現行醫保結算方式下醫院財務管理的重要性

醫院作為醫療服務體系的核心，其財務管理效率不僅關系到醫療服務質量，更直接影響到醫保基金的安全。因此，審視當前醫保結算模式下醫院財務管理的效能，對于深化理論認知和提升實踐指導具有一定的意義

在醫療保障體系中，醫院作為醫療服務的重要主體，面臨著財務管理上的特殊挑戰。為了應對這些挑戰，醫院正采取提高服務效率、控制醫療成本和優化資源配置等措施，并借此調整和優化財務管理過程。醫院財務管理的有效實施實際上對醫療質量的提升以及醫保基金的安全運行起著極其關鍵的作用。

醫保結算款項存在一定的滯后性

首先，醫保結算款項的滯后性主要體現在醫院提供醫療服務之后，實行“后付制”，采用“按月預撥，年終清算”的方式，醫療機構與醫保機構之間的結算周期較長。通常情況下，醫療機構在為患者提供服務后，需要經過一系列的審核和報銷流程，這一過程可能需要數周的時間。這種情況影響醫院的現金流周轉，使資金壓力增加，也給財務部門帶來挑戰。

其次，滯后性產生的原因主要有以下幾點。第一，醫保結算流程復雜，涉及多個環節，包括患者信息審核、費用審核、支付審批等，每個環節都可能出現延誤。如：首先由收費室為患者辦理出院結算，然后編碼室上傳病案首頁，在次月12日左右市醫保機構審核完畢后生成DIP報表，醫療機構進行“本異地對賬”清算，出具報表。第二，醫保政策的不斷調整和更新，使得醫療機構在結算時需要適應新的規定，增加了結算的不確定性。第三，現醫保機構撥款方式流程是，需全縣醫療機構完成報表清算并將紙質報表提交至醫保局，然后才進行對賬和撥款。此流程中，若任一醫療機構的清算報表缺失，將無法進行撥款。

醫院與醫保機構核對醫保應收款賬務困難

醫院向醫保機構提交醫保清算申請匯總表（含城鄉居民、城鎮職工、生育保險、異地醫保和工傷保險）后，存在核對應收賬款困難的問題。第一，醫保機構對不同類型的醫保類別實行歸口管理，但相關流程不夠清晰，信息傳遞不對稱，導致溝通障礙。第二，醫保機構相關人員對醫保政策和相關規定了解不夠深入，醫院請教、咨詢相關事宜時，答復不明確，導致賬務核對困難。第三，醫保機構撥款時，銀行回單上的摘要不清，也給賬務核對帶來了困難。

缺乏醫保資金的預算管理

缺乏一套完善的預算管理體系導致資金使用缺乏明確的目標導向，與醫院短期和長期的發展規劃之間存在偏差。具體而言，一是預算管理機制不夠健全，使資金的使用缺乏明確的目標導向。可能存在醫院在緊急醫療服務發生時，容易出現無序支出，缺乏財務管理的精細化和動態化監控；二是缺少對醫保資金使用效益的合理評估機制，無法正確反映醫保資金對醫院財務狀況的貢獻率，醫院可能無法充分了解哪些醫療服務項目更具成本效益，哪些領域需要改進，影響了醫院的長期財務穩定性和社會效益的提升；三是由于醫保政策調整及其變化，預算編制的準確性受到影響，對醫院能否制定穩定的財務發展戰略和有效配置醫保資金構成持續影響；四是醫保資金的預算管理存在著資金缺口和短缺的問題。由于醫保資金的需求日益增加，而資源有限，導致醫保資金缺口愈發凸顯。盡管醫院已經采取了一些應對措施，如加強內部控制和審計進行更嚴格的管理，但由于事前預算管理環節的薄弱，這些嘗試的成效往往顯得有限。

醫保結算管理中部門職責不清和信息整合不足

目前，許多醫院在醫保結算流程管理上存在一些問題。首先，醫院內部對于負責醫保結算的部門及其職責并沒有進行詳細劃分和清晰界定，這導致日常工作中權限與責任邊界不清，影響了工作效率，也使得醫院在各責任主體間職責銜接層面存在欠缺，同時又缺乏清晰的鏈條關系指導各相關部門間的協同合作。

其次，財務系統的信息整合和一體化應用不夠，各部門之間存在嚴重的信息孤島現象，這使得財務管理在醫保結算這一關鍵環節的整體性和系統性上有所欠缺，難以確保審核和支付的準確性和及時性。

優化醫保結算流程，縮短款項到賬時間

醫院需要建立一個高效的信息系統，集數據收集與處理、賬務統計與財務分析等功能于一體。通過對醫保結算流程的全程數字化管理，醫院能夠實時監控醫保結算進度，及時響應與處理其中的延誤或意外情況，從而顯著提高結算效率。例如，通過建構的信息系統，醫院得以實現智能化對賬流程，該流程會自動核查醫保款項與醫院自費部分的結算，從而有效降低人工操作中可能出現的差錯。醫院應加強與醫保機構的交流合作，確保所有醫療結算信息的精準無誤，以便獲得支付結算體系內的優先處理地位。院方應當致力于構建一個多層次的合作框架，包括建立不定期溝通會議等，深入剖析雙方關心的話題，且構建切實可行的解決方案，以此來推動雙方的互動關系。

