當水腫成為致命的威脅

令人生疑的“過敏性水腫”

30歲出頭的劉莉（化名）有一份體面的工作和一個和睦的家庭，但在平靜生活的背后，卻有一個身體癥狀困擾她多年。10 多歲時，劉莉反復、間斷出現全身不定部位的水腫，不痛不癢，每次持續幾天就會自行緩解。近年來，這種癥狀表現為月經來潮時全身不定部位的水腫，疾病表現基本和之前相同。20多年來，劉莉雖輾轉就診于多家醫院，但一直無法確定水腫的原因，有的醫生判斷是“月經血過敏”，但劉莉還是覺得很納悶。

本以為平常的“過敏性水腫”，卻在2024年年初讓劉莉經歷了一次殘酷的生命考驗。月經來潮期間，劉莉突然出現喉頭水腫，導致呼吸困難、意識喪失。初診醫院的耳鼻喉科醫生馬上進行了氣管切開術，并將她轉入重癥監護室進行高級別生命支持。其間，劉莉的意識仍未恢復，間斷有癲癇發作，病情十分危重。

由于窒息引發缺血缺氧性腦病伴昏迷，需要更專業的治療，劉莉被家人轉送到重慶市人民醫院神經內科進行治療。

這一特殊病例引起了重慶市人民醫院神經內科副主任張小剛的高度關注。結合劉莉的病史，張小剛懷疑劉莉患有遺傳性血管性水腫。這是一種罕見且致命的疾病，他之前在查閱資料時看到過。遺傳性血管性水腫是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，約有59% 的患者發生過喉頭水腫。家族史對遺傳性血管性水腫的診斷非常重要，但有近25%的患者因自發基因突變致病。雖然劉莉的父母都沒有類似癥狀，劉莉沒有家族史，但為了驗證這一推斷，張小剛為昏迷中的劉莉安排了C1酯酶抑制物濃度及功能檢查。

經過一個星期的等待，檢查結果出來了。劉莉的C1酯酶抑制物濃度及功能均明顯下降，符合遺傳性血管性水腫的診斷。

容易被誤診的兇險“怪病”

遺傳性血管性水腫以反復發作、難以預測的皮膚和黏膜下水腫為特征，水腫可累及身體任何部位，以四肢、顏面、生殖器、呼吸道和胃腸道黏膜較為常見。

“如果患者出現了皮膚黏膜水腫，可能會去看皮膚科；如果是消化道黏膜水腫，可能出現腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，就會去看消化科；如果出現呼吸道水腫，可能看呼吸科。”張小剛介紹說，由于目前大家對遺傳性血管性水腫的認知度不高，且疾病癥狀與其他疾病類似，這種罕見病很容易被誤診為其他疾病。一些被誤診為急腹癥的患者，在救治過程中可能會接受腹部手術，卻沒辦法從根本上解決問題。劉莉之前被診斷為“月經血過敏”，其實只是對她個人而言，這種病在月經期間容易發作，而非真的是月經血引起的過敏。

遺傳性血管性水腫發病是C1 酯酶抑制物等基因突變，造成相應的蛋白質水平或功能異常，進而引起緩激肽等的水平升高，毛細血管擴張，最終導致水腫的發生。在遺傳性血管性水腫的所有水腫類型中，最致命的是上呼吸道黏膜水腫。患者可因喉頭水腫迅速進展出現呼吸困難或窒息，如搶救不及時可窒息死亡，致死率高達11%～40%，是遺傳性血管性水腫的主要死因之一。

劉莉突發喉頭水腫，引發缺血缺氧性腦病，出現癲癇、意識障礙，情況就非常兇險了。“我記得大概10年前，也遇到過一個經常嘴唇水腫的患者，當時大家都不知道是什么病，也沒有現在的檢測手段。劉莉這次還是很幸運的，她得到了及時治療，也確診了疾病，算是不幸中的萬幸。”張小剛說。

