供需雙向發力 促進基層醫療衛生服務價值創造

摘" 要：黨的二十屆三中全會提出，實施健康優先發展戰略。為了進一步探究縣域醫共體建設的進展，找準縣域醫共體改革在基層醫療衛生服務價值創造中的著力點，本文通過實地調研和問卷調查的形式展開調研，明晰當前縣域醫共體改革狀況和農牧民對基層醫療服務的感知，從供給端和需求端剖析內蒙古基層醫療衛生服務存在的問題，深化推進縣域醫共體建設、促進基層醫療衛生服務價值的實現。

關鍵詞：縣域醫共體" " "基層醫療服務" " "供需

一、供給端改革存在痼疾

在供給端，2024年3—8月，課題組通過問卷的形式對內蒙古部分旗縣緊密型縣域醫共體改革情況進行調研，獲取了31份問卷（即31個旗縣）。主要從資源整合、管理協同和利益相關者激勵約束三個維度反映縣域醫共體改革進程，所有調研指標設置3個選項，分別為“正在計劃中”“正在建設中”和“已完成建設”。通過問卷調查和定量分析結果，內蒙古各地縣域醫共體改革網絡報道、信息資料顯示：內蒙古縣域醫共體改革進度參差不齊，還處于全面改革的初級階段。在資源整合方面，“六統一”中人力資源管理統一、信息化平臺建設、藥械采購方面進展較為緩慢；在管理協同方面，醫療質量統一管理、健康管理中心建立和實現居民健康信息共享方面較為遲緩。在利益相關者激勵約束方面，醫共體考核結果融入薪酬分配制度、實現醫?；鹩薪Y余進展較為滯緩。具體而言，供給端存在的主要痼疾有：

（一）醫療資源下沉存在諸多堵點

雖然縣域醫共體改革過程中促使部分資源下沉，但縣域醫療資源呈“倒三角”的狀態并未改變。在基層，醫務人員依然面臨短缺或現有醫護人員專業素質有限的局面。雖然部分醫共體想通過“縣聘鄉用”和“鄉聘村用”的方式改革人事制度來緩解這一局面，但基層醫療衛生機構現有的社會環境和職業發展條件并不能吸引并留住優秀醫護人員。此外，藥械統一管理和信息化建設也是影響基層醫療衛生服務價值的重要因素?？h域醫共體醫保目錄及采購全流程尚未完全統一，不能滿足不同層級醫療衛生機構的用藥和診療需求，藥械采購未能實現規模效應。醫共體內牽頭主體與基層醫療衛生機構的信息建設標準不一、資源配套不足和建設周期長影響信息化建設進程。少數旗縣雖已建信息化平臺，但與醫院信息管理系統交互程度較低，數據安全存在隱患，實現醫療數字信息集成服務尚需時日。

（二）基層醫療衛生服務質量有待提升

居民基本醫療需求滿足受限，使得居民首診選擇基層醫療衛生服務機構的占比較低，雙向轉診工作難以推進，“上轉容易下轉難”的問題依然存在?；诖耍h域醫共體對基層醫療衛生機構提供的各類幫扶效果也大打折扣，基層醫療服務陷入資源短缺的惡性循環。基層醫防融合體系尚未完善，對居民健康信息登記不齊全，慢性病等健康管理服務有限。家庭醫生服務宣傳不到位，健康教育培訓覆蓋不足。

（三）醫共體內長效協作機制尚未形成

縣域醫共體成員單位大多處于“要合作”和不知“怎么樣合作”的階段。想要開啟長期協作機制，還需考慮“怎么做”和“怎么分”的問題，畢竟“怎么分”是“怎么做”的重要指引。醫共體“聯而不通”的主要體現就是利益協調困難。目前縣域醫共體內生動力不足，缺乏健全的績效考核和利益分配機制，尚未建立醫共體內三級機構之間和同級機構之間的長效協作機制。同級醫療機構之間和三級醫療機構之間如何進行利益分配標準尚未明確，影響縣域醫共體發展的可持續性。

