長期護理保險對老年人健康的影響研究

中圖分類號：F842.6；文獻標識碼：A

一、引言

人口老齡化是21世紀面臨的國際性問題，由聯(lián)合國和社會事務(wù)部公布的《2022年世界人口發(fā)展報告》指出“2022年全球有7.71億65歲或以上的老年人口，預(yù)計2030 年達到9.94億，2050 年將達到16億”。人口老齡化面臨的重大挑戰(zhàn)是如何實現(xiàn)健康老齡化，提升老年人的身心健康和生命質(zhì)量。適當(dāng)?shù)纳鐣?jīng)濟、健康行為和醫(yī)療衛(wèi)生等被認為是提升老年人健康的重要舉措，因此，改善老年人的健康是各國公共衛(wèi)生和社會政策中的重要任務(wù)。《2024年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，2024年我國65歲及以上人口22023萬人，占全國人口的 15.6% 。國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2021年我國失能失智人數(shù)約為4500萬。伴隨著老齡人口的比例增加和失能失智人群的擴大，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的負擔(dān)劇增，并帶來財政壓力加大、家庭照料負擔(dān)加重等問題。在此背景下，長期護理保險（以下簡稱\"長護險”）制度開始試點。2016年，《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》的出臺標志著我國正式開始試點長護險。長護險作為為失能人員的基本生活照料和醫(yī)療護理提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度，試點已超過八年，其是否有助于增進老年人健康水平？長護險作用于老年人健康的機制是什么？其異質(zhì)性如何？上述一系列問題仍需進一步明晰。

國內(nèi)外的研究主要有兩部分：一部分文獻研究了長護險的影響和效應(yīng)，認為其具有強烈的外部性。社會層面，研究表明長護險能夠提升醫(yī)療資源利用效率和節(jié)約醫(yī)保基金支出，使患者的總醫(yī)療費用、住院時間、次數(shù)和費用均有所下降，顯著減輕了受益人的醫(yī)療費用負擔(dān)。1-4]家庭層面，研究發(fā)現(xiàn)長護險有助于減輕家庭照護負擔(dān)，促進家庭成員就業(yè)和生育，提高家庭消費和收人。[5-10]個人層面，長護險有助于提升中老年人主觀幸福感、生活滿意度，增強個體的健康意識和促進居民健康預(yù)防。1l-13]另一部分文獻研究了老年健康，國內(nèi)外文獻認為老年健康應(yīng)該是一個多維概念，包括自評健康、軀體健康、心理健康和認知功能等多個維度，受到老年人自身經(jīng)濟狀況、社會支持、養(yǎng)老模式、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、教育水平、社會交往、受教育水平、隔代照料、代際支持、居住方式、社會經(jīng)濟地位、社會活動參與、互聯(lián)網(wǎng)使用、社會資本和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)等多因素的影響。［14-19]

已有文獻為本文提供重要思路，但仍存在進一步研究之處：首先，國內(nèi)外文獻有關(guān)長護險對老年人健康影響的研究較少，對于長護險健康績效的檢驗尚不充分。其次，已有研究對于長護險如何影響老年人的健康尚不清晰，缺乏長護險作用于老年人健康的綜合分析框架和路徑機制探討。最后，由于第一批長護險試點城市開始試點時間主要分布在2017—2018年，已有研究受數(shù)據(jù)限制，更多采用2018年及之前的數(shù)據(jù)，可能無法準確衡量長護險政策的實施效果和更為長遠的健康績效。本文可能的邊際貢獻主要有：第一，實證分析了長護險對老年人這一特定群體多維健康的影響;第二，將Grossman健康需求理論模型運用于長護險影響老年人健康的分析框架，并檢驗了其背后的傳導(dǎo)機理，豐富了健康經(jīng)濟學(xué)的應(yīng)用;第三，采用CHARLS最新發(fā)布的包含2020年在內(nèi)的五期面板數(shù)據(jù)，相比以往多采用2018年及以前的數(shù)據(jù)，能夠更為檢驗反映長護險的健康績效。

