運營管理視角下公立醫院財務內控流程再造路徑探索

一、前言

在醫藥衛生體制改革持續深化的背景下，公立醫院財務內控流程再造是提升運營效率、防范系統性風險的戰略選擇。當前，醫保支付方式改革以及財政補償機制調整，對公立醫院財務管理提出了更高要求，傳統內控模式已難以滿足精細化管理的需求。本文從運營管理視角出發，圍繞制度缺陷、流程優化與保障機制展開系統性研究，旨在構建契合公立醫院公益屬性與市場化運營平衡的財務內控新范式，為公立醫院高質量發展提供理論支撐與實踐指導。

二、公立醫院財務內控流程再造的理論基礎

（一）公立醫院財務內控的內涵

公立醫院財務內部控制體系是保障其經濟行為規范性、資金安全性以及運營效率性的核心機制。從理論層面分析，財務內控的構建需基于內部控制五要素，即控制環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、監控，其框架與公立醫院財務管理目標形成多層次耦合關系。公立醫院作為兼具公益性與經濟性的特殊實體，其財務管理目標不僅要實現收支平衡和資源優化配置，更要確保醫療服務的可及性和公益性。這種雙重屬性決定了財務內控需在合規性約束下嵌人風險預警機制，例如對醫療欠費風險、財政補償滯后風險進行識別與緩釋，從而將內部控制要素從單純的財務監督工具升級為戰略管理支撐系統。

公立醫院的特殊性對財務內控提出了更高要求，具體體現在醫療服務的強專業性、資金流動的復雜性以及政策依賴的敏感性三個方面[。由于醫療行為具有較高的技術壁壘，財務內控需構建跨部門協同機制，避免因臨床診療與財務管理信息不對稱而導致預算超支或成本失控。同時，財政撥款、醫保支付、科研經費等多渠道資金來源，要求內控流程必須具備動態分類管理能力，借助建立專項資金追蹤模塊，實現資金使用全周期透明化。

（二）公立醫院流程再造的理論框架

流程再造理論在醫療領域的應用需遵循效率導向、風險控制與成本效益的三角平衡原則，三者共同構成公立醫院財務內控改革的價值坐標[2。效率導向要求基于流程重構消除非增值環節，例如，傳統紙質審批造成的行政延遲，可通過整合電子審批流與智能表單系統，將采購周期壓縮 30% 以上。風險控制維度需重點防范醫療服務定價偏差、耗材超標準使用等引發的財務合規風險，需要將臨床路徑標準與收費項目庫進行數據映射，建立實時異常交易攔截規則。成本效益原則強調流程改造的投入產出比，例如引入RPA（機器人流程自動化）處理重復性高的發票核驗工作時，需評估技術部署成本與人力替代效益的臨界點。

醫療行業的流程再造具有顯著異質性，其特性源于醫療服務的不可儲存性、需求剛性以及倫理約束。例如，在優化住院預交金管理流程時，既要考慮提升資金周轉效率，又要保留緊急救治綠色通道，避免因財務流程僵化影響危重患者收治。這種特殊場景下的流程設計需采用彈性控制策略，在關鍵節點設置分級授權機制，既保障基礎內控要求，又為臨床應急處置預留操作空間。此外，醫療行為的高度不確定性要求流程再造必須預留容錯冗余。例如，在DRG支付模式下，需建立病組成本動態校準機制，借助信息系統實時比對臨床實際消耗與標準成本差異，為流程迭代提供數據支撐。

三、公立醫院財務內控流程的關鍵問題診斷

（一）在制度層面存在缺陷

公立醫院在預算管理與執行層面暴露出的結構性矛盾，本質上反映了傳統管理模式與精細化治理需求之間的深刻沖突。預算編制環節的技術性缺陷是導致執行脫節的重要誘因，多數公立醫院仍沿用增量預算法，以歷史數據為基礎進行簡單比例調整。這種“基數 + 增長”的粗放模式既無法對接DRG支付改革下的病種成本核算需求，也難以應對突發公共衛生事件等不確定性因素對資源調配的沖擊[3]。更深層次的問題在于預算控制權的分散化，財務部門雖名義上承擔全面預算管理職能，但設備采購、基建投資等重大支出決策權實際掌握在臨床科室與行政管理層手中，這種“權責分離”的格局弱化了預算剛性約束。某三甲醫院的案例研究表明，其年度設備采購超預算率常年維持在 25% 以上，暴露出預算審批流程中專家論證環節的形式化傾向——醫學工程部主導的技術評估過度聚焦設備性能參數，而忽視全生命周期成本測算，導致采購決策與財務可持續性目標產生偏離。

