中國(guó)健康險(xiǎn)“保險(xiǎn)+服務(wù)”模式：經(jīng)驗(yàn)借鑒與本土化探索

我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)在經(jīng)歷短暫爆發(fā)式增長(zhǎng)后迅速進(jìn)入增長(zhǎng)瓶頸期。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，僅靠保險(xiǎn)行業(yè)自身發(fā)展難以提高商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模。目前，國(guó)際成熟商業(yè)健康險(xiǎn)公司均采用“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式。本文對(duì)美國(guó)和德國(guó)的醫(yī)療體系特征及典型商業(yè)健康險(xiǎn)公司發(fā)展模式進(jìn)行對(duì)比分析，建議選擇性借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，打造中國(guó)特色“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式。

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速以及長(zhǎng)壽時(shí)代的到來(lái)，我國(guó)醫(yī)療健康支出將持續(xù)高速增長(zhǎng)，大力發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)是緩解政府和個(gè)人支付壓力的必由之路。然而，我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)在經(jīng)歷短暫爆發(fā)式增長(zhǎng)后迅速進(jìn)人增長(zhǎng)瓶頸期，2021一2023年，我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)年均增速為 3.4% ，遠(yuǎn)低于同期人身險(xiǎn) 6.03% 的年均增速。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，僅靠保險(xiǎn)行業(yè)自身發(fā)展難以擴(kuò)大商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模。目前，國(guó)際成熟商業(yè)健康險(xiǎn)公司均采用“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式。然而，在不同醫(yī)療體系下，保險(xiǎn)公司整合醫(yī)療健康資源的路徑和方式存在差異，“保險(xiǎn) + 服務(wù)”的業(yè)務(wù)發(fā)展模式也有所不同。選擇何種健康險(xiǎn)發(fā)展模式，需要充分考慮醫(yī)療體系的差異。通過(guò)對(duì)兩種醫(yī)療體系下典型健康險(xiǎn)公司發(fā)展模式的分析，發(fā)現(xiàn)德國(guó)以公立醫(yī)院為主的醫(yī)療服務(wù)體系以及以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的醫(yī)療保障體系與我國(guó)較為相似，其健康險(xiǎn)發(fā)展模式更有借鑒意義。同時(shí)，考慮到我國(guó)“醫(yī)藥分離”改革趨勢(shì)，美國(guó)CVS公司整合藥房的做法未來(lái)也可作為參考。

商業(yè)健康險(xiǎn)藍(lán)海市場(chǎng)有待進(jìn)一步挖掘

我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)增速進(jìn)入瓶頸期。如圖1所示，自2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確健康險(xiǎn)的定位以來(lái)，我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)歷了高速增長(zhǎng)，保費(fèi)規(guī)模從2010年的677億元增長(zhǎng)至2023年9035億元，最高增速接近 70% ，健康險(xiǎn)成為保險(xiǎn)行業(yè)的重要增長(zhǎng)引擎。然而，在經(jīng)歷短暫爆發(fā)式增長(zhǎng)后，健康險(xiǎn)增速迅速回落。2017年，健康險(xiǎn)增速下跌至個(gè)位數(shù)，這一情況在2020年疫情之后進(jìn)一步加重。2021一2023年，我國(guó)健康險(xiǎn)年均增速僅為3.4% ，遠(yuǎn)低于同期人身險(xiǎn)公司 6.03% 的年均增速。盡管政策上對(duì)健康險(xiǎn)的重視程度逐年加碼，依然未能扭轉(zhuǎn)健康險(xiǎn)增速下降趨勢(shì)。

