基于信息技術提高病案首頁編碼準確率

doi：10.3969/J.ISSN.1672-7274.2025.06.043

中圖分類號：R197.324；TP3 文獻標志碼：A 文章編碼：1672-7274（2025）06-0129-03

Improving the Accuracy of Medical Record Homepage Coding Based on Information Technology

CUI Lihang

（BaotouMedicalColege FirstAfiliated HospitalMedicalRecord ManagementDepartment，Baotou O14010，China）

Abstract： The widespread application of DIP in the medical and health field requires high accuracy in the coding of medical record front pages.Itis necessary to fully consider the impactof information technology，use information technology to improve the accuracy of medical record front page coding，and promote hospital management work to a new level.Thisarticle briefly discusses the relevant concepts of DIPand medical record homepage，analyzes the impact ofinformation technology on improving the accuracy of medicalrecord homepage coding，as wellas the main types and causes ofcoding erors in medical record homepage under the application of information technology.Based on this，several effectivecountermeasures and suggestions are proposed，aiming to effectively leverage the advantages of information technology， ensure the completeness，accuracy，and standardization of medical record homepage coding，and comprehensively improve hospital management and service levels.

Keywords： information technology; medical record homepage; coding accuracy; DIP

0 引言

病案首頁匯聚了患者的各項信息，為醫療、科研、教學等工作的開展提供了有力的信息支持，而醫療保險報銷通常會參考病案首頁編碼，必須保證病案首頁編碼準確率，以免損害醫院和患者的切身利益。因此，有必要在新形勢下加強信息技術的應用，精準分析研判患者完整病歷，構建電子病歷系統自動填寫編碼，實施合并編碼的規范操作，實現病案首頁編碼全過程質量管控。同時，信息技術的應用還會給病案首頁編碼管理工作帶來一些新的風險，需要嚴格控制數據質量，培養高素質人才，從而有效利用信息技術提高病案首頁編碼準確率，為醫院高質量發展賦能。

1 DIP與病案首頁概述

DIP指的是對區域內的醫保總額預算進行統籌管理，在醫保支付時按病種付費，為每個病種合理分配預算額度，現已成為預測和控制醫療費用的可靠依據，激勵醫療機構為患者提供高質量的醫療服務，同時加強醫療資源優化配置和醫療成本的有力管控，大幅推進了醫療衛生領域改革深化。DIP的推廣對于醫院病案首頁質量有著較高要求，充分明確了病案首頁應詳細記錄患者的基本信息、住院信息、診斷信息、疾病編碼等內容，相關信息的準確性、完整性和規范性直接關系到醫保報銷和醫院管理服務，尤以病案首頁編碼準確率為重中之重。醫院必須加強信息技術的應用，提高病案首頁質量，規范醫院管理，展現醫院服務職能，從而贏得患者的滿意和認可[。

2 信息技術對提高病案首頁編碼準確率的影響

2.1精準分析研判患者完整病歷

病案首頁編碼包含了大量的信息，涉及疾病、診斷、手術等。通過應用信息技術實施病案首頁編碼管理，結合患者病史、癥狀等信息，推理患者可能患有的疾病類型，與患者的具體癥狀一一比較，不斷排除干擾項，有利于幫助臨床醫生快速做出準確全面的診斷，精準分析研判患者完整病歷，提高醫療服務質量。

2.2電子病歷系統自動填寫編碼

編碼管理具有較強的專業性，以往需要編碼員填寫編碼，容易出現失誤和紕漏，影響病案首頁編碼準確率，而應用信息技術可以避免類似情況的出現。通過建設電子病歷系統，將臨床診斷數據轉換為電子病歷系統能夠自動識別的信息，系統就會自動生成標準編碼，減弱了主觀因素的影響，顯著提高了醫院病案首頁編碼準確率。

2.3合并編碼的規范操作

有時在臨床醫療工作中臨床醫生診斷某名患者同時患有多種疾病，每個疾病對應一個編碼，而在病案首頁編碼管理工作中需要將編碼合并，就要運用信息技術實施編碼管理。此時系統會提示編碼員編碼合并操作，編碼員按照相關指示操作即可實現編碼自動合并，有利于提高病案首頁編碼準確率，促使編碼管理得以規范化、高效化開展。