二、需求端存在的癥結

在需求端，感知醫療衛生服務是農牧民選擇利用和創造基層醫療衛生服務價值的重要因素。為了解農牧民對基層醫療衛生服務的感知情況，2024年8月，課題組通過自行設計的《農牧民基層醫療衛生服務感知調查表》對內蒙古地區247戶農牧民進行問卷調查，內容包括農牧民基本情況及基層首診意愿、享受基層醫療衛生服務感知情況。經過問卷數據整理和對實際情況的深入了解，需求端存在的癥結主要有：

（一）農牧民基層首診意愿不高

在基層首診意愿方面，農牧民生小病愿意先去基層醫療衛生機構的占65.5%（其中，村衛生室或村里私人診所占比34.8%，鄉鎮衛生院占比30.7%），而愿意去旗縣醫院及以上醫院的占比為33.4%。農牧民首診就醫存在慣性，意愿與個人特征和基層醫療衛生機構的配置與服務及感知相關。依據調研數據的定量分析結果，年齡和受教育程度是影響農牧民基層首診意愿的傾向因素，居住地與旗縣醫院的距離和基層是否提供醫學檢驗和影像服務是影響農牧民選擇基層首診意愿的使能因素，基層醫保報銷比例高低感知和基層就醫買藥是否比旗縣或市里醫院便宜感知是影響農牧民基層首診意愿的需求因素。

（二）農牧民對基層醫療衛生服務和醫保政策認知存在偏差

在調研過程中，部分農牧民對基層醫療衛生機構服務認知固化，對基層醫療衛生機構醫務人員醫療服務和技術不認可，有些農牧民將村衛生室視作藥店。即使基層醫療衛生服務能力不斷提升，部分農牧民生小病也依然選擇去旗縣醫院或更高級別的醫院就診。農牧民對基層醫療衛生服務質量感知問題中，覺得基層醫療衛生服務質量好的僅占3.6%，覺得一般的占比為26.8%，覺得質量不好的占比為69.6%。農牧民對醫保功能、補貼政策等了解不全面。農牧民普遍認為醫保每年繳納費用較高，卻對國家醫保繳費補貼和服務政策不斷推陳出新等不完全知情。

（三）農牧民參與健康管理的主動意識薄弱

在調研中，簽約家庭醫生服務的農牧民占13.4%，未簽約的占86.6%，其中，未簽約的農牧民中愿意簽約的占40.6%，不愿意的占59.4%；在基層參加過健康教育培訓的農牧民占21.0%，未參加過的占78.9%。由于農牧民健康管理的主動意識較弱，基本健康知識和健康管理能力匱乏，缺乏主動參與健康活動接受衛生服務的積極性。經濟狀況不太好的農牧民，更關注醫療衛生服務帶來的經濟壓力，從而忽視健康需求，制約了基層醫療衛生服務的發展。如在基層就醫價格感知的問題中，有42.2%的農牧民覺得基層就醫并不比旗縣醫院便宜。他們對于基層就醫醫保報銷比例高低的感知也不盡相同，有55.4%的農牧民感覺醫保報銷比例高，有31.9%的農牧民覺得一般，12.7%的農牧民覺得醫保報銷比例低。

三、供需雙向發力促進基層衛生服務價值創造的對策建議

（一）基層醫療衛生服務價值共創環境營造，轉變農牧民就醫觀念

牽頭主體充分利用國家衛生政策、地區醫療資源和社會經濟狀況等國家宏觀環境推動縣域醫共體建設，關注基層醫療衛生機構內部管理及運作等基層醫療衛生服務環境。加大縣域醫共體改革宣傳力度，包括各級改革和基層醫保政策、人員素質提升投入、信息化建設及基礎設施配置改善和分級診療流程普及等，體現基層醫療衛生服務的可及性、便捷性和可靠性。關注農牧民基層首診意愿的外部影響因素，引導農牧民轉變就醫觀念，加強其利用基層醫療衛生服務的主動性，為基層醫療衛生服務價值實現奠定基礎。