萬(wàn)億元健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模有待挖掘。事實(shí)上，從健康險(xiǎn)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的重要性看，商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)依然具有巨天增長(zhǎng)潛力。一方面，我國(guó)健康險(xiǎn)保險(xiǎn)深度和保險(xiǎn)密度與發(fā)達(dá)國(guó)家仍有較大差距。2023年，我國(guó)健康保險(xiǎn)深度為 0.72% 、保險(xiǎn)密度為613元/人，而這一組數(shù)據(jù)在美國(guó)為4.9% 、1.6萬(wàn)元/人，德國(guó) 1.3% 、3000元/人。如果以與中國(guó)醫(yī)療體系更為相似的德國(guó)作為參照，若在2030年達(dá)到德國(guó) 1.3% 的保險(xiǎn)深度，保守估計(jì)我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模將增長(zhǎng)至2.36萬(wàn)億元[按 5% 的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）復(fù)合增速計(jì)算]。另一方面，從總衛(wèi)生費(fèi)用支出角度看，健康險(xiǎn)規(guī)模潛力同樣巨大。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)保基金支出壓力持續(xù)增大，盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平已經(jīng)由10年前的10元/人快速上升到400元/人，醫(yī)保基金依然具有“穿底”風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)健康險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在減輕個(gè)人和公共衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面具有重要作用。然而，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的作用潛力尚未充分發(fā)揮，2023年我國(guó)總衛(wèi)生費(fèi)用支出中商保支出僅占 4.3% ，而個(gè)人支出占 27.3% ，顯著高于世界衛(wèi)生組織建議的 15%～20% 水平。根據(jù)《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》，假設(shè)GDP復(fù)合增速為 5% ，總衛(wèi)生費(fèi)用/GDP為 10% ，若將個(gè)人自付占比降至 25% ，預(yù)計(jì)2030年健康險(xiǎn)將承擔(dān)約1.2萬(wàn)億元醫(yī)療費(fèi)用。

“保險(xiǎn) + 服務(wù)” 模式是探索萬(wàn)億健康險(xiǎn)藍(lán)海市場(chǎng)的重要驅(qū)動(dòng)力

健康險(xiǎn)失速的背后，并非市場(chǎng)已趨于飽和，而是行業(yè)自身發(fā)展模式所致。要突破增長(zhǎng)瓶頸，健康險(xiǎn)公司需要?jiǎng)?chuàng)新發(fā)展模式。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，僅依靠?jī)?nèi)生增長(zhǎng)難以維持持續(xù)高速增長(zhǎng)，而跨界融合則成為推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)跨越式發(fā)展的重要驅(qū)動(dòng)力。過(guò)去10年，以美國(guó)的健康險(xiǎn)公司為代表的健康險(xiǎn)公司逐步向醫(yī)療健康相關(guān)的全領(lǐng)域拓展，通過(guò)一系列跨界整合形成綜合性醫(yī)療保險(xiǎn)巨頭，進(jìn)而發(fā)展成“健康保險(xiǎn) + 醫(yī)療健康服務(wù)”雙輪驅(qū)動(dòng)的業(yè)務(wù)發(fā)展模式。從實(shí)際效果來(lái)看，健康險(xiǎn)公司“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式效果顯著，《財(cái)富》世界500強(qiáng)前10位保險(xiǎn)公司中健康險(xiǎn)公司數(shù)量由2001年的0家增長(zhǎng)至2024年的6家。“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式推動(dòng)健康險(xiǎn)公司從“被動(dòng)理賠”向“全流程主動(dòng)管理”轉(zhuǎn)變，使保險(xiǎn)公司從單純的支付方轉(zhuǎn)變?yōu)榻】倒芾硪惑w化服務(wù)的管理方，健康險(xiǎn)行業(yè)增長(zhǎng)空間得以充分打開(kāi)。