二、政策背景

我國長護險的建設(shè)可分為三個階段，第一階段是初步探索階段，時間跨度為2012—2016年。2012年，青島率先在城鎮(zhèn)地區(qū)開始試點長護險，探索實施“家庭病床”“老年護理”等多種失能保障模式。第二階段為正式試點階段，時間跨度為2016—2020年，人社廳發(fā)[2016]80號文件確定了河北省承德市、吉林省長春市等第一批15個國家試點城市①和吉林和山東兩個重點聯(lián)系省份。第三階段為擴大試點階段，時間跨度為2020年至今。2020年，國家醫(yī)保局會同財政部出臺《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，新增北京市石景山區(qū)等14個試點城市②。

長期護理服務(wù)體系主要包含居家護理、社區(qū)照料和機構(gòu)護理三種形式。當(dāng)前我國試點城市中基本已經(jīng)涵蓋居家護理和機構(gòu)護理，但是社區(qū)日間照護較為缺乏，除上海和青島外，大部分城市未將社區(qū)日間照護納入長護險的服務(wù)范圍。長期護理內(nèi)容包括以下幾類：基礎(chǔ)生活照料、非治療性護理、治療性護理、功能性護理和精神慰藉等。

長護險基金支付根據(jù)失能水平和服務(wù)類型按不同的標準進行定額報銷或比例報銷。就不同地區(qū)而言，東部試點城市長護險的居家和機構(gòu)護理報銷限額整體要高于中西部地區(qū)。居家護理方面，東部居家護理報銷限額從南通的8元/日到廣州的3150元/月不等，中部居家護理報銷限額從安慶的15元/日到荊門的80元/日不等，西部居家護理報銷限額從黔西南州的200元/月到昆明的2419元/月不等。機構(gòu)護理方面，東部機構(gòu)護理報銷限額從廣州的200元/月到3600元/月不等，中部機構(gòu)護理報銷限額從齊齊哈爾的25元/床日到荊門的150元/床日不等，西部機構(gòu)護理報銷限額從石河子的375元/月到成都的3196元/月不等。就不同群體而言，職工的報銷比例和限額整體要高于居民，職工比居民報銷比例高 5% 一10% 左右，如長春職工報銷比例 80% ，居民報銷比例 70% ；廣州職工報銷比例為 75%-90% ，居民報銷比例為 70%-75% 。報銷額度方面，第一批試點城市如青島職工報銷額度為660—1500元/月，居民報銷450—1050元/月。第二批試點城市如開封職工報銷額度為900—1900元/月，居民報銷額度為540—1300元/月；呼和浩特職工報銷額度為750—1800元/月，居民報銷額度為600—1350元/月；烏魯木齊職工報銷額度為1435—2160元/月，居民報銷額度1291—1728元/月。總體而言，長護險通過專業(yè)的護理服務(wù)和基金支付，極大地緩解和減輕了失能家庭的經(jīng)濟壓力和照護負擔(dān)。[20]

三、理論分析

Grossman的健康需求模型是健康經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域的重要理論之一，廣泛應(yīng)用于理論研究和實證分析中。21]健康需求模型假設(shè)健康是個人的選擇，健康作為一種耐用的資本，受到健康初始稟賦、投資和折舊的共同影響。假定存在一個消費者，其跨期效用函數(shù)為（式1）：

U=（φ₀H₀，…，φ_nH_n，Z₀，…，Z_n） （2 （1）

其中 H₀ 為初始資本存量， φ_i 是單位健康資本所產(chǎn)生的收益， H_i 是第 i（i=0，1，…，n） 個時期累計健康資本存量， Z_i 是第 χ_i 個時期除健康外消費的其他商品數(shù)量， n 為消費者的壽命。隨著對健康的投資以及其本身的折舊，消費者的健康資本存量在不同的時期會發(fā)生變化（式2）：

（2）

其中， I_t 為第 χ_t 期對健康資本的投資， δ_t 為第 χ_t 期健康資本的折舊率，該變量隨著年齡而變化。 M_i 和TH_i 分別為第 i 期個人為提升其健康進行的醫(yī)療保健等方面投資和改善健康的時間投入， E_i 為人力資本存量。 X_i 和 TZ_i 分別為個人所消費的其他商品和生產(chǎn)其他商品的時間投入。消費者面臨的預(yù)算和時間約束見式（4）和式（5））。[22]

其中， P_i 和 V_i 別為對應(yīng)商品的價格， W_i 是工資率， TW_i 為工作時間， ?A₀ 和 r 分別表示初始財富水平和利率。 TL_i 為由于身體健康問題所造成的時間損失， Ω 為消費者一生中的總時間。基于Grossman健康需求模型，老年人的健康被視為其初始健康狀況、收人水平、健康投資（醫(yī)療和長期護理）和其他因素的綜合結(jié)果，其中長期護理服務(wù)的使用有助于改善老年人的健康。基于此，本文提出研究假設(shè)1：

假設(shè)1：長護險有助于改善老年人的健康，根據(jù)上述老年人健康決定因素，可以構(gòu)建出老年健康決定模型（式6）。

H=H（MC^*;LTC^*;H₀;Y;X） （6）

Max U（C，H，L^c） （20 （7）

s.t.