（二）推動醫療資源下沉并發揮基層中（蒙）醫藥優勢，糾正農牧民對基層醫療衛生服務認知偏差

有效打通三級機構人財物要素流動瓶頸，促進基層醫療衛生機構人才隊伍充實、資源配置合理。優化醫療衛生網底布局，健全三級醫療衛生分工協作機制，促進醫共體內標準化轉診，形成初步分級診療格局。通過向基層派駐農村訂單定向免費醫學生擴充基層醫務人員隊伍，改善農村基層衛生工作、改革基層醫療衛生職稱制度和薪酬待遇，提高基層衛生工作的吸引力。構建緊密協作的醫療衛生服務信息平臺，實現檢驗、心電、腦電、影像、病理等診斷中心的資源共享與互聯互通，實現醫療信息互認和互用，促進醫療資源共享。制定適用于地區和基層的藥械統一采購目錄，縣域帶量集采，處方自由流動，實現藥品供給降本增效。此外，在調研中還發現多數基層醫療衛生機構具有中醫藥（蒙醫藥）服務的條件。借助基層中（蒙）醫藥服務優勢彌補短期內基層醫療資源不足。發揮中（蒙）醫藥防治常見病和多發病的特色優勢，推進基層中醫藥（蒙醫藥）適宜技術發展。通過改善基層醫療衛生機構資源配置和服務能力，注重農牧民接受服務過程中的體驗和感受，糾正農牧民對基層醫療衛生服務的認知偏差，提升農牧民對基層醫療資源的利用率。

（三）加強基層醫防融合，激發農牧民主動健康管理意識

基層醫療衛生機構借助大數據平臺對接公共衛生和家庭醫生簽約平臺數據，為基層醫防融合提質增效。加強對家庭醫生的宣傳，提升農牧民對服務的滿意度和認同感。將慢性病患者管理、居民健康檔案管理、老年人健康管理和預防接種等項目列入重點提升項目。啟動家庭醫生簽約服務進校入合作社和涉農企業等活動，提高家庭醫生簽約服務的覆蓋面和精細化管理水平。加強基層醫療衛生機構與養老機構的協作共建，探索拓展醫養結合、安寧療護等服務。醫共體牽頭主體幫助并監督基層醫療衛生機構做好公共衛生服務工作，并讓其提供院后訪視、康復指導和協助醫保報銷等服務，為“下轉療”奠定基礎。村民委員會下設公共衛生委員會，由村衛生室或村民委員會不定期組織健康知識培訓，拓寬健康教育信息溝通渠道，構建基層健康教育網絡。行政村實行網格化管理，通過“村醫通”微信健康群等形式為農牧民免費提供連續、全面、主動的慢病管理、健康科普與咨詢，夯實基層醫療衛生服務閉環。激勵農牧民樹立主動健康管理意識，進而助推基層衛生服務價值實現。

（四）綜合考量供需雙方利益訴求，形成基層醫療衛生服務價值創造的長效機制

健全基層醫療衛生體系投入機制，新增財力向基層醫療衛生領域傾斜?？h域醫共體按目標管理責任制細化績效考核方案，組織職能部門和各級成員單位實施考核，調動下沉資源強基層的積極性，績效考核結果與公共衛生服務經費、醫?；鹬Ц丁⒖冃ЧべY總量核定以及負責人員考核等掛鉤，建立長效激勵機制。優化基層醫療衛生機構醫務人員績效考核與薪酬制度，將職位晉升適當納入參考范圍，滿足基層醫務人員利益訴求，調動基層醫務人員的工作能動性。加強醫保與醫共體醫療衛生服務融合，推廣醫?？傤~預算管理下的多元復合醫保支付方式，將農牧區適宜醫療服務項目按程序納入醫保支付范圍，完善符合中（蒙）醫藥特點的醫保支持政策，探索基層開展“日間病房”醫保付費改革工作，逐步提高基層醫療衛生機構醫療服務性收入占比。完善醫療服務分級定價機制和差異化支付政策，降低基層醫療衛生機構報銷門檻，提升基層就醫報銷比例。對農牧民而言，需減輕基層就醫的經濟負擔，解決上下轉診的重復檢驗和重復收費問題，降低農村患者交通食宿的間接成本。

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（作者單位：1.內蒙古科技大學包頭醫學院人文與國際教育學院；2.內蒙古農業大學經濟管理學院）

責任編輯：張莉莉