工傷認(rèn)定視角下適用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的難點(diǎn)及對(duì)策*

摘 要：死亡時(shí)間判定對(duì)于突發(fā)疾病死亡職工認(rèn)定視同工傷至關(guān)重要。適時(shí)引入腦死亡作為工傷認(rèn)定時(shí)的死亡標(biāo)準(zhǔn)，有利于彌合法律滯后與醫(yī)學(xué)進(jìn)步之間的鴻溝，彰顯《工傷保險(xiǎn)條例》對(duì)勞動(dòng)者權(quán)益保護(hù)的立法目的和價(jià)值導(dǎo)向。在司法實(shí)踐中，適用腦死亡作為工傷認(rèn)定時(shí)的死亡標(biāo)準(zhǔn)尚存在法律條文規(guī)定不明確、臨床判定技術(shù)門(mén)檻難度高、病歷記載內(nèi)容難以兼顧工傷認(rèn)定、腦死亡司法判定實(shí)際操作難度大、適用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一共識(shí)難達(dá)成等諸多困難，需要通過(guò)修訂相關(guān)法律規(guī)范、組建腦死亡判定專(zhuān)家?guī)臁⒁?guī)范臨床判定檢察項(xiàng)目、研究制定司法判定指引、加強(qiáng)檢法會(huì)商凝聚共識(shí)等多維度綜合施策、協(xié)同發(fā)力，推動(dòng)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)在工傷認(rèn)定領(lǐng)域落實(shí)落地落細(xì)。

關(guān)鍵詞：行政訴訟監(jiān)督 視同工傷認(rèn)定 突發(fā)疾病死亡 腦死亡標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第1款第（一）項(xiàng)

將“在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的”規(guī)定為視同工傷的情形，但由于現(xiàn)行法律法規(guī)未對(duì)死亡標(biāo)準(zhǔn)予以明確規(guī)定，工傷認(rèn)定應(yīng)適用何種死亡標(biāo)準(zhǔn)可謂仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智。辦好視同工傷認(rèn)定案件，亟待確立一個(gè)既符合大眾認(rèn)知，又符合法律精神，也合乎醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)范的死亡標(biāo)準(zhǔn)［1］。

一、引入腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的必要性和可行性

醫(yī)學(xué)上的死亡標(biāo)準(zhǔn)主要分為兩種：一種是臨床死亡標(biāo)準(zhǔn)，即以心跳呼吸停止作為死亡的判斷依據(jù)，另一種是腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，即以包括腦干在內(nèi)的全腦機(jī)能不可逆轉(zhuǎn)的消失作為死亡的判斷依據(jù)。相對(duì)于臨床死亡標(biāo)準(zhǔn)，工傷認(rèn)定時(shí)適用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)具有明顯的優(yōu)越性。

（一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)公眾關(guān)于臨床死亡標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知造成很大沖擊

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)突飛猛進(jìn)，致使心跳呼吸停止不再是死亡判定的唯一標(biāo)志，比如，呼吸機(jī)可以在患者自主呼吸消失的情形下維持呼吸，維持呼吸也就維持了心跳；心臟壞死后可以通過(guò)手術(shù)移植，也可以用人工心臟代替給人體供血從而延續(xù)患者的生命。

（二）確立腦死亡標(biāo)準(zhǔn)有助于緩解工傷認(rèn)定案件中倫理與法理沖突

采取輔助措施持續(xù)救治可以延緩臨床死亡時(shí)間，親屬不放棄搶救合乎情理，但視同工傷要求死亡發(fā)生在入院搶救48小時(shí)之內(nèi)，否則人社部門(mén)不予認(rèn)定工傷，由此引發(fā)“為認(rèn)定工傷而放棄搶救違背倫理、不放棄搶救難以認(rèn)定工傷”的“兩難之境”。適用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)有利于實(shí)現(xiàn)法、理、情的有機(jī)統(tǒng)一。

