老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素分析

【摘要】" 目的" 分析老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。方法" 以2022年1月- 2024年5月北京市平谷區(qū)醫(yī)院骨科病區(qū)老年髖部骨折手術(shù)患者為研究對象，依據(jù)修訂版意識模糊評定量表診斷術(shù)后譫妄。選擇其中確診為術(shù)后譫妄的41例患者為譫妄組（病例組）；同時(shí)選擇未被診斷為術(shù)后譫妄的103例患者為非譫妄組（對照組）。運(yùn)用單因素篩選，進(jìn)而采用多因素Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素。結(jié)果" 單因素分析顯示，譫妄組患者年齡≥75歲、圍手術(shù)期苯二氮?類藥物使用率、術(shù)前焦慮、術(shù)前抑郁的比例顯著高于非譫妄組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸表明，年齡≥75歲（OR=11.837）、術(shù)前焦慮（OR=11.364）、術(shù)前抑郁（OR=18.235）、圍手術(shù)期應(yīng)用苯二氮?類藥物（OR=21.019）是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。結(jié)論" 年齡、術(shù)前焦慮抑郁情緒及圍手術(shù)期苯二氮?類藥物使用是老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的重要危險(xiǎn)因素，需針對性制定圍手術(shù)期護(hù)理措施以降低其發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】" 老年人；髖部骨折；術(shù)后譫妄；危險(xiǎn)因素

中圖分類號" R683.3" "文獻(xiàn)標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2025）15--04

Analysis of risk factors for postoperative delirium in elderly patients with hip fracture" Liang Meng， Zhang Ju. Operating Room， Beijing Pinggu Hospital， Beijing 101200， China

【Abstract】" Objective To analyze the risk factors for postoperative delirium in elderly patients with hip fractures. Methods" From January 2022 to May 2024， elderly patients undergoing hip fracture surgery in the orthopedic ward of Beijing Pinggu District Hospital were selected as the research objects， and postoperative delirium was diagnosed according to the revised confusion rating scale. Selected to be diagnosed with postoperative delirium 41 patients were in the delirium group （case group）; At the same time， 103 patients who were not diagnosed with postoperative delirium were selected as non-delirium group （control group）. Univariate screening was used， and then multivariate logistic regression was used to analyze the risk factors. Results" Univariate analysis showed that the delirium group had significantly higher proportions of patients aged ≥75 years， perioperative benzodiazepine use， preoperative anxiety， and preoperative depression compared to the non-delirium group （Plt;0.05）. Multivariate logistic regression indicated that age≥75 years （OR=11.837）， preoperative anxiety （OR=11.364）， preoperative depression （OR=18.235）， and perioperative benzodiazepine use （OR=21.019） were independent risk factors for postoperative delirium （Plt;0.05）.Conclusion Advanced age， preoperative anxiety and depression， and perioperative benzodiazepine use are significant risk factors for postoperative delirium in elderly hip fracture patients. Targeted perioperative nursing interventions should be implemented to reduce its incidence.

【Key words】" "Aged; Hip fractures; Postoperative delirium; Risk factors

髖部骨折常見于老年患者，隨著人口老齡化的加劇，其發(fā)病率呈增長趨勢[1]。手術(shù)治療是該病的首選方式。研究顯示，老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率達(dá)4%～53%[2-3]。譫妄是一種急性意識異常狀態(tài)，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能普遍受損。常伴隨知覺、思維、記憶、精神運(yùn)動、情緒及睡眠-覺醒周期的紊亂[3]。譫妄患者癥狀變化快，行為紊亂不可預(yù)測，可明顯增加不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，延長住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時(shí)，顯著增加致殘率和病死率[4]。既往研究表明，實(shí)施有針對性的圍手術(shù)期護(hù)理可直接影響老年患者的預(yù)后效果。美國促進(jìn)恢復(fù)學(xué)會（ASER）在《術(shù)后譫妄預(yù)防專家共識》中指出，早期識別術(shù)后譫妄高危患者有助于優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃并合理配置醫(yī)療資源[5]。因此，深入分析老年髖部骨折術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，對預(yù)防和減少術(shù)后譫妄的發(fā)生具有重要臨床指導(dǎo)意義。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