其中， MC^* 和 LTC^* 分別為醫(yī)療和長期護理最優(yōu)的健康投入， 為老年人平均收入水平。 c 為老年人的消費， L^c 為子女休閑的時間， L^*C 為子女閑暇時間。在利他主義的假定下，老年人效用的最大化不僅取快于消費 （C） 和健康 （H） ，同樣和子女休閑的時間 （L^c） 密切相關(guān)（式7）。

一方面，子女的休閑時間作為子女閑暇時間的一部分，與為老年人提供醫(yī)療或長期護理支持的時間相關(guān);另一方面，微觀經(jīng)濟學(xué)的“成本—效用”理論認為子女具有消費效用，即子女能在休閑時間為父母提供快樂源泉和享受天倫之樂的效用。假定醫(yī)療服務(wù)的價格為 P_/MC ，長期護理服務(wù)的價格為 ，子女閑暇時間的影子工資率為 W^c ，子女供養(yǎng)老人相關(guān)的時間為 L^*c-L^c ，則子女給予老年人的供養(yǎng)支持為 W^C（L^*C-L^C） 。從上述理論分析可知，老年人的效用取決于健康投入、消費水平以及子女的休閑時間。已有文獻表明，長護險可以減少老年人的醫(yī)療費用，包括門診費用和年均住院費用；3]顯著提高了試點城市的家庭總消費和家庭食物消費；[23]同時，減輕了子女的照護負擔(dān)，促進了家庭成員尤其是女性的就業(yè)。8據(jù)此，本文提出長護險改善中老年人健康績效的兩點假設(shè)：

假設(shè)2：長護險具有“減支”效應(yīng)，通過增加家庭消費以更好滿足老年人需求，進而改善老年人的健康。假設(shè)3：長護險具有“增收”效應(yīng)，通過減少子女照料負擔(dān)，增加子女勞動時間和家庭收入，進而增加老年人健康投資。

四、數(shù)據(jù)來源、模型設(shè)定與變量選取

（一）數(shù)據(jù)來源

本文使用的數(shù)據(jù)庫為CHARLS數(shù)據(jù)，CHARLS于2011—2020年開展五輪全國調(diào)查，采集的信息涵蓋社會經(jīng)濟狀況和健康狀況等多維度的信息，符合本研究要求。本文中老年人指的是60歲及以上的群體，本研究中受政策干預(yù)的各試點地區(qū)的政策實施時間均在2012—2018年，CHARLS五期數(shù)據(jù)的時間節(jié)點能夠滿足研究需求。研究將CHARLS的五期面板數(shù)據(jù)與地級市層面宏觀數(shù)據(jù)進行匹配，形成個體—城市配對的面板數(shù)據(jù)，并排除了無法識別參保狀態(tài)和變量數(shù)據(jù)缺失的數(shù)據(jù)，最后得到最終的樣本量38543（2011年5617個，2013年7515個，2015年8345個，2018年8392個，2020年8674個），其中實驗組、控制組樣本量分別是1432個和37111個。

（二）模型設(shè)定

本文主要研究我國長護險對老年人健康的影響，即評估長護險政策實施后的健康績效。鑒于參加長護險屬于自愿行為，充分利用長護險試點的“準自然實驗”條件，采用多時點雙差分模型，可以較為準確識別長護險與老年人健康的因果效應(yīng)，并有效解決內(nèi)生性問題。回歸模型設(shè)定如下：

Y_ict=β₀+β₁LTCI_ct+θX_ict+λ_i+λ_t+ε_ict （9）

其中， Y_ict 表示城市 ∣c∣ 中個體 i 在 年的健康水平； ??β₁ 為核心解釋變量的估計系數(shù)，衡量了長護險對中老年人健康產(chǎn)生的平均處理效應(yīng) LTCI_ct ，表示城市 c 在 Ψ_tΨ_t 年是否正式進行長護險試點的虛擬變量（是為1，否為0）； X_ict 表示個體、家庭和地區(qū)等一系列控制變量； λ_i 和 λ_t 分別表示個體和年份固定效應(yīng)， ε_ict 為隨機擾動項。