我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)公司“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式現(xiàn)狀。我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)公司正在探索以“保險(xiǎn)支付 + 健康管理”為核心的雙支柱經(jīng)營(yíng)模式，然而整體發(fā)展情況并不樂(lè)觀。核心問(wèn)題在于，我國(guó)健康險(xiǎn)公司尚未探索出適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療體系特征的產(chǎn)業(yè)整合路徑，導(dǎo)致其在資源整合、業(yè)務(wù)協(xié)同等方面存在顯著短板。目前，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)公司主要聚焦公立醫(yī)院資源的整合，未能充分布局專(zhuān)科醫(yī)院、健康護(hù)理機(jī)構(gòu)等基本醫(yī)保覆蓋之外的產(chǎn)業(yè)鏈關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這樣的資源整合方式存在兩大問(wèn)題。一是整合公立醫(yī)院資源雖然能夠在短期內(nèi)緩解保險(xiǎn)公司在醫(yī)療資源上的不足，但鑒于公立醫(yī)院的屬性，健康險(xiǎn)公司對(duì)相關(guān)醫(yī)療資源的控制力和影響力較弱。因此雙方僅能建立淺層合作關(guān)系，如商保與醫(yī)保直付、協(xié)助患者就醫(yī)、高端醫(yī)療引流等，商業(yè)健康險(xiǎn)公司深度介人醫(yī)療過(guò)程的機(jī)會(huì)較少，健康險(xiǎn)服務(wù)與健康保險(xiǎn)之間的雙向賦能效果不佳。二是以公立醫(yī)院為核心的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，與商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中補(bǔ)充性功能定位不符，商業(yè)健康險(xiǎn)公司補(bǔ)充性保障、健康管理及個(gè)性化服務(wù)方面的潛力難以充分釋放。總的來(lái)說(shuō)，我國(guó)健康險(xiǎn)行業(yè)尚未構(gòu)造出適合我國(guó)醫(yī)療體系特征的完整價(jià)值鏈整合思路，穩(wěn)定且持續(xù)的盈利模式有待進(jìn)一步發(fā)掘。

表1

美德典型商業(yè)健康險(xiǎn)公司 “保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式

“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式的核心在于對(duì)醫(yī)療健康資源的整合，不同醫(yī)療體系下，保險(xiǎn)公司整合醫(yī)療健康資源的路徑和方式有所差異，“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式也呈現(xiàn)出國(guó)別差異。本文從醫(yī)療保障體系、醫(yī)療服務(wù)體系兩個(gè)層面分析醫(yī)療體系的國(guó)別差異。目前，國(guó)際上存在兩大具有代表性的醫(yī)療體系，分別是以美國(guó)為代表的私立醫(yī)院主導(dǎo)下的以商業(yè)保險(xiǎn)為主的醫(yī)療體系，以及以德國(guó)為代表的公立醫(yī)院主導(dǎo)下的以社會(huì)保險(xiǎn)為保障基礎(chǔ)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療體系。本文基于美德兩種醫(yī)療體系特征，深人分析美德兩國(guó)典型商業(yè)健康險(xiǎn)公司“保險(xiǎn) + 服務(wù)”的具體模式，旨在為中國(guó)醫(yī)療體系下商業(yè)健康險(xiǎn)“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式提供有益借鑒。

美德醫(yī)療體系特征

美國(guó)私立醫(yī)院主導(dǎo)下的以商業(yè)保險(xiǎn)為主的醫(yī)療體系

美國(guó)的醫(yī)療保障體系與歐洲國(guó)家、日本等發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體普遍建立的社會(huì)醫(yī)保體系不同，雖然政府具有一定的影響力，但商業(yè)健康險(xiǎn)公司扮演主要角色，是醫(yī)療體系中的主要承擔(dān)者和支付方。2022年，美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用支出中公共支出占 48% ，而商保支出占 29% ，顯著高于其他發(fā)達(dá)國(guó)家。醫(yī)療服務(wù)體系方面，美國(guó)核心醫(yī)療資源主要集中在私立醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)，私立醫(yī)院占比高達(dá) 80% ，這一比例與其他發(fā)達(dá)國(guó)家公立醫(yī)院占比相似。此外，在醫(yī)藥方面美國(guó)實(shí)行“醫(yī)藥分離”制度，醫(yī)院或診所等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)專(zhuān)注于診療服務(wù)，而藥品特別是處方藥的銷(xiāo)售則由零售藥店掌握。