（三）以腦死亡作為工傷認(rèn)定時(shí)的死亡標(biāo)準(zhǔn)是大勢(shì)所趨、民之所盼

經(jīng)檢索中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，河南、河北、陜西、山西、山東、青海和廣西等高級(jí)人民法院均有將腦死亡作為工傷認(rèn)定時(shí)死亡標(biāo)準(zhǔn)的判例，中級(jí)和基層人民法院類(lèi)似的判例則更多。張某訴河南省某市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定檢察監(jiān)督案，適用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定視同工傷［2］，入選最高檢行政檢察典型案例，經(jīng)中央電視臺(tái)《今日說(shuō)法》等欄目多次報(bào)道，在社會(huì)上引起強(qiáng)烈反響、深受社會(huì)各界好評(píng)。

二、適用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定視同工傷的難點(diǎn)分析

（一）法律條文未明確規(guī)定腦死亡標(biāo)準(zhǔn)

《工傷保險(xiǎn)條例》第15條第1款規(guī)定表明，死亡結(jié)果是突發(fā)疾病職工認(rèn)定視同工傷的前提條件，且死亡結(jié)果必須發(fā)生在入院搶救48小時(shí)之內(nèi)。《民法典》第15條雖然明確規(guī)定以死亡證明、戶籍登記及有效身份登記等證據(jù)來(lái)確認(rèn)死亡時(shí)間，但并未明確規(guī)定死亡時(shí)間是腦死亡時(shí)間還是臨床死亡時(shí)間。原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、公安部、民政部《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2013〕57號(hào)）同樣沒(méi)有明確醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依據(jù)何種死亡標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》。

（二）臨床判定腦死亡技術(shù)門(mén)檻要求高

《中國(guó)成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范（第二版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》）要求判定醫(yī)師均為從事臨床工作5年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，且僅限神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、麻醉科醫(yī)師，并經(jīng)過(guò)規(guī)范化腦死亡判定培訓(xùn)。臨床判定標(biāo)準(zhǔn)要求深昏迷、腦干反射消失、無(wú)自主呼吸三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)必須全部符合，其中，每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)又細(xì)化為多項(xiàng)指標(biāo)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師非經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)很難適應(yīng)判定工作。

（三）病歷記載內(nèi)容難以兼顧工傷認(rèn)定

醫(yī)生的首要職責(zé)是搶救病人，在入院搶救48小時(shí)這一關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，是否對(duì)病人安排腦電圖等必要檢查項(xiàng)目，取決于病因、病情、醫(yī)療條件及搶救需要等多種因素，往往難以顧及日后工傷認(rèn)定的需要，導(dǎo)致腦死亡司法判定時(shí)缺少腦電圖、短潛伏期體感誘發(fā)電位、經(jīng)顱多普勒超聲等相關(guān)檢查數(shù)據(jù)支撐。

（四）腦死亡司法判定實(shí)際操作難度大

腦死亡判定不但需要多學(xué)科醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，而且需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的判定程序，導(dǎo)致腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的適用面臨重重困難。從司法實(shí)踐來(lái)看，符合條件的判定人員少之又少，具有判定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的判定人員則更少，組織實(shí)施腦死亡司法判定并非易事。

（五）適用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一共識(shí)難達(dá)成

不同法院之間、法檢兩院之間對(duì)于腦死亡作為工傷認(rèn)定時(shí)的死亡標(biāo)準(zhǔn)均存在較大意見(jiàn)分歧。從行政訴訟監(jiān)督的成效來(lái)看，法檢兩院之間達(dá)成共識(shí)、經(jīng)檢察監(jiān)督法院再審改判的案例少之又少，其根本原因在于大部分法院不認(rèn)可腦死亡作為工傷認(rèn)定時(shí)的死亡標(biāo)準(zhǔn)。

三、推動(dòng)腦死亡作為工傷認(rèn)定時(shí)死亡標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)策