在收支控制流程方面，合規性漏洞集中體現在醫療收入確認與成本歸集兩個維度。醫療服務項目的復雜性使得收入端存在“三不一致”現象，即HIS系統醫囑執行時點、收費明細項目與國家醫保目錄分類標準之間的匹配誤差，造成違規收費風險累積。而財政補助資金、科研經費等非醫療收人在核算時往往未建立專項臺賬，混戶管理導致資金用途追蹤困難。支出控制的制度性缺陷表現為“三重失靈”：授權審批流未能實現風險等級與審批層級的動態匹配，零星采購的緊急支付常繞過既定流程，供應商準入評估缺乏量化指標體系，部分醫院耗材供應商庫更新周期超過三年，與臨床技術迭代速度嚴重脫節，合同管理閉環尚未形成，分期付款節點與項目進度監測脫鉤的情況普遍存在，在工程領域尤為突出。

（二）在操作層面存在風險點

采購付款環節的審批冗余問題實質是科層制組織結構與業務流程效率之間的矛盾體現。現行四級審批制度（科室申請一歸口部門審核一財務復核—院領導簽批）在防范舞弊風險的同時，衍生出三大效率損耗：一是信息重復錄入造成的資源浪費，同一采購事項需在物資管理系統、財務核算系統及OA審批平臺分別填報，數據孤島現象導致 30% 以上的審批時間耗費在基礎信息核驗環節。二次是審批權限的機械性劃分，低值易耗品采購仍要求分管院長終審，而價值百萬以上的醫療設備采購卻因“三重一大”制度執行不到位出現先簽合同后補流程的倒置現象。三是審批責任虛化問題，除財務部門需實質審查發票真偽與合同條款外，其他環節審批普遍異化為“簽字走過場”。某省級審計報告揭示，超七成的違規采購事項審批單上所有簽字者均聲稱“僅作程序性審核”。

醫療收入稽核機制滯后則折射出傳統人工稽核模式與醫療行為復雜化之間的能力鴻溝[。門診收入稽核仍依賴每日人工比對HIS收費明細與現金繳款單，對于退費、沖正等異常交易的追蹤平均需3.5個工作日，無法及時識別“陰陽處方”“分解住院”等新型違規手段。住院結算稽核過度聚焦押金管理與欠費催繳，卻忽視診療服務量與收費項目間的邏輯校驗。例如，麻醉記錄單與手術收費項目的數量矛盾、高值耗材掃碼入庫與計費系統的數據時滯等問題，長期未被納入稽核范圍。更嚴峻的挑戰在于醫保智能監控系統的單向性約束，醫院端稽核規則更新速度普遍滯后醫保端監控指標迭代周期兩年以上，這種防御性稽核策略導致醫院在飛行檢查中持續處于被動應對狀態。值得注意的是，民營醫院廣泛應用的AI稽核引擎在公立體系推進緩慢，既有數據接口標準化不足的技術瓶頸，更受制于跨部門數據共享的行政壁壘—病案首頁數據歸屬醫務部門管理，收費明細存儲在財務系統，而醫保結算數據需對接外部平臺，這種碎片化格局使得智能稽核所需的業財融合數據底座難以構建。

四、公立醫院財務內控流程再造的路徑設計

（一）頂層架構重構

公立醫院財務內控流程再造的頂層架構重構，必須突破傳統部門壁壘與信息孤島的束縛，以醫院資源規劃（HRP）系統為核心載體，構建覆蓋戰略決策、運營執行與風險監控的三維整合框架。基于HRP系統的流程整合方案需實現三個維度的深度融合：首先，縱向貫通管理鏈條，公立醫院可將預算編制、資金支付、成本核算等模塊與戰略目標對齊，建立從五年發展規劃到科室季度執行計劃的逐級分解機制。例如，公立醫院可在設備采購流程中嵌入全生命周期成本模型，使預算申請自動觸發效益預測分析。其次，橫向打通業務邊界，將物資管理系統的庫存數據、HIS系統的診療信息、科研管理系統的課題經費等異構數據源進行標準化轉換，形成跨部門業務協同的“數據中臺”，有效解決傳統模式下醫療行為與財務核算的時空錯配問題。最后，內外系統的生態化連接，借助開放API接口實現與醫保結算平臺、政府采購網等外部系統的數據交互，確保帶量采購合同與財務應付賬款的自動匹配。