美國(guó)私立醫(yī)療主導(dǎo)下的、以商業(yè)保險(xiǎn)為主的醫(yī)療系統(tǒng)下，商業(yè)健康險(xiǎn)公司的“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式已進(jìn)化為更高級(jí)的形態(tài)一一管理式醫(yī)療模式。與一般的“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式不同，管理式醫(yī)療模式超越了傳統(tǒng)保險(xiǎn)及基礎(chǔ)就醫(yī)服務(wù)的范疇，通過(guò)系統(tǒng)化的“管理”實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源的高度整合與成本的有效控制。在這一模式下，健康險(xiǎn)公司從初級(jí)的“健康產(chǎn)業(yè)整合”，逐步邁向更高層次的“健康管理深度融合”。美國(guó)醫(yī)療體系對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)公司管理式醫(yī)療模式的支撐體現(xiàn)在兩方面：一方面，私立醫(yī)院、獨(dú)立醫(yī)生以及零售藥店為主的醫(yī)療服務(wù)體系下，健康險(xiǎn)公司整合核心醫(yī)療資源的難度較低，更容易通過(guò)收購(gòu)或控股等方式實(shí)現(xiàn)深度整合。另一方面，美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要的醫(yī)療支付方，在醫(yī)療服務(wù)體系中擁有絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)和議價(jià)能力。

德國(guó)為代表的公立醫(yī)院主導(dǎo)下的以社會(huì)保險(xiǎn)為保障基礎(chǔ)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療體系

醫(yī)療保障體系方面，德國(guó)實(shí)行的是一種強(qiáng)制性的、以社會(huì)健康保險(xiǎn)為主、商業(yè)健康險(xiǎn)為輔的醫(yī)療保障體系。衛(wèi)生費(fèi)用支出方面，2023年德國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用支出中公共支出占 75.4% ，個(gè)人支出占 16.1% ，商保支出占 8.5% 。醫(yī)療服務(wù)體系方面，德國(guó)核心醫(yī)療資源主要集中在公立醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)，公立醫(yī)院醫(yī)療資源占比超過(guò) 70% 。

德國(guó)形成了以非核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)、針對(duì)特定人群的差異化“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式。德國(guó)以公立醫(yī)院為主的醫(yī)療服務(wù)體系雖然在一定程度上限制了健康險(xiǎn)公司整合醫(yī)療健康資源的靈活性，但也促使其發(fā)展出符合本國(guó)醫(yī)療體系特點(diǎn)的“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式，即在明確商業(yè)健康險(xiǎn)補(bǔ)充型定位的基礎(chǔ)上，圍繞私立醫(yī)院、專(zhuān)科診所、護(hù)理機(jī)構(gòu)等非核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開(kāi)產(chǎn)業(yè)布局，通過(guò)搭建細(xì)分領(lǐng)域的醫(yī)療健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提供超越基本醫(yī)保保障的額外醫(yī)療服務(wù)。對(duì)比美國(guó)模式，德國(guó)的“保險(xiǎn) + 服務(wù)”雖未能充分實(shí)現(xiàn)更深層次的醫(yī)療資源垂直管理、醫(yī)療控費(fèi)等，但通過(guò)差異化定位，也形成了“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式下的穩(wěn)定且持續(xù)的盈利模式。

美德典型商業(yè)健康險(xiǎn)公司“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式

美國(guó)健康險(xiǎn)公司在醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)中布局廣泛，涵蓋了以私立醫(yī)院為代表的核心醫(yī)療資源，醫(yī)生、藥店、藥品福利管理機(jī)構(gòu)、體檢中心、護(hù)理中心等全產(chǎn)業(yè)鏈的醫(yī)療服務(wù)資源。德國(guó)醫(yī)療體系對(duì)健康險(xiǎn)公司整合核心醫(yī)療資源產(chǎn)生一定限制，但基于商業(yè)健康險(xiǎn)的補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)定位，也探索出獨(dú)特的健康產(chǎn)業(yè)布局方式。德國(guó)健康險(xiǎn)公司聚焦細(xì)分市場(chǎng)，除了布局私立醫(yī)院之外，更多布局牙科等專(zhuān)科診所。