（三）變量選取

1.被解釋變量

本文的被解釋變量包含身體健康和心理健康2個變量。身體健康（Physical_Health）主要反映老年人軀體日常功能活動能力，根據(jù)國際通用KATZ量表[24]，，觀察老年人在吃飯等6項ADL指標及做家務(wù)等5項IADL指標是否需要幫助，以此判斷老年人的身體健康狀態(tài)。采取評價得分方式，將11項指標回答中“無法完成”“有困難，需要幫助”“有困難但仍可以完成”“沒有困難”按順序賦值為0～3分，得到 0～33 分的連續(xù)性變量，得分越高說明老年人的身體健康狀態(tài)越好。心理健康（Mental_Health）選取流調(diào)中心CES—D抑郁量表的10個問題進行測量，該量表要求被試根據(jù)自身在自調(diào)查之日起過去1周內(nèi)出現(xiàn)的實際情況或感受的頻率進行自評，將問題中“很少或根本沒有（ ^lt;1 天）\"“不太多（1＼～2天）\"“有時或者有一半時間（3＼～4天）”和“大多數(shù)時間（5＼～7）天\"按順序分別賦值為0＼～3分①。將10個問題加總，得到 0～ 30 分的連續(xù)性變量，得分越高表示老年人的心理健康狀態(tài)越差。25，26]

2.核心解釋變量

本文的核心解釋變量為城市 c 在 年是否正式開展長護險試點的虛擬變量（ （是為1，否為0）。本文選取的長護險試點城市為首批試點的15個城市，由于CHARLS數(shù)據(jù)庫中不包含南通市、長春市和石河子市的受訪者信息，處理組的選擇受到一定限制，本文將除南通市、長春市和石河子市外的12個試點城市為實驗組，CHARLS覆蓋的除上述城市以外的城市作為對照組，如果個體 i 所在城市 ∣c∣ 在調(diào)查年t 進行了長護險試點，則賦值為1，反之賦值為0。

3.控制變量

借鑒既有研究[25.26]，本文選取個人、家庭和地區(qū)三個層面作為控制變量，各變量的具體定義詳見表1。個人層面，主要包括性別、年齡、婚姻、家庭收入、受教育水平、子女?dāng)?shù)目、養(yǎng)老金等個人特征以及抽煙、喝酒和鍛煉身體等個人健康習(xí)慣;家庭層面，主要包括家庭衛(wèi)生情況;地區(qū)層面，主要包括不同地區(qū)的發(fā)展差異。

五、實證結(jié)果分析

（一）描述性統(tǒng)計

表2匯報了主要變量的描述性統(tǒng)計結(jié)果。全樣本中，老年人身體健康的均值為28.052，老年人心理健康的均值為6.702。實驗組的身體健康水平要高于對照組，但心理抑郁指數(shù)低于對照組。控制變量方面，男女性別比例基本一致，年齡均值為68歲，有配偶的老年人占比較高，在各個控制變量方面，大部分控制變量在實驗組和控制組之間相差不大。

（二）基準回歸結(jié)果

本文采用逐步回歸方式匯報了長護險對老年人身體健康和心理健康影響的回歸結(jié)果（見表3），Prou-ince 和Year分別表示地區(qū)和年份固定效應(yīng)。身體健康方面，模型（1）和模型（3）的結(jié)果顯示，長護險在1% 統(tǒng)計水平上顯著提高了老年人的身體健康，加入控制變量前使老年人身體健康提高了2.538分，加入控制變量后使老年人身體健康提高了2.494分。心理健康方面，模型（2）和模型（4）的結(jié)果顯示，長護險在 1% 統(tǒng)計水平上顯著提高了老年人的心理健康，加入控制變量前使老年人的抑郁指數(shù)降低了0.664分，加人控制變量后使老年人的抑郁指數(shù)降低了0.673分。綜上所述，長護險對老年人的身體健康存在正向促進效應(yīng)，對老年人抑郁程度存在負向抑制效應(yīng)，這為假設(shè)1提供了證據(jù)。