醫院內部，應當針對關鍵性的醫保結算流程節點設定績效考核機制，客觀評價員工或科室在推進醫保款項結算的工作能力與工作效率，對其中表現突出的員工給予一定的表彰和獎勵。目的是為了激發更多員工參與醫保結算流程的優化工作中，從而提升整個組織的工作效率和響應速度。為預防和應對可能出現的各種突發情況，院方還應當預先制定周密的應急計劃，確保在關鍵環節的預算安排中設立不可預計費。這樣一來，醫院就可以在面對緊急事件時，迅速調動資源，有效提升緊急情況下患者醫保款項的到賬時效。

醫院加強對醫保應收賬款的管理

為確保醫保資金安全、提高財務透明度和規范管理，醫院采取了一系列措施。首先，按月到醫保機構打印醫療保險定點醫療機構費用核準撥付表，建立臺賬，清晰列明各項款項，如“應收醫保款、已收醫保款、質保金扣款、醫保申報金額與預撥付差額、協議扣款金額”等，確保賬務清晰明了。其次，通過月度DIP基金結算綜合管理平臺，將職工和居民DIP支付匯總表與住院費用結算以及醫保清算申請數據進行對比，發現異常情況并及時查找原因。

在醫保考核結束后，醫院會根據考核結果及時核對質保金撥款金額和醫保考核核減費用是否正確。同時，對于DIP清算，醫院會及時核對預清算金額、本院按項目報銷金額、兜底前調劑金和整體補償金額的情況，確保各項款項的準確性和完整性。

對于應收未收的醫保款，醫院會及時向醫保機構提交撥款申請并采取有效溝通方式進行處理，確保及時收回醫保款項。

建立醫保資金預算管理系統

醫院醫保資金管理是一項關鍵的財務活動，其核心在于通過精準的預算編制和合理的資源分配，確保醫保資金的有效利用和保值增值。為了達成這一目標，醫院需借助管理會計工具和方法，建立一個科學、系統的預算管理體系。

自2024年起，部分公立醫院實行緊密型縣域醫共體醫保總額付費，在市級統籌基礎上，將縣域內參保人員年度內發生的應由基本醫療保險基金支付的醫療費用實行總額付費，為此醫院預算編制應基于過往的醫保資金使用情況和管理經驗，定義醫保資金預算的合理范圍和增長速度。

為了進一步提高預算編制的質量與準確度，應通過歷史數據的計量分析，預測未來醫保資金流動趨勢，穩定預算編制的科學體系性。結算流程的規范化是醫保資金預算管理中不可或缺的一部分。此方面應明確職責，對涉及醫保資金的每一步操作制定嚴格的操作標準。財務部門應派出專門人員負責監管醫保資金的動向，并根據管理系統所提供的真實、實時的數據，及時進行合理調配與調整。

主動適應醫保新政策，提升管理效率

首先，醫保信息化、智能化建設是提升醫保精細化管理的關鍵。整合大數據與醫保管理，實現全流程監管，確保無死角、無漏洞。信息科負責智能審核與醫院信息系統接口改造，實時提醒干預。醫保物價科定期統計核實異常數據，推動問題整改。醫生工作站功能優化，提高違規處方識別效率，自動分析統計就診結算信息。專門模塊顯示異常醫療服務收費，便于醫生查閱處理。

其次，通過分析DIP醫保結算收入，醫院評估自身的費用結構合理性，并不斷進行優化以提高成本效益。開展以病種為單位的成本分析，以此為基礎制定成本管控方案，旨在實現成本的有效控制。醫院關注出院患者的手術比例，包括微創手術和四級手術，以及醫療服務項目的收入占比和病例組合指數（CMI值），以評估其醫療服務能力的合理性和競爭力，與區域內其他同級醫院進行比較，從而識別差距和改進點。結合DIP醫保的盈虧狀況，醫院有針對性地加強精益管理，旨在提升運營效率并確保在DIP支付模式下的財務穩健。

再次，通過修訂完善財務管理制度，建立健全財務工作流程，確保有序進行。同時，建設醫院智慧運營系統（HRP），集成財務會計、全面預算、成本管理、人力資源、固定資產、物資管理和合同管理等，與HIS系統接口互聯互通，提高管理效率。強化內控機制，預測各個科室內可能存在的風險點，提前采取風險控制措施，預防潛在的財務問題。

最后，醫院做好資金規化，科學合理安排資金，保障全院醫療活動正常運行，在確保全院人員每月各種工資及福利待遇按時發放的同時，保證按計劃對藥品、衛材等各類應付賬款按時支付。

（責任編輯" 莊雙博）