推動(dòng)腦死亡作為工傷認(rèn)定時(shí)的死亡標(biāo)準(zhǔn)，需要從立法、司法、政府、醫(yī)院與社會(huì)等多維度綜合施策，協(xié)同發(fā)力。

（一）修訂完善相關(guān)法律規(guī)范

對(duì)于“48小時(shí)之內(nèi)”的起算時(shí)間，原勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)》（勞社部函〔2004〕256號(hào)）第3條已明確規(guī)定，“……‘48小時(shí)’的起算時(shí)間，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次診斷時(shí)間作為突發(fā)疾病的起算時(shí)間”。對(duì)于“48小時(shí)”的截止時(shí)間，腦死亡在時(shí)間上往往早于臨床死亡，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的立法目的，為彰顯對(duì)勞動(dòng)者權(quán)益保護(hù)的價(jià)值導(dǎo)向，建議以腦死亡時(shí)間作為截止時(shí)間修訂相關(guān)法律規(guī)范，從立法層面確立腦死亡作為工傷認(rèn)定時(shí)的死亡標(biāo)準(zhǔn)。

（二）組建腦死亡判定專(zhuān)家?guī)?/p>

腦死亡判定專(zhuān)家?guī)旖ㄔO(shè)是在工傷認(rèn)定領(lǐng)域推廣腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的有效舉措，是適應(yīng)腦死亡判定工作常態(tài)化的重要保障［3］。鑒于腦死亡判定的高度專(zhuān)業(yè)性，探索組建腦死亡判定專(zhuān)家?guī)欤皇且_定專(zhuān)家?guī)旖ㄔO(shè)基本原則，即規(guī)模適度、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、積極參與、動(dòng)態(tài)管理等。二是要明確入庫(kù)專(zhuān)家的選任條件，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)從事臨床工作5年以上，所在專(zhuān)業(yè)科室僅限神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科和麻醉科五個(gè)科室，并經(jīng)過(guò)規(guī)范化腦死亡判定培訓(xùn)［4］，一般不得具有對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故負(fù)有責(zé)任、違規(guī)執(zhí)業(yè)受到處分、因違法違紀(jì)行為受到處理、未通過(guò)醫(yī)師定期考核、曾被撤銷(xiāo)醫(yī)師資格證書(shū)或者醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)等不宜選任的情形。三是要規(guī)范入庫(kù)專(zhuān)家的選任程序。首先，法院與檢察院結(jié)合腦死亡司法判定需要，聯(lián)合向當(dāng)?shù)丶t十字會(huì)提出入庫(kù)專(zhuān)家選任需求。其次，全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照專(zhuān)業(yè)互補(bǔ)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、公正公信、優(yōu)中選優(yōu)原則推薦入庫(kù)專(zhuān)家候選人。再次，衛(wèi)健部門(mén)和紅十字會(huì)聯(lián)合對(duì)入庫(kù)專(zhuān)家候選人進(jìn)行資格審查，綜合研究確定入庫(kù)專(zhuān)家擬任人選。最后，經(jīng)公示無(wú)異議的，衛(wèi)健部門(mén)和紅十字會(huì)聯(lián)合為入庫(kù)專(zhuān)家頒發(fā)聘書(shū)，正式選任。四是要定期更新和維護(hù)入庫(kù)專(zhuān)家。專(zhuān)家實(shí)行任期制，符合條件的，可以多次續(xù)聘，不符合條件的，及時(shí)免除任職資格；出現(xiàn)的空缺，每年初進(jìn)行補(bǔ)充選任［5］。