2.4病案首頁編碼全過程質量管控

信息技術在病案首頁編碼管理工作中的應用有利于創建閉環管理格局，將入院、診斷、手術、出院等過程予以詳細記錄，不僅能夠及時發現編碼錯誤和遺漏的問題，降低編碼失誤風險，還能引起編碼員對編碼管理工作的重視，糾正不當操作，運用新思維、新技術和新系統，實現了病案首頁編碼全過程質量管控2]。

3 信息技術應用下病案首頁編碼錯誤的主要類型和原因分析

結合信息技術在病案首頁編碼管理工作中應用的現狀來看，編碼錯誤率一直居高不下，主要錯誤類型包括以下幾點：一是編碼邏輯沖突，如妊娠監督編碼與分娩結局編碼同時出現；二是編碼位置錯誤，如腫瘤形態學編碼出現在出院診斷編碼中；三是未按照編碼優先分類原則正確使用編碼，如原有特發性高血壓病并發于妊娠常用 I10.x00x002 ；四是主診斷選擇錯誤，存在產科并發癥與合并癥的產科病案，主診斷選擇了分娩方式或分娩結局；五是合并編碼使用不正確以及編碼錯漏、多編等[3]。

發生上述問題的原因：一是有些編碼員對疾病編碼的認識不夠全面和準確，閱讀病案首頁資料信息不夠細致，未能認識到相似編碼的本質區別，對于自身應保證病案首頁編碼準確率的責任缺乏清晰認識，導致在臨床醫療工作中使用錯誤的分類編碼；二是有些疾病分類不明確，編碼員在填寫編碼時無從入手，也有可能出現編碼使用錯誤的情況；三是臨床醫生和編碼員之間缺乏溝通，加大了編碼管理工作難度，編碼錯誤發生概率隨之上升；四是臨床醫生在病案首頁填寫的信息比較籠統，造成編碼員主診斷選擇錯誤，病案首頁外因編碼缺失，最終影響了醫療決策和醫保報銷。

4 深化信息技術應用以提高病案首頁編碼準確率的對策

4.1建設電子病歷系統

在信息時代下應用DIP引領了醫院管理和醫療服務的重大革命，醫院要加強信息技術的應用，建設電子病歷系統，打破部門和科室的信息傳輸壁壘，在線采集患者信息、診療信息、手術信息，生成標準編碼，提高病案首頁編碼準確率。為了保證電子病歷系統穩定運行及有效發揮功能，應明確電子病歷系統的功能為結構化存儲患者病歷信息，為臨床醫生提供病歷模板和各種醫學專用術語表達式，支持在病歷中嵌套表格，能夠提醒臨床醫生按時完成病歷書寫，對病歷信息進行三級審核，確保病歷內容規范、完整、有序。基于這些功能實施電子病歷系統建設，引入質量性能優越的硬件設備和軟件工具，構建接入層、網絡層、數據層等多個層級，運用多種網絡信息安全技術維護設備安全、系統安全、數據安全，從而促進醫院編碼管理工作朝著信息化、智能化方向發展。依托電子病歷系統增強臨床醫生和編碼員之間的信息交流，臨床醫生不斷完善患者檢查、診療、手術、用藥等信息，借助系統在線將相關信息及時傳遞給編碼員，大大提升了編碼員在臨床醫療工作中的參與度，那么編碼員可以做出更為準確的判斷，降低編碼使用錯誤的情況，保證病案首頁編碼準確率。

