的專病特色技術缺乏宣傳，就很難會有居民主動前來咨詢，更不會來尋求治療。社區衛生服務中心宣傳的手段多樣，公眾號、短視頻平臺等就是非常好的宣傳方式，能夠讓信息在相似的群體中快速傳播，使專病特色技術有更高的社會知曉度。對于一些已經運行成熟的專病特色技術，可以申報臨床診療技術品牌，充分發揮品牌優勢和影響力，帶動社區衛生服務整體內涵的提升[27]

6.5探索創新全專結合服務方式

基于互聯網技術快速發展，探索醫聯體專家與社區全科醫生的遠程全專結合直播看診方式。遠程全專結合直播看診方式為全科醫生在社區衛生服務中心看診，上級醫院專家在原單位遠程觀診、指導。對一些診療有難度的患者，全科醫生可以提前與患者預約好就診時間，患者正式就診時，既可以與全科醫生面對面交流，也可以通過視頻與專家直接交流，享受更為優質的診療服務。全科醫生在專家遠程指導下共同確定患者的診療方案。

7小結

通過對全專結合相關文獻及上海市相關政策文件的研究分析，全專結合臨床診療技術在上海社區衛生服務中已經發揮了重要的作用，能夠適應社區環境和居民醫療服務需求。全科醫學作為1個臨床二級綜合學科，學科建設與全科醫生的職業發展均需要多元化，全科醫生需在全科基礎上發展某些適宜社區的專業特長。目前上海在穩步推進社區衛生高質量發展，社區衛生服務中心擁有了更好的資源配置，為全科醫生亞專科、社區專病的發展創造了極好的條件，讓居民能夠就近獲得更加優質、可及、連續的醫療衛生服務。

作者貢獻：劉洪亞負責研究資料的收集與整理、撰寫論文；于德華負責研究指導、質量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。

于德華Dhttps：//orcid.org/0000-0001-7652-938X

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