以2022年1月- 2024年5月北京市平谷區(qū)醫(yī)院骨科病區(qū)老年髖部骨折手術(shù)患者為研究對象，依據(jù)修訂版意識模糊評定量表診斷術(shù)后譫妄。選擇其中確診為術(shù)后譫妄的41例患者為譫妄組（病例組）；同時(shí)選擇未被診斷為術(shù)后譫妄的103例患者為非譫妄組（對照組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)影像學(xué)確診的髖部骨折；③接受手術(shù)治療；④完整的病歷資料及輔助檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在意識障礙；②確診的精神疾病患者；③急性期腦血管病患者；④存在言語障礙且無法配合評估者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)并備案。

1.2" 資料收集

收集患者的臨床資料，如年齡、性別、職業(yè)、學(xué) 歷、婚姻狀況、術(shù)前白蛋白水平、合并基礎(chǔ)疾病情況（高血壓、糖尿病、冠心病等）、術(shù)中出血量、麻醉方式、情緒狀態(tài)（術(shù)前是否存在焦慮、抑郁情緒）、圍手術(shù)期應(yīng)用苯二氮?類藥物情況。

1.3" 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后譫妄：參照修訂版意識模糊評定量表（CAM）[6-7]，①精神狀態(tài)劇烈變化，病程波動；②注意力缺陷；③思維紊亂；④意識水平急性變化，如果患者滿足①、②、③或①、②、④，即可診斷譫妄[6-7]。

（2）焦慮：參照廣泛性焦慮障礙7項(xiàng)量表（GAD-7）[8]，總分反映患者有無焦慮及其嚴(yán)重程度，標(biāo)準(zhǔn)分界值為5分，輕度、中度、重度所對應(yīng)的分值分別為5～9分、10～14分、15～21分，因該量表具有良好的信度及效度，適用于焦慮的簡易篩查。

（3）抑郁：參照健康問卷（PHQ-9）/抑郁癥狀篩查量表[9]，總分反映患者有無抑郁及其嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)分界值為5分，輕度、中度、中重度、重度所對應(yīng)的分值分別為5～9分、10～14分、15～19分、20～27分，該量表敏感性較好，常用于抑郁篩查。

1.4" 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單因素分析中，符合正態(tài)分布的定量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本ｔ檢驗(yàn)；定性資料組間構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 術(shù)后譫妄的單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，譫妄組患者的年齡≥75歲、圍手術(shù)期使用苯二氮?類藥物、術(shù)前焦慮、術(shù)前抑郁的比例均顯著高于非譫妄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2" 術(shù)后譫妄的多因素 Logistic回歸分析

以是否老年髖部骨折術(shù)后譫妄為因變量（是=1，否=0），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥75歲、術(shù)前焦慮、術(shù)前抑郁以及圍手術(shù)期應(yīng)用苯二氮?類藥物是老年髖部骨折患者發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。見表 2。

3" 討論

譫妄在老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生率較高，可導(dǎo)致多種術(shù)后并發(fā)癥，如肺部感染導(dǎo)致住院時(shí)間延長、醫(yī)療資源消耗增加等不良后果，還可能引發(fā)持續(xù)性認(rèn)知功能損害甚至死亡[10-12]。多種因素綜合作用可導(dǎo)致譫妄發(fā)生，目前較為公認(rèn)的是“應(yīng)激-易感模型”，該模型認(rèn)為譫妄的發(fā)生源于自身易感因素與外界誘發(fā)因素的相互作用，在存在易感因素的情況下，腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌及神經(jīng)免疫水平的急劇變化可能導(dǎo)致譫妄發(fā)生。譫妄根據(jù)精神活動類型可分為高活動型、低活動型和混合型，不同類型可能與病因、治療和結(jié)局存在關(guān)聯(lián)。高活動型通常表現(xiàn)為活動水平增高，較易于察覺，而低活動型表現(xiàn)為活動水平降低，更容易被忽視。目前非精神科醫(yī)護(hù)人員對其重視度較低[13-14]，有研究發(fā)現(xiàn)[15]，2001-2005年老年患者譫妄漏診率為55%～70%，到2015年仍維持在60%左右，而低活動型譫妄因其臨床表現(xiàn)不典型而更加難以識別，往往不能得到有效干預(yù)，進(jìn)而影響康復(fù)。本研究通過分析老年髖部骨折術(shù)后譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在有針對性地進(jìn)行臨床干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥75歲、術(shù)前存在焦慮、抑郁情緒，以及圍手術(shù)期使用苯二氮?類藥物均為老年髖部骨折術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。既往研究結(jié)果也證實(shí)了高齡是髖部骨折術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素[16-17]，且年齡越大，其與譫妄發(fā)生的相關(guān)性越高[18]。老年患者腦組織存在退行性變，伴隨年齡增長出現(xiàn)的膽堿能功能降低，大腦功能儲備下降，使其基線易感性較高，即使受到微弱的誘發(fā)因素影響，也易于發(fā)生譫妄，在外傷、手術(shù)等重大應(yīng)激事件作用下，其發(fā)生譫妄的可能性進(jìn)一步增加。老年患者通常合并多種慢性疾病，長期服用多種藥物，其中部分藥物也是譫妄的誘發(fā)因素，例如鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及抗生素等。此外，部分老年患者存在視力或聽力減退，導(dǎo)致信息輸入障礙，對環(huán)境的感知能力下降，這些因素均容易誘發(fā)譫妄。這提示對高齡髖部骨折患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理時(shí)，需在常規(guī)病情評估及治療基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注各類譫妄誘發(fā)因素，確保患者安全及環(huán)境適宜，優(yōu)化環(huán)境刺激并減少感覺障礙的影響，以降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