預防性治療避免致命威脅

劉莉終于找到了自己20多年反復水腫的原因。更幸運的是，雖然遺傳性血管性水腫是罕見病，但隨著醫學界對C1酯酶抑制物的認識增加，目前已經有了一些治療藥物。遺傳性血管性水腫的治療主要分為急性發作期治療和預防性治療。考慮到水腫可能引發的一系列致命風險，且目前國內治療急性發作期水腫的藥物缺乏，預防性治療就顯得尤為重要。

診斷明確后，張小剛和劉莉的家屬就用藥方案進行了溝通。預防性治療可用藥物有弱雄性激素達那唑、抗纖溶制劑氨甲環酸氯化鈉注射液，以及新上市的藥物拉那利尤單抗注射液。

使用前兩者對人體的副作用較大，如使用弱雄性激素達那唑后，患者可能出現毛發增長、體重增加、月經紊亂；使用抗纖溶制劑氨甲環酸氯化鈉注射液后，患者可能出現瘙癢性皮疹、惡心嘔吐、困倦頭痛等副作用。拉那利尤單抗注射液價格較高，且需要醫院通過醫保國談藥品“雙通道”管理途徑申購，雖然醫保可以幫助患者報銷部分費用，但長期來看，仍是一筆不小的支出。

劉莉家屬了解情況后，決定使用拉那利尤單抗注射液。使用藥物后，劉莉在月經期再未出現水腫表現，病情得到了有效控制。她順利拔出氣管導管，能在親人輔助下行走、完成簡單的對答。之后，劉莉轉到康復醫院進行后續治療，預防性用藥讓她不再被水腫困擾。

2024年11月，劉莉的丈夫告訴張小剛，劉莉已經康復出院，雖然腦功能尚未完全恢復，但生活基本能自理。

張小剛說，只要盡早明確診斷，得到規范治療，遺傳性血管性水腫患者可以像劉莉一樣回歸正常生活。如果出現皮膚下水腫，包括皮膚隆起、按壓時不凹陷、為非對稱性，或者劇烈腹痛、惡心嘔吐甚至呼吸困難，切不可拖延，應盡快就醫處理。

張小剛提示，急診科醫生也要盡可能多地了解這一疾病，幫助患者盡早確診、規范治療，避免造成不必要的延誤。

出鏡專家 張小剛

張小剛，重慶市人民醫院神經內科副主任、副主任醫師、神經病學博士。重慶市人民醫院首批“百名學科人才”、重慶市人民醫院癲癇中心負責人。在癲癇及難治性癲癇、帕金森病的綜合診治、神經系統疑難危重癥和昏迷患者腦功能評估方面，具有豐富的臨床經驗。

了解一下遺傳性血管性水腫

1888年，遺傳性血管性水腫被首次報道，當時對此病的描述是“具有非常強的遺傳傾向，水腫可發生在任何部位，具有局限性，伴有胃腸道癥狀”，當時認為該病病因不清。我國從20世紀80年代起開始對此病進行報道。2018年，遺傳性血管性水腫被納入罕見病目錄。但因其罕見，很多醫生和患者對其認知度仍然很低。

遺傳性血管性水腫是一種主要表現為血管性水腫反復發作，不伴蕁麻疹和皮膚瘙癢的疾病。臨床上以反復發作、難以預測的皮膚和黏膜下水腫為特征。水腫的特點是發作性，自限性，一般3～5天能自然緩解，呈非對稱性、非可凹性。水腫可累及身體任何部位，以四肢、顏面、生殖器、呼吸道和胃腸道黏膜較為常見。其中最致命的是上呼吸道黏膜水腫，可因喉水腫迅速進展導致呼吸困難或窒息，如搶救不及時可窒息死亡，致死率高達11%～40%。抗組胺藥、糖皮質激素和腎上腺素治療無效。所有明確診斷的患者均需要長期預防，目的是減少遺傳性血管性水腫對日常生活的影響，防止致命性水腫的發生。