財務與業務模塊的數據聯動機制設計需遵循“事件驅動”原則，即在業務發生端預設財務控制規則。例如，當HIS系統開出高值耗材使用醫囑時，同步觸發物資系統的出庫指令與財務系統的成本歸集。這種實時聯動設計不僅能消除事后補錄數據的人為誤差，還可建立診療行為與資源消耗的即時反饋回路[5]。值得注意的是，聯動機制的效能取決于數據治理體系的成熟度，需構建統一的主數據管理平臺，對醫療服務項目、會計科目、物資編碼等基礎數據實施“一源一碼”管理，避免因數據標準不統一導致的系統間傳輸損耗。在此基礎上，應開發智能化的數據校驗引擎，對異常交易實施多維度交叉驗證。例如，當某科室的百元醫療收入衛生材料消耗同比激增 20% 時，系統自動追溯關聯病歷的耗材使用記錄與供應商配送頻次，形成風險預警的閉環管理。

（二）關鍵環節優化

全口徑預算動態控制流程的構建需突破傳統靜態預算的思維定式，建立“編制一執行一分析一調整”的全周期管理閉環，其核心在于將財政部門預算、科研專項預算、自有資金預算等所有收支項目納入統一管理平臺，設置彈性預算區間與滾動預測機制，以應對醫療需求的不確定性。在預算編制階段引入零基預算法與作業成本法的復合模型，按照臨床路徑標準測算病種資源消耗量，倒推科室年度運營目標。例如，公立醫院可根據胸外科年度肺切除手術量預測值，結合單臺手術的耗材、人力、設備折舊標準成本，生成科室可控成本預算基線。執行階段需植入智能控制節點，對超預算支出實施分級管控： 5% 以內的偏差由科室負責人說明原因后自動放行， 5%-10% 的偏差需財務部門進行成本效益復核，超過 10% 的偏差必須提交預算管理委員會進行戰略必要性評估。動態調整機制的設計需結合醫療服務特點，建立三個月周期的預算回顧制度，利用機器學習算法分析歷史執行數據與外部政策變量（如醫保支付標準調整、藥品集采目錄變更），生成預算修正建議方案。

成本核算與分攤標準化路徑的關鍵在于建立多維度的成本對象體系，將傳統單一的科室成本核算升級為“項目-病種-DRG組”的三維模型。直接成本歸集需嚴格遵循“誰受益誰承擔”原則，借助物聯網技術實現精準計量。例如，公立醫院可在手術室部署智能能耗監測設備，將不同術式的電力消耗精確劃分至對應病種成本。間接成本分攤則需構建科學的動因庫，區分行政管理成本按員工人數分攤、后勤保障成本按占用面積分攤、醫療輔助成本按服務時長分攤等差異化規則。對于教學科研等非醫療服務成本的剝離，應建立“雙軌制”核算體系，設置虛擬成本中心歸集科研設備折舊、試劑耗材等專項支出，避免其對醫療業務成本數據的干擾。標準化路徑的實施必須與臨床路徑管理深度結合，在電子病歷系統中嵌入成本數據采集點，實現診療行為與資源消耗的同步記錄。例如，公立醫院可在開具檢查醫囑時自動關聯設備使用率數據，為單次檢查的成本測算提供實時依據。這種業財融合的成本管理機制不僅能提升核算精度，更能為醫療服務定價、醫保談判、績效評價等管理決策提供高質量數據支撐。值得注意的是，成本分攤標準的動態維護機制是保障路徑有效性的關鍵，需組建跨部門的成本管理專家委員會，每年根據醫療技術演進與政策環境變化對分攤系數進行修訂。例如，日間手術占比提升后，需相應調整麻醉復蘇室等公共區域的使用頻次計算模型，確保成本數據始終反映真實運營狀況。

五、公立醫院財務內控流程再造的保障機制

（一）組織保障

公立醫院黨委領導下的內控委員會職能強化，本質上是將黨的全面領導融入現代醫院治理體系的具體實踐，其核心在于構建決策權、執行權與監督權相互制衡的治理格局。內控委員會需突破傳統議事協調機構的定位，通過制度化賦權實現三重功能躍升：首先，在戰略層面建立政策轉換樞紐，將國家醫改政策、財政監管要求轉化為具體的內部控制標準。例如，公立醫院可將醫保飛行檢查的常見問題清單固化為日常稽核指標。其次，構建跨部門協同治理平臺，打破財務、醫務、后勤等部門的信息壁壘，針對設備采購論證、基建項目招標等重大經濟事項建立聯合審議機制。最后，強化監督問責的權威性，借助獨立于執行體系的內審機構配置，對流程再造中的關鍵控制點實施穿透式檢查。