（三）穩(wěn)健性檢驗

1.平行趨勢檢驗

采用雙重差分識別策略須滿足平行趨勢這一關(guān)鍵假設(shè)，本文通過事件研究法檢驗長護險試點政策實施前的平行趨勢，模型構(gòu)建如下：

Y_ict=β₀+Σ_k=-3²β_kTreat_c×D_k+θX_ict+λ_i+λ_t+ε_ict

其中，系數(shù) β_k 反映了不同時期長護險試點政策對實驗組和對照組中老年健康的影響效果， Treat_c 表示城市 c 是否為實施長護險的城市（是為1，否為0）， D_k 表示不同相對時期的虛擬變量。本文借鑒現(xiàn)有文獻的處理方法[9]，將政策實施的前一期作為基準期，其余變量與基準模型的設(shè)定相同。圖1報告了身體健康和心理健康的平行趨勢檢驗結(jié)果。事后動態(tài)效應(yīng)檢驗結(jié)果顯示，身體健康和心理健康的回歸系數(shù)的置信區(qū)間均與0相交，說明在試點政策正式實施前，實驗組和對照組老年人的健康績效無顯著差異，說明DID 模型的平行趨勢假定成立，研究樣本通過了平行趨勢檢驗。事后動態(tài)效應(yīng)檢驗結(jié)果顯示，老年人身體健康和心理健康估計系數(shù)在政策實施后的第二期達到最大，表明長護險的健康績效具有一定時滯，因此，未來應(yīng)進一步完善長護險政策，增強民眾對政策的理解程度。

2.PSM-DID、平衡面板與替換被解釋變量

為盡可能減少樣本選擇偏誤，研究首先利用PSM－DID方法進行穩(wěn)健性檢驗。為盡量獲得相似城市，本文選取可能同時影響處理狀態(tài)和老年人健康水平的城市層面特征變量，本文選取不放回1：1近鄰匹配的方法對實驗組和對照組進行匹配，結(jié)果表明匹配后的平衡性檢驗結(jié)果表明實驗組和對照組之間的差異較小。表4模型（1）和模型（2）是傾向得分匹配后的模型回歸結(jié)果，與前文的基準回歸結(jié)果基本一致，并且系數(shù)均在 1% 顯著性水平顯著，說明模型穩(wěn)健有效，可信度較高。其次，進行平衡面板檢驗。鑒于CHARLS追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)中，可能存在部分個體在某些調(diào)查年份未接受訪問的情況，為了排除因樣本結(jié)構(gòu)差異而導(dǎo)致估計偏誤的可能性，本文僅保留了五期均有觀測值的樣本，平衡面板數(shù)據(jù)模型（3）和模型（4）的回歸結(jié)果顯示，系數(shù)估計與使用非平衡面板數(shù)據(jù)的基準模型相對較為接近，說明模型穩(wěn)健有效，可信度較高。此外，為進一步檢驗研究結(jié)論的穩(wěn)健性，本文采用自評健康（Self_Health）和生活滿意度（Satisfied）作為老年人健康的替代變量，由于上述兩個變量均為排序數(shù)據(jù)，OLS無法對其進行有效估計。為此，本文采用有序Probit模型進行估計[27]，模型如下：

Y_ict=F（βLTCI_ct+γX_ict+ε_ict）

其中 Y_ict 為被解釋變量Self_Health和Satisfied， LTCI_ct 和 X_ict 與前文的解釋變量和控制變量相同。F（???） 為某非線性函數(shù)，具體為：

y_i^*=βLTCI_ct+γX_ict+ε_ict

其中， ?y_i^* 是 y 的背后存在不可觀測的連續(xù)變量， μ₁lt;μ₂lt;μ₃lt;…lt;μ_J-1 稱為切點， ?_?β 為待估參數(shù)。從表4模型（5）和模型（6）的回歸結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，長護險對老年人自評健康和生活滿意度具有正向促進作用，與上文回歸結(jié)果基本一致，印證了研究結(jié)論的穩(wěn)健性。

3.Goodman-Bacon 分解

已有文獻討論了多時點雙重差分估計在雙向固定效應(yīng)（TWFE）可能存在偏誤。28.29]本文參考Good-man－Bacon 的DID估計量分解法[30]，進行多時點雙重差分偏誤估計。研究結(jié)果顯示，將從未處理組作為控制組進行估計的部分權(quán)重最大，合適處理效應(yīng)的貢獻為 99.7% ，這說明已經(jīng)受到政策干預(yù)的組別不會給DID估計結(jié)果帶來較大偏誤。同時，由于Physical_Health的DID估計量為正值，Mental_Health的DID估計量均為負值，與本文核心結(jié)論一致，可認為較為穩(wěn)健①。