美國(guó)聯(lián)合健康公司：管理式醫(yī)療模式。聯(lián)合健康圍繞“健康保險(xiǎn)（UnitedHealthcare）”與“健康服務(wù)（Optum）”兩大業(yè)務(wù)板塊布局健康產(chǎn)業(yè)鏈，推動(dòng)管理式醫(yī)療模式的發(fā)展。在醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)整合中，聯(lián)合健康并沒(méi)有意愿持有過(guò)重的資產(chǎn)，因此主要采用直投、控股加合作的方式整合醫(yī)療資源，對(duì)于關(guān)鍵醫(yī)療資源，如專(zhuān)科診所以及醫(yī)生集團(tuán)，主要以直投或控股的方式整合，與私立醫(yī)院則更多是建立合作關(guān)系。由于大部分醫(yī)院并不擁有大體量的門(mén)診，聯(lián)合健康憑借自身的保險(xiǎn)、醫(yī)生、診所積累的客戶基礎(chǔ)，向合作醫(yī)院導(dǎo)流，從而強(qiáng)化保險(xiǎn)公司對(duì)私立醫(yī)院的整合能力和議價(jià)能力。在強(qiáng)大的議價(jià)能力支撐下，聯(lián)合健康與私立醫(yī)院之間的合作關(guān)系更為深層，雙方合作內(nèi)容不再局限于就醫(yī)服務(wù)、健康管理、費(fèi)用直結(jié)等方面，還拓展至費(fèi)用管理、數(shù)據(jù)共享、醫(yī)療服務(wù)改善及費(fèi)用控制等深層層面。此外，聯(lián)合健康借助信息技術(shù)系統(tǒng)強(qiáng)化管理式醫(yī)療模式的實(shí)施效果。通過(guò)自建的健康管理系統(tǒng)（Optumlnsight）整合醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、政府、生物技術(shù)公司等主體的數(shù)據(jù)，并基于海量醫(yī)療健康數(shù)據(jù)提供醫(yī)療信息服務(wù)，包括系統(tǒng)升級(jí)、費(fèi)用規(guī)劃、成本控制等，進(jìn)一步強(qiáng)化公司對(duì)醫(yī)療資源的掌控。美國(guó)聯(lián)合健康公司2023年?duì)I業(yè)收人為3716.22億美元，其中，保費(fèi)收人占比 78% ，服務(wù)收入占比 21% ，投資及其他收入占比 1% 。

美國(guó)CVS：“藥房、護(hù)理 + 保險(xiǎn)”模式。CVSHealth（簡(jiǎn)稱(chēng)CVS）是世界第二大健康險(xiǎn)公司。CVS醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)整合的獨(dú)特之處在于，以藥店零售業(yè)務(wù)為依托，通過(guò)大規(guī)模兼并搭建涵蓋藥品零售、藥品福利管理服務(wù)（PBM）、臨床服務(wù)和健康險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并逐漸形成“藥房、護(hù)理 + 保險(xiǎn)”發(fā)展模式。在該模式下，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)與零售藥店業(yè)務(wù)形成良性互動(dòng)，用戶在CVS購(gòu)買(mǎi)處方藥時(shí)，相關(guān)信息將會(huì)直接出現(xiàn)在CVS結(jié)賬系統(tǒng)中，保險(xiǎn)可直接覆蓋藥費(fèi)中須自付的部分。而醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以及藥店積累的患者歷史健康信息則為健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展賦能。CVS通過(guò)“藥房、護(hù)理與保險(xiǎn)”的模式探索出競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，2023年，CVS實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)收人3577.8億美元，僅次于排名第一的聯(lián)合健康。其中，保費(fèi)收人占比 27.7% ，藥品銷(xiāo)售及健康服務(wù)收人占比 71.9% ，投資收入占比 0.4% 。客戶數(shù)量方面，CVS健康險(xiǎn)會(huì)員數(shù)量2566萬(wàn)人，位居美國(guó)健康險(xiǎn)行業(yè)第四位。