職能強化的關鍵在于細化權責清單與履職評價體系，明確黨委會、院長辦公會與內控委員會的決策邊界。例如，公立醫院可規定百萬元以上支出須經內控委員會風險評估后提交黨委會審議，而日常運營事項則授權院長辦公會按既定流程決策。這種分層授權機制既能保障黨委把方向、管大局的核心作用，又能提升運營決策效率。財務部門與臨床科室的協同責任劃分需基于業務流程再造后的新生態重構，重點解決傳統模式下“業財兩張皮”的頑疾。在預算管理環節推行“雙主體責任制”，臨床科室作為預算申報與執行的第一責任主體，需按病種結構、技術開展計劃提報資源需求，財務部門則轉型為資源配置的規劃者與成本管控的賦能者，通過建立臨床運營助理派駐機制，將財務管理職能前移至診療一線。在成本控制層面構建“共同治理”框架，臨床科室需承擔可控成本的直接管理責任，例如耗材領用可實行“誰開單誰負責”的溯源管理，財務部門則可建立成本數據駕駛艙，向科室提供病種盈虧分析、設備使用效率等決策支持工具。這種責任共擔機制的有效性依賴于績效考評體系的適應性調整，將成本控制指標納人科室績效考核，并與醫療質量、患者滿意度等核心指標形成加權評價模型，避免單一經濟導向對醫療公益性的侵蝕。

（二）技術支撐

智能審核規則庫的建立是財務內控數字化轉型的基石，其價值在于將碎片化的制度條款轉化為可執行的算法邏輯。規則庫的構建需遵循“三層防御”設計理念：基礎層嵌入國家統一的財經法規與醫院內部制度，例如，差旅費報銷標準、科研經費使用負面清單等剛性約束。業務層針對醫療服務的特殊性開發場景化規則，例如，高值耗材使用與手術記錄匹配校驗、檢查檢驗項目與臨床診斷的邏輯關聯性審查。風險層則聚焦異常交易識別，借助機器學習分析歷史違規案例特征，建立動態風險評分模型。規則庫的智能性體現在“雙引擎驅動”機制——靜態規則引擎處理結構化數據的合規性校驗，而動態推理引擎則運用自然語言處理技術解析非結構化文本（如合同條款、會議紀要），實現業務實質的穿透式審核。更為關鍵的是規則庫的迭代機制，需建立“審計問題一規則優化”的反饋閉環。例如，公立醫院在發現科室借助分解住院規避DRG支付限額后，系統自動生成新的監控規則并推送至所有病區。

電子憑證全程追溯系統的部署重構了經濟業務的證據鏈條，其核心功能是實現從業務發生端到會計檔案端的全要素留痕。系統設計需攻克三大技術難關：首先，異構系統憑證要素的標準化提取，借助開發統一的數據清洗轉換模塊，將HIS醫囑信息、物資管理系統出入庫記錄、財務核算憑證等不同數據源的業務實質要素映射為標準化電子憑證。其次，構建區塊鏈存證體系，對采購合同簽訂、驗收單簽署等關鍵環節的電子簽名、時間戳信息進行分布式存儲，確保業務痕跡不可篡改。最后，建立三維檢索體系，支持按經辦人員、業務類型、時間維度等多重條件組合查詢，并能穿透至原始業務場景再現。追溯系統的深層價值在于為內部控制提供可視化分析工具，例如，借助追溯耗材采購的完整鏈路（需求提出一招標比選一合同簽訂一驗收入庫—發票校驗一付款結算)，可自動生成流程效率熱力圖與風險分布圖譜，為持續優化控制節點提供數據支撐。

六、結語

公立醫院財務內控流程再造是一項系統性工程，需統籌制度創新、技術賦能與組織變革。研究表明，借助HRP系統實現業務流程整合、構建動態預算控制機制、強化黨委領導下的內控監督體系，能夠有效破解傳統管理模式中權責分離、信息孤島等積弊。未來實踐中，應重點關注智能技術應用與醫療倫理的平衡、流程標準化與臨床靈活性的兼容等問題。只有將內控建設深度融入公立醫院戰略管理框架，才能真正實現從合規導向向價值創造的功能躍遷，為公立醫院高質量發展筑牢風險防線。

引用

[1]柴冬麗，李思雯，耿桂鳳.公立醫院職能部門MDT驅動臨床科室運營管理實踐研究[J].中國醫院，2025，29(05):21-25.

[2]徐娟.戰略導向下的公立醫院運營管理體系建設研究[J].中國鄉鎮企業會計，2025(07)：244-246

[3]李力，穆耕林，余進，等.公立醫院以業財融合為重點的運營管理精益化路徑探索[J].中國衛生經濟，2025，44(04)：90-93.

[4]金夢云.基于平衡計分卡的公立醫院運營管理實施路徑研究[J].中國管理信息化，2025，28(07):24-27.

[5]黃東瑜，薛源，葉阿琴，等.多院區模式變化對運營管理工作影響的實踐探索[J].中國總會計師，2025(03):120-123.

作者單位：穎上縣人民醫院

■責任編輯：韓柏