（三）規(guī)范臨床判定檢查項(xiàng)目

為兼顧日后工傷認(rèn)定需要，一是探索把腦死亡判定納入醫(yī)療救治程序。由司法機(jī)關(guān)牽頭，研究出臺(tái)規(guī)范性文件或者推動(dòng)制定地方性法規(guī)，在病人入院搶救48小時(shí)這一關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，明確規(guī)定主治醫(yī)生對(duì)病人是否符合腦死亡判定先決條件進(jìn)行先行評(píng)估。二是明確啟動(dòng)腦死亡判定程序的條件。第一步，主治醫(yī)生了解病人是否具有申請(qǐng)工傷認(rèn)定的客觀需要。第二步，在入院搶救48小時(shí)這一關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，主治醫(yī)生對(duì)病人是否符合腦死亡判定先決條件進(jìn)行評(píng)判，并在病程記錄中載明。第三步，如符合腦死亡判定先決條件，選派入庫(kù)專(zhuān)家進(jìn)一步判定病人是否符合腦死亡臨床判定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)需要對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目檢查，并在病程記錄中載明。第四步，對(duì)于可能發(fā)生腦死亡的病人，由入庫(kù)專(zhuān)家進(jìn)行腦電圖、短潛伏期體感誘發(fā)電位、經(jīng)顱多普勒超聲等確認(rèn)試驗(yàn)所需的相關(guān)檢查。三是遵循腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范。主治醫(yī)生和入庫(kù)專(zhuān)家在判定操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守《標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》的具體規(guī)定及要求，確保腦死亡判定的科學(xué)性、準(zhǔn)確性與權(quán)威性。

（四）研究制定司法判定指引

有必要遵循以下原則研究制定腦死亡司法判定指引：一是要忠于腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。《標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》從判定先決條件、臨床判定標(biāo)準(zhǔn)和確認(rèn)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)三方面對(duì)腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)范予以明確。對(duì)于具體司法案件，判定工作應(yīng)基于上述標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，綜合全案證據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)估、研判，根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和法醫(yī)學(xué)理論，經(jīng)全面會(huì)商論證得出科學(xué)結(jié)論。二是要有充分證據(jù)作為支撐。明確規(guī)定需要調(diào)取病人的完整病例資料，必要時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。為判定腦死亡奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。三是必要時(shí)應(yīng)借助外部專(zhuān)家。當(dāng)前，各專(zhuān)業(yè)日益細(xì)分深化，領(lǐng)域特殊性越來(lái)越強(qiáng)，可以探索建立醫(yī)學(xué)專(zhuān)家輔助司法辦案機(jī)制，借助外部?jī)?yōu)質(zhì)專(zhuān)家資源，協(xié)助法院、檢察院開(kāi)展技術(shù)性證據(jù)專(zhuān)門(mén)審查，合力解決腦死亡等專(zhuān)業(yè)性技術(shù)難題。

（五）加強(qiáng)檢法會(huì)商凝聚共識(shí)

一是搭建多層次業(yè)務(wù)會(huì)商平臺(tái)。檢察長(zhǎng)、法院院長(zhǎng)定期會(huì)商，牽頭解決腦死亡工傷認(rèn)定領(lǐng)域重大共性問(wèn)題。業(yè)務(wù)部門(mén)對(duì)口會(huì)商，研討腦死亡工傷認(rèn)定領(lǐng)域類(lèi)案問(wèn)題。個(gè)案辦理專(zhuān)題會(huì)商，解決勞動(dòng)關(guān)系認(rèn)定模糊、法律與政策沖突等復(fù)雜問(wèn)題。二是完善常態(tài)化交流協(xié)作機(jī)制。試行行政審判部門(mén)和行政檢察部門(mén)人員互派交流、掛職鍛煉等增進(jìn)職業(yè)共同體意識(shí)，梳理高頻爭(zhēng)議點(diǎn)聯(lián)合研究發(fā)布典型案例指導(dǎo)辦案。三是構(gòu)建一體化協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制。聯(lián)合開(kāi)展調(diào)處化解等共同解決涉法涉訴矛盾糾紛，探索構(gòu)建“司法建議+檢察建議”模式合力督促行政機(jī)關(guān)糾正錯(cuò)誤，確保視同工傷認(rèn)定問(wèn)題得以解決。.