4.安慰劑檢驗

除上述檢驗外，本文還利用Bootstrap技術(shù)分別對試點城市和試點年份進行隨機化處理，用偽處理組與偽時間虛擬變量的交互項替換原解釋變量，并重復(fù)上述過程500次（圖2）。結(jié)果表明長護險政策的影響系數(shù)呈近似正態(tài)分布，多集中在0附近，說明在隨機實驗中，構(gòu)造的長護險政策的回歸系數(shù)顯著為正和顯著為負的占比均較小，說明基準模型捕捉到的長護險的健康效應(yīng)并非不可觀測因素所致，即政策的虛假處理效應(yīng)并不存在，上述結(jié)果在很大程度上為長護險改善了老年人的健康提供了支持。

六、作用機制與異質(zhì)性分析

（一）作用機制

通過前文分析可知，長護險主要通過“減支”和“增收”兩種路徑對老年人健康績效產(chǎn)生影響。基于此，本文主要從家庭消費（ln_family_consumption）和子女照料負擔(dān)（ln_care_burden）等變量考察長護險對老年人健康的影響機制，以期為完善長護險制度提供參考依據(jù)。借鑒相關(guān)研究[31]，構(gòu)建長護險對老年人健康影響機制的檢驗?zāi)Ｐ停?已經(jīng)表明長護險有利于提升老年人健康。基于此，本文進一步考察長護險對中介變量的影響和長護險與中介變量對老年人健康的影響，中介效應(yīng)檢驗具體如式（14）一（16）所示：

Y_ict=β₀+β₁LTCI_ct+β₂X_ict+ε_ict

M_ict=γ_?0+γ_?1LTCI_?ct+γ_?2X_?ict+ε_?ict

Y_ict=δ₀+δ₁LTCI_ct+δ₂M_ict+δ₃X_ict+ε_ict

假設(shè)2認為長護險通過“減支\"效應(yīng)，能夠減少老年人醫(yī)療等費用，將其用于增加家庭消費以更好滿足老年人需求，進而改善老年人的健康。受2020年CHARLS醫(yī)療支出數(shù)據(jù)缺失限制，且長護險能夠減少老年人的醫(yī)療費用得到了眾多研究的支持[1-4]，故本文不再對老年人醫(yī)療支出進行檢驗。本文將家庭消費作為中介變量進行檢驗（見表5），模型（1）的回歸結(jié)果表明長護險對家庭消費在 1% 的顯著性水平下存在正向促進效應(yīng)，模型（2）和模型（3）的回歸結(jié)果表明長護險和家庭消費對老年人身體健康存在正向促進效應(yīng)，并顯著降低了老年人的抑郁指數(shù)。綜上，長護險可以通過增加家庭消費對老年人身體健康和心理健康產(chǎn)生正向的促進作用，從而驗證了假設(shè)2。

假設(shè)3認為長護險通過“增收\"效應(yīng)，減輕子女照料負擔(dān)，增加子女勞動時間和家庭收入，進而增加老年人健康投資。已有研究表明長護險對勞動就業(yè)有顯著正向促進效應(yīng)，尤其能夠促進家庭中女性成員的就業(yè)。89]因此，本文將子女照料負擔(dān)作為中介變量進行檢驗（見表5），模型（4）的回歸結(jié)果表明長護險對家庭照料時間在 5% 的顯著性水平上存在負相關(guān)，模型（5）和模型（6）的回歸結(jié)果表明家庭照料時間在1% 的顯著性水平上對老年人的身體健康和心理健康存在負向抑制效應(yīng)。綜上，長護險通過減少子女照料負擔(dān)對老年人身體健康和心理健康產(chǎn)生正向的促進作用，從而驗證了假設(shè)3。