4.2加強數據質量管理

任制度，督促臨床醫生嚴格遵循相關制度條款認真填寫病案首頁的數據信息，明確其質量控制責任，提高臨床醫生的數據質量管理意識。其次，完善數據質量評價指標，運用隨機抽樣的方法抽取一定數量的病案，對病案首頁數據質量進行多角度、多層面的分析，找到當前數據質量管理工作的不足及時公布考評結果，鼓勵醫院各部門科室人員提出可行建議，實施針對性改進[4]。再次，建設信息溝通機制，要求臨床醫生、編碼員等人員平時加強信息溝通，保持信息對稱，防止主診斷選擇錯誤而影響編碼準確度。最后，建設獎懲機制，根據病案首頁編碼錯誤問題要使用信息技術及時查明相關責任人，動態追蹤編碼使用過程，對相關的臨床醫生、編碼員及其他人員進行科學獎懲，定期總結好的經驗和做法，樹立先進典型模范，促使醫院全體人員形成數據管控合力，協同參與編碼管理工作，為提高病案首頁編碼準確率貢獻智慧力量。

4.3提升病案質量

臨床醫生應保證病案質量，明確自己在編碼管理工作中肩負重大責任，主動參與到實踐工作中，加強信息技術的應用，與編碼員共同保障病案首頁編碼準確率。首先，醫院要向臨床醫生普及編碼知識，引導臨床醫生主動學習ICD-10編碼規則，通過提高病案質量，為病案首頁編碼的規范準確使用提供支持。其次，編碼員一旦發現病案首頁信息缺失的問題，如病史采集、診斷信息不細的情況，要及時與臨床醫生溝通，獲得臨床醫生的專業支持，第一時間將相關信息予以完善，以免影響到編碼的準確使用。再次，編碼員要隨時記錄臨床醫生使用編碼錯誤的問題，定期反饋給相應科室，督促臨床醫生在以后的病案首頁編碼管理工作中加以整改。最后，編碼員要到各科室向臨床醫生普及編碼知識，播放提前制作的PPT，運用圖文并茂的形式強化編碼知識宣講效果，及時解答臨床醫生關于編碼使用的疑問和困惑，提高臨床醫生正確使用編碼的能力，編碼員也能鞏固專業知識技能，從而形成多方協作保障病案首頁編碼準確率的新局面。

4.4培養高素質編碼人才

編碼員是病案首頁編碼管理工作的實施主體，基于DIP和信息技術應用形勢提高病案首頁編碼準確率需要提高編碼員的專業知識和業務能力，拓寬編碼員的思路和眼界，增強編碼員的崗位勝任力。一方面，醫院要為編碼員提供多種多樣的學習和培訓機會，每年定期外請專家來院指導編碼使用及病歷書寫，安排編碼員到其他單位學習編碼使用規則，以便在實際工作開展中借鑒先進經驗，應用電子病歷系統和信息技術開展編碼管理工作，優化業務工作流程，降低編碼使用的失誤率；組織編碼員集中討論疑難編碼，使編碼員明確主診斷編碼，提高編碼使用準確性；開展編碼員之間交叉互審疾病編碼，分享編碼使用經驗，糾正編碼員的錯誤思路，形成規范準確使用編碼的工作氛圍[5]。另一方面，編碼員要樹立主動學習、終身學習的意識，積極參加國內各協會舉辦的編碼知識培訓活動，去上級醫院進修編碼業務，在線上隨時隨地學習，始終對崗位工作報以高度熱情，將培訓所學的知識技能應用到病案首頁編碼管理工作中，不斷更新知識，鍛煉技能，還能將編碼使用錯誤的問題予以解決，培訓進修之后在科室內進行傳幫帶，壯大編碼管理人才隊伍，助推醫院管理與醫療服務水平提升。

5 結束語

總之，信息技術在病案首頁編碼管理工作中的應用能夠創新工作載體和平臺，提高編碼質量管控水平，為臨床診療決策和診療費用控制提供可靠依據。因此，醫院要加強信息技術的應用，建設電子病歷系統，規范病案內容填寫，嚴格管控數據信息質量，組織豐富多樣的培訓活動，提高編碼員和臨床醫生的編碼知識儲備，從而滿足病案首頁編碼信息化管理要求，提高編碼使用的準確率。

參考文獻

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[4]肖峰.病案首頁質控系統在病案首頁質量改進中的應用[D].衡陽：南華大學，2021.

[5]李小丹，梁嘉誠，鄺倩儀，等.病案首頁ICD編碼的準確率對DRGs付費影響[J].廣州醫藥，2022，53（06）：96-99，132.