老年人面對重大應(yīng)激事件時(shí)，常出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，而骨折患者的焦慮、抑郁情緒發(fā)生率較高[19-20]。有研究顯示[21-22]，術(shù)前存在焦慮、抑郁情緒與術(shù)后譫妄的發(fā)生存在明顯相關(guān)性，本研究結(jié)果也證實(shí)術(shù)前焦慮、抑郁是老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其機(jī)制可能為焦慮、抑郁情緒導(dǎo)致血腦屏障功能障礙[23]，后者作為外周性炎癥向中樞性炎癥轉(zhuǎn)化的重要通路，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后譫妄的發(fā)生。另外，存在焦慮、抑郁情緒的患者其γ-氨基丁酸、5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等多種神經(jīng)遞質(zhì)水平失衡，這種失衡狀態(tài)可增加譫妄發(fā)生的可能性。焦慮、抑郁情緒還可導(dǎo)致機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，降低其抵御應(yīng)激的能力，從而容易誘發(fā)術(shù)后譫妄。因此，有效緩解老年髖部骨折患者的負(fù)面情緒，或?qū)⒂兄跍p少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

苯二氮?類藥物因抗焦慮效果顯著而在臨床廣泛應(yīng)用。Marcantonio等[24]研究表明，使用苯二氮?類藥物是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。該類藥物作用于GABAA受體，該受體為氯離子通道的門控受體，由2個(gè)α亞基和2個(gè)β亞基構(gòu)成，其中β亞基上有GABA結(jié)合位點(diǎn)。當(dāng)GABA與受體結(jié)合時(shí)，可使氯離子通道開放，引起氯離子內(nèi)流，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞超極化，產(chǎn)生抑制效應(yīng)。但苯二氮?類藥物可能同時(shí)產(chǎn)生興奮作用，這與術(shù)后譫妄的發(fā)生存在相關(guān)性[25]。由于其可改變神經(jīng)遞質(zhì)功能，故被認(rèn)為是譫妄的誘發(fā)因素。專家共識[26]也將其列為誘發(fā)因素，建議圍手術(shù)期避免使用。這提示對老年髖部骨折患者進(jìn)行圍手術(shù)期管理時(shí)，除評估其軀體狀況外，對使用苯二氮?類藥物的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，通過早期識別高危患者，制定個(gè)性化護(hù)理方案，優(yōu)化治療策略以減少誘發(fā)因素，在術(shù)中避免應(yīng)用高風(fēng)險(xiǎn)藥物，并于術(shù)后加強(qiáng)譫妄評估和監(jiān)測，以實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)和預(yù)防術(shù)后譫妄[26]，保障患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。

綜上所述，年齡≥75歲、術(shù)前存在焦慮、抑郁情緒以及圍手術(shù)期使用苯二氮?類藥物是老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面評估患者情況，針對存在上述危險(xiǎn)因素的患者制定個(gè)體化圍手術(shù)期護(hù)理措施，以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

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[2025-03-12收稿]

作者單位：101200" 北京市平谷區(qū)醫(yī)院手術(shù)室（梁猛）；骨科（張菊）