解碼人體酸堿失衡的致命危機

作為長期奮戰(zhàn)在急救一線的醫(yī)務(wù)工作者，我們看見過太多因糖尿病酮癥酸中毒（DKA）引發(fā)的生死危機。這些患者中，有的是因漏打胰島素突發(fā)昏迷，有的是感染后未監(jiān)測血糖拖成重癥，還有的青少年患者因叛逆，拒絕對抗“甜蜜殺手”……這場由代謝紊亂引發(fā)的“酸堿危機”，正以每年15% 的增長率威脅著糖尿病患者的生命健康。而這些悲劇，大多數(shù)是可以避免的。

凌晨3時，17歲的小雨被抬進搶救室，她的呼吸間彌漫著明顯的爛蘋果味兒——這是典型的丙酮氣息。追問病史得知，這個有點青春期叛逆的姑娘患有1 型糖尿病，已擅自停用胰島素兩周。監(jiān)護儀顯示出危象：她的血糖值高達28.6毫摩/ 升，尿酮體檢呈現(xiàn)“+++”，動脈血氣分析pH 值低至6.9。經(jīng)過持續(xù)72小時的搶救，這個年輕的生命才逐漸脫離危險。

從糖代謝紊亂到酸中毒

理解糖尿病酮癥酸中毒這場“酸堿危機”，需要我們從人體能量代謝的基本原理切入。糖尿病患者的細胞就像“饑餓的孤島”。患者的胰島素不足或抵抗，使其體內(nèi)葡萄糖無法進入細胞供能，只能分解脂肪來“救急”。脂肪燃燒產(chǎn)生的酮體（如β- 羥基丁酸）是酸性物質(zhì)，當每升血液中酮體超過5毫摩（相當于500毫升可樂的酸度）時，血液pH值隨之下降，就會引發(fā)代謝性酸中毒。

這種酸性環(huán)境對人體器官、系統(tǒng)的影響堪稱“全方位腐蝕”。心肌細胞在酸性環(huán)境中收縮力下降，可能引發(fā)致命性心律失常；腦細胞酸中毒會導致毛細血管通透性改變，易形成腦水腫；腎臟在超負荷排酸的過程中，可能發(fā)生急性損傷。

這些暗號千萬別被當成感冒

臨床中發(fā)現(xiàn)，糖尿病酮癥酸中毒的誤診率達28%，主要原因在于其初期癥狀與常見疾病類似。當患者出現(xiàn)以下三個癥狀時，務(wù)必提高警惕。

呼吸異味：爛蘋果味。

最具特征性的預警當屬“酮味呼吸”——酮體中的丙酮通過呼吸排出，氣味類似腐爛的蘋果或指甲油稀釋劑，在清晨起床時更為明顯。這種氣味與普通口臭的區(qū)別在于其特殊的甜酸氣息。如果家人聞到這種怪味兒，要讓患者立即測血糖。

脫水“三重奏”：喝得多、尿得多、皮膚皺。

脫水癥狀往往呈現(xiàn)“ 漸進三部曲”——初期表現(xiàn)為異常口渴，患者一天可能喝掉5 升水；繼而出現(xiàn)多尿癥狀，夜尿可達7 ～ 8 次；皮膚被捏起來后，遲遲不回彈。值得注意的是，有的患者會以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，如65 歲的王阿姨因腸胃炎住院，后來才發(fā)現(xiàn)是酮癥酸中毒。

意識模糊：從“犯懶”到昏迷。

患者意識狀態(tài)改變是病情進展的重要分水嶺——患者早期可能只是乏力、嗜睡，很多患者以為自己沒睡好，6～12小時可能進展為昏迷。數(shù)據(jù)顯示，昏迷患者的死亡率較早期發(fā)現(xiàn)的就診者高10倍。

在家就能做的“救命檢測”

居家監(jiān)測體系是預防糖尿病酮癥酸中毒的第一道防線。血糖儀和尿酮試紙是糖尿病患者居家必備的“雙保險”。當血糖值突破13.9毫摩/ 升時，請立即進行尿酮檢測。如果尿酮檢測呈陽性，無論患者有無上述癥狀，都要在2小時內(nèi)就醫(yī)。

需要注意的是，傳統(tǒng)的尿酮試紙主要檢測乙酰乙酸，漏診率約為30%。所以，建議糖尿病患者家庭配備能檢測β- 羥基丁酸的血酮儀。這種直接反映主要酮體成分的設(shè)備，可以大大提高檢測的靈敏度。

特殊時期的監(jiān)測需要升級，即在患者感染、手術(shù)、情緒崩潰等狀態(tài)下，每天要進行4次血糖檢測和2次尿酮檢測。感冒發(fā)燒時，身體分泌的應激激素會讓血糖飆升3～5倍。68歲的李大叔拔牙后未加測血糖，3天后就因酮癥酸中毒住院。根據(jù)醫(yī)生的建議，在應激狀態(tài)下，基礎(chǔ)胰島素的劑量應增加20%。

醫(yī)院搶救不只是“掛糖水”

患者因酮癥酸中毒入院后，急診醫(yī)生會怎么干預呢？

首先是快速補液，要求前2小時輸入1～2升生理鹽水（相當于4瓶礦泉水），以糾正脫水，同時稀釋酸性物質(zhì)。

其次進行胰島素“滴注”。胰島素微泵療法是治療方式上的重要突破。與傳統(tǒng)大劑量注射不同，持續(xù)小劑量的胰島素注射能平穩(wěn)降糖，使血糖每小時下降3.9～6.1毫摩/升。這個“溫和降糖策略”可有效避免血糖驟降引發(fā)的腦水腫風險。

然后是補鉀。酮癥酸中毒初期，血鉀檢測值看似正常，但隨著胰島素治療和酸中毒被糾正，血鉀值就會驟降，可能引發(fā)致命性的低鉀血癥。在尿量正常的前提下，補液同時就要開始預防性補鉀。

曾有患者家屬不理解補鉀的必要性，擅自拔除輸液管，認為“吊瓶太多”，結(jié)果導致患者突發(fā)心室顫動。在此提醒患者朋友，醫(yī)學干預的每個環(huán)節(jié)都是環(huán)環(huán)相扣的。

構(gòu)建防控體系的關(guān)鍵

青少年：把胰島素筆藏進“秘密基地”。

數(shù)據(jù)顯示，青春期患者每周漏打1次胰島素，酮癥酸中毒發(fā)生風險增加40%。15 歲小宇的案例頗具啟示性：他把胰島素筆偽裝成鋼筆，放在書包側(cè)袋，平時堅持主動測血糖。將治療行為與正向激勵結(jié)合，可使青少年患者的治療依從性大大提升。

老年患者：床頭貼上“應急卡”。

老年群體需要建立多重防護網(wǎng)絡(luò)。72歲張阿姨的床頭貼著一張卡片，上面寫著：“頭暈、呼氣臭→測血糖→打急救電話”，卡片背面是家屬電話和胰島素用量。這種做法值得推廣。獨居老年人家中可以安裝跌倒報警器，如果遇到酮癥昏迷和跌倒，可一鍵呼救。

糖尿病患者記住“三個不能省”

胰島素不能省：胰島素注射不可間斷，漏打1次，補打時要減半（避免低血糖）。

血糖監(jiān)測不能省：餐后2小時血糖＞ 10毫摩/升時，要啟動尿酮檢測。

溝通不能省：外出旅游、出差時，隨身攜帶“糖尿病急救卡”，其上注明：“需要胰島素，勿輸葡萄糖。”