德國(guó)健康保險(xiǎn)股份公司（DKV）：“保險(xiǎn) + 服務(wù)”。DKV是慕尼黑再保險(xiǎn)旗下的健康險(xiǎn)公司，也是歐洲最大的健康保險(xiǎn)公司，目前市場(chǎng)占有率為 14% 左右。在德國(guó)醫(yī)療體系下，DKV更加注重細(xì)分醫(yī)療健康險(xiǎn)領(lǐng)域的資源整合，積極整合私立醫(yī)院、專(zhuān)科診所、護(hù)理中心、保健等公立醫(yī)院之外的醫(yī)療健康險(xiǎn)資源，如DKV積極整合牙科診所，成功打造了德國(guó)最大的牙科診所的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)goDentis。

由于醫(yī)療體系的限制，DKV與公立醫(yī)院之間更多是建立就醫(yī)服務(wù)、健康管理、費(fèi)用直結(jié)等淺層次合作關(guān)系。同時(shí)，DKV注重與外部信息技術(shù)公司合作，以數(shù)字化技術(shù)強(qiáng)化其醫(yī)療健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在信息技術(shù)的加持下，DKV已經(jīng)搭建成涵蓋全球70多個(gè)國(guó)家的2萬(wàn)多名專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的龐大醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。DKV“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式幫助DKV實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定盈利，2023年DKV營(yíng)業(yè)收人75.5億歐元，其中保費(fèi)收人占比 76.4% ，2023年投保人數(shù)達(dá)429萬(wàn)人。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)公司的啟示

中國(guó)特色醫(yī)療體系下，美德模式不可全盤(pán)復(fù)制

我國(guó)的醫(yī)療體系是公立醫(yī)院主導(dǎo)下的以社會(huì)保險(xiǎn)為保障基礎(chǔ)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的醫(yī)療體系。一方面，我國(guó)核心醫(yī)療資源主要集中于公立醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)，這與德國(guó)情況相似。2023年我國(guó)公立醫(yī)院床位數(shù)占比 69.2% ，且醫(yī)生主要依附于醫(yī)院機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，保險(xiǎn)公司在整合醫(yī)院、醫(yī)生資源方面的能力不足。另一方面，我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中總體呈現(xiàn)出以社會(huì)保險(xiǎn)為主、商業(yè)健康險(xiǎn)為輔的基本特征，這種格局導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)在總衛(wèi)生費(fèi)用支出中的占比相對(duì)較低。此外，由于缺乏明確的制度和基礎(chǔ)設(shè)施的支撐，如配套性政策文件、數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、商保自錄等，進(jìn)一步削減了商業(yè)健康險(xiǎn)在衛(wèi)生總費(fèi)用支出中的份額。2023年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用初步核算為90575.8億元，其中商保支出僅占 4.3% ，而這一比例在同樣以商保為輔的德國(guó)為 8.5% 。

公立醫(yī)院掌握核心資源以及商業(yè)健康險(xiǎn)在總衛(wèi)生費(fèi)用支出的低占比，導(dǎo)致我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的話語(yǔ)權(quán)較弱，因此難以像美國(guó)那樣對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療健康資源進(jìn)行深度整合。雖然我國(guó)正在推進(jìn)健康險(xiǎn)相關(guān)的制度銜接以及醫(yī)療服務(wù)體系改革，如新版“國(guó)十條”明確指出未來(lái)將出臺(tái)商業(yè)健康保險(xiǎn)配套政策文件，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展，著力打通數(shù)據(jù)堵點(diǎn)，但整體推進(jìn)仍任重道遠(yuǎn)。因此，我們應(yīng)該正視我國(guó)醫(yī)療體系特性，找到適合中國(guó)健康險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的模式，走出一條中國(guó)特色的健康險(xiǎn)與健康管理產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展之路。綜合來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療體系與德國(guó)較為相似，德國(guó)的健康險(xiǎn)公司“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式對(duì)我國(guó)具有一定借鑒意義。

