顱腦創傷患者的麻醉管理和腦保護

顱腦創傷是一種急危重癥，常因外界暴力作用于頭部所致，其致殘率和致死率較高。在顱腦創傷的手術救治中，正確進行麻醉管理與腦保護對顱腦創傷患者至關重要，能提高患者的生存率與生活質量，預防并發癥發生，保護腦部健康。

定義

顱腦創傷是一種常見且嚴重的創傷性疾病，指由于外力作用于頭部而引起的腦部組織損傷，以跌墜傷和撞傷最為多見，擊傷次之，常發生于交通事故、運動損傷、高空墜物、暴力打擊中，患者常表現為頭部疼痛、肢體活動無力、意識喪失和昏迷等癥狀。顱腦創傷包括直接創傷與間接創傷兩種類型。顱腦直接創傷指外力作用于頭部，使顱骨內陷并回彈引起的腦損傷，這種損傷常發生在著力部位；顱腦間接創傷指頭部遭受外力的瞬間，腦與顱骨之間出現相對運動造成的損傷，這種損傷既可發生在著力部位，也可發生在著力部位的對側，即對沖傷。顱腦損傷的治療主要包括急救處理、手術治療、藥物治療、康復治療等方面。

顱腦創傷的麻醉管理

顱腦創傷患者在手術救治的過程中，正確的麻醉管理關乎患者的治療預后和生命安全，是非常重要的，管理要點如下。

術前評估顱腦創傷患者通常需要神經外科干預或進行顱外手術。術前進行詳細的病情評估與準備是麻醉管理的重要環節，主要包括基本生命體征評估、意識狀態評估、損傷情況評估、合并頸椎及其他器官損傷的評估、全身狀況評估、氣道評估等。基本生命體征評估主要包括檢查患者體溫、血壓、心率等；意識狀態評估可使用格拉斯哥昏迷評分法判斷患者的意識障礙程度；損傷情況評估包括了解該損傷是原發性腦損傷還是繼發性腦損傷，進行頭部檢查和相關輔助檢查等，如果時間允許且有必要進行顱內壓監測，則應在手術前放置顱內壓監測器，以指導術中處理；合并頸椎及其他器官損傷的評估能檢查患者是否合并頸椎損傷和多器官系統損傷，若存在合并損傷，可能會增加麻醉風險；全身狀況評估能評估患者是否存在低血壓、低氧血癥、高碳酸血癥、貧血和電解質紊亂等危險因素；氣道評估可以確保患者氣道暢通，防止反流誤吸和氣道損傷。另外，麻醉醫生在評估時會穩定患者情緒，降低繼發性腦損傷的風險。

術中管理包括氣道管理與機械通氣、術中監測、控制循環穩定、液體管理與藥物選擇五個方面。在氣道管理與機械通氣中，對格拉斯哥昏迷評分低于8分的重度顱內壓升高患者，必須立即建立人工氣道并進行機械通氣；若輕中度患者出現拒絕合作或心肺功能不全的情況時，也可能需要氣管插管；術中監測包括呼氣末二氧化碳濃度、血氧飽和度、有創動脈血壓等常規監測，以及顱內壓、腦氧監測等神經功能監測；在術中需控制循環穩定，將腦灌注壓控制在50＼～70毫米汞柱，收縮壓 gt;90 毫米汞柱，避免低血壓和腦灌注不足；在液體管理方面，醫生會使用無糖的等張晶體液和膠體液進行術中控制，必要時進行高滲液體治療；在術中根據顱腦損傷的病理改變和全身狀況選擇適當的麻醉藥物，避免使用導致顱內壓升高的藥物。

術后管理在顱腦創傷發生后，醫生會給予營養支持治療，以改善患者預后；在圍術期預防性使用抗生素可以降低肺炎的發生率，預防感染；術后可使用充氣長襪進行間斷性加壓，必要時預防性使用低分子量肝素，可以預防深靜脈血栓發生。

顱腦創傷患者的腦功能保護

顱腦創傷患者的腦功能保護直接關系到患者的康復和預后，主要包括以下幾方面。

腦神經保護顱腦創傷患者在手術救治時，容易出現缺血、缺氧等問題，損傷顱腦神經。神經遞質是神經系統中傳遞信息的化學物質，其平衡對神經系統的正常功能至關重要。在手術過程中，由于患者生理和心理的應激，其神經遞質的平衡可能會被打破，導致信息傳遞異常，影響術后腦功能恢復。臨床上多使用丙泊酚、七氟醚等麻醉藥物。丙泊酚可降低腦血流量、腦代謝率和顱內壓，減輕腦缺血再灌注損傷時的氧化應激反應，抑制炎癥因子釋放，還能調節神經遞質釋放，減少興奮性神經遞質過度釋放造成的神經細胞損傷，維持神經細胞的穩定，起到保護腦神經的作用，減少并發癥的發生。七氟醚在一定濃度下可降低腦代謝率，通過激活三磷酸腺苷敏感性鉀通道，使腦血管收縮，減少腦血流，降低顱內壓，還具有抗炎、抗氧化和抑制細胞凋亡的作用，同時七氟醚還能減少谷氨酸釋放和細胞興奮性，調控神經遞質的釋放，幫助維持神經系統的穩定。

保護腦細胞氧自由基是具有高度反應性的分子，它們在身體中的過量產生會對細胞造成傷害，這種傷害機制被稱為氧化應激，能對細胞膜、蛋白質甚至是DNA造成損傷。在手術過程中，若出現缺氧、炎癥情況，可能會導致氧自由基增多，損傷腦細胞。如右美托咪定可有效抑制氧自由基的產生和積累，減少自由基對腦細胞的氧化損傷，減少大腦和其他重要器官在手術中受到的傷害，降低長期并發癥的發生率。芬太尼類藥物能減少手術應激，間接抑制應激相關的炎癥反應和氧化應激，對腦細胞有一定保護作用。

減少細胞水腫細胞水腫即細胞內液體積累超過正常水平。在手術過程中若出現細胞水腫時，細胞內的壓力會增大，導致細胞結構和功能受損，影響腦部神經。通過注射相應的麻醉藥物可以有效減少細胞水腫，為大腦提供一個更加穩定的環境，確保神經系統正常工作。

顱腦創傷患者的麻醉管理與腦保護雖然復雜，但對患者腦功能恢復、并發癥預防有著重要作用。做好科學的麻醉管理，選擇合適的麻醉藥物和方式，全面、嚴格地監測患者的循環、呼吸、代謝和溫度等指標，正確進行腦保護，能改善顱腦外傷患者的預后，提高生活質量。