選擇性借鑒，打造中國(guó)特色“保險(xiǎn) + 服務(wù)”模式

一是根據(jù)細(xì)分市場(chǎng)進(jìn)行產(chǎn)業(yè)鏈延伸，探索差異化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)在產(chǎn)業(yè)布局中，應(yīng)該遵循商業(yè)健康險(xiǎn)“補(bǔ)充”性保障這一基本定位，挖掘醫(yī)保不做或是做不好的領(lǐng)域，進(jìn)行商業(yè)化布局。例如DKV另辟蹊徑切人細(xì)分健康險(xiǎn)市場(chǎng)，圍繞牙齒健康的補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展一系列醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)整合。當(dāng)前，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療健康險(xiǎn)資源的整合主要集中在公立醫(yī)院國(guó)際部、牙科等個(gè)別專(zhuān)科領(lǐng)域，在眼科、醫(yī)美、婦兒、互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診、高端醫(yī)療等細(xì)分領(lǐng)域仍有廣闊空間。在公立醫(yī)療資源整合存在限制的情況下，從細(xì)分領(lǐng)域切入搭建差異化醫(yī)療健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，將是商業(yè)健康險(xiǎn)公司挖掘業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)的重點(diǎn)方向。

二是發(fā)展中高端醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，打造差異化人群服務(wù)。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)保部門(mén)正在推進(jìn)DRG（疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（按病種分值付費(fèi)）支付改革，在醫(yī)院控費(fèi)改革趨勢(shì)下，高端醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)需求廣闊。商業(yè)健康險(xiǎn)公司可參照德國(guó)經(jīng)驗(yàn)，大力發(fā)展中高端醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋基本醫(yī)保之外的高收人群體。同時(shí)，積極整合包括私立醫(yī)院、公立醫(yī)院國(guó)際部在內(nèi)的高端醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，形成從高端醫(yī)療支付到高端醫(yī)療健康服務(wù)提供的閉環(huán)經(jīng)營(yíng)網(wǎng)絡(luò)，積極推動(dòng)醫(yī)療健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)各類(lèi)非醫(yī)保產(chǎn)品融人高端醫(yī)療險(xiǎn)的商保目錄中，打造高端醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

三是結(jié)合醫(yī)藥分離趨勢(shì)，積極整合零售藥店。一方面，我國(guó)“醫(yī)藥分離”改革逐步推進(jìn)，處方藥外流趨勢(shì)已經(jīng)開(kāi)始顯現(xiàn)，傳統(tǒng)醫(yī)院藥房向零售藥店轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)愈發(fā)明顯，藥品業(yè)務(wù)將成為保險(xiǎn)公司的一天關(guān)注點(diǎn)，是商業(yè)健康險(xiǎn)公司醫(yī)療健康險(xiǎn)資源整合的重點(diǎn)方向之一。另一方面，隨著藥品集采的落地，進(jìn)口藥逐漸退出公立醫(yī)院系統(tǒng)，隨著市場(chǎng)外購(gòu)藥需求的增加，更多中端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品將陸續(xù)推出，以滿足人們的自費(fèi)藥、外購(gòu)藥需求，“保險(xiǎn) + 藥房”服務(wù)模式將成為保險(xiǎn)公司尋求新業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)的重點(diǎn)方向。因此，美國(guó)CVS公司整合藥店的做法未來(lái)在我國(guó)具有一定發(fā)展前景，健康險(xiǎn)公司可結(jié)合這一趨勢(shì)提前布局零售藥店，積極探索“保險(xiǎn) + 藥房”模式。

四是強(qiáng)化信息系統(tǒng)搭建，為醫(yī)療生態(tài)圈積累數(shù)據(jù)和控費(fèi)打下基礎(chǔ)。美國(guó)管理式醫(yī)療模式的核心在于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療控費(fèi)，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療體系下保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)醫(yī)療控費(fèi)難度雖然較高，但保險(xiǎn)公司可提前布局，加大力度搭建信息系統(tǒng)，通過(guò)搭建線上服務(wù)平臺(tái)、優(yōu)化醫(yī)保支付端等方式加強(qiáng)與政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，為醫(yī)療生態(tài)圈積累數(shù)據(jù)，為醫(yī)療控費(fèi)奠定基礎(chǔ)。

（柴宏蕊為中國(guó)人壽保險(xiǎn)（集團(tuán)）公司博士后科研工作站博士后。特約編輯/孫世選，責(zé)任編輯/丁開(kāi)艷）