（二）異質(zhì)性分析

1.年齡異質(zhì)性

已有研究發(fā)現(xiàn)不同年齡的個體醫(yī)療服務(wù)利用和健康狀況存在顯著差異，老年人內(nèi)部亦有較為年輕的老年人和較為年長的老年人，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對老年人年齡的劃分，研究將 60～74 歲視為年輕老年人，75歲以上視為較老的老年人。因此，有必要分年齡段探究該政策的異質(zhì)性特征。表6回歸結(jié)果中，身體健康方面，低齡老人的回歸系數(shù)要高于高齡老人，表明長護險在提高老年人身體健康方面，低齡老人受益更大，進一步印證了長護險存在的預(yù)防保健作用。心理健康方面，高齡老人心理健康回歸系數(shù)的絕對值高于低齡老人，表明長護險對于提升高齡老年人的心理健康的績效要高于低齡老人。上述結(jié)果可能是由于高齡老人身體健康狀況相對低齡老人更差，對于長期護理服務(wù)的利用水平要高于低齡老人，使得高齡老人受益更大。

2.性別異質(zhì)性

人口學(xué)研究表明，由于男性和女性的生物學(xué)差異，其在老年期存在健康差異，通常女性會比男性活得長。同時，老年男性和女性還可能面臨不同的健康風(fēng)險，對長期護理資源的分配和利用提出了不同的要求。因此，有必要分性別探究長護險的異質(zhì)性特征。表6回歸結(jié)果中，身體健康方面，男性老人的回歸系數(shù)要高于女性老人，表明長護險在提高老年人身體健康方面，男性老人受益更大。心理健康方面，女性老人心理健康的回歸系數(shù)的絕對值均高于男性老人，表明長護險對于提升女性老年人的心理健康的績效要高于男性老人。上述結(jié)果可能是由于女性老人相對處于經(jīng)濟弱勢地位，較難得到高質(zhì)量的護理服務(wù)，而長護險通過減少護理服務(wù)產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔(dān)能夠讓更多女性老人享受到護理服務(wù)。此外，女性老人在社會參與方面可能面臨更多的障礙，如家庭責(zé)任、社會角色等，長護險通過提供居家護理和機構(gòu)護理等服務(wù)，一定程度上能夠幫助女性老人保持獨立生活能力，減少其孤獨感，并為她們提供專業(yè)的醫(yī)療照護和心理支持，增加其社會參與，進而改善其健康狀況。32]

3.教育異質(zhì)性

良好的教育有助于老年人更好地了解健康知識和生活方式，提高健康素養(yǎng)，同時也有助于老年人更好地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高公共衛(wèi)生服務(wù)的利用效率。因而，有必要按照受教育水平分樣本進行研究。表6回歸結(jié)果中，身體健康方面，受教育水平較低和較高的老人的身體健康均有顯著改善，受教育水平較高的老年人身體健康回歸系數(shù)值小于受教育水平較低的老年人。心理健康方面，受教育水平較低的老年人心理健康得到顯著改善，受教育水平較高的老年人改善效果則不顯著。上述結(jié)果可能是由于受教育水平較低的老年人健康水平相對較差，缺乏相應(yīng)的健康知識和管理技能的培訓(xùn)，導(dǎo)致其不知道如何正確應(yīng)對疾病和預(yù)防疾病，從而不利于其身體健康。此外，文化程度較低也可能導(dǎo)致老年人生活方式和習(xí)慣存在一定的偏差，可能存在一些不良的健康行為，例如吸煙、酗酒、飲食不規(guī)律等，導(dǎo)致老年人容易患上疾病。16]

4.收入異質(zhì)性

收入是影響老年人健康的另一個重要因素，收入水平也決定了老年人對醫(yī)療保健和長期護理資源的支付能力，健康經(jīng)濟學(xué)大量研究表明個人貧富水平與健康狀況密切相關(guān)。因此，有必要考察不同收人水平老年人的健康績效。表6回歸結(jié)果中，身體健康方面，不同收入老人的身體健康均得到顯著改善，高收入老人的回歸系數(shù)要高于低收入老人。心理健康方面，不同收入老人的心理健康均得到顯著改善，低收入老人心理健康回歸系數(shù)的絕對值高于高收人老人。上述結(jié)果可能是由于低收人老人相對處于經(jīng)濟弱勢地位，醫(yī)療和長期護理資源的配置較差，從而對身體健康產(chǎn)生負面影響，而長護險通過減少護理服務(wù)產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔(dān)能夠讓更多低收入老人享受到護理服務(wù)，一定程度上有助于其心理健康的改善。33]

5.地區(qū)異質(zhì)性

地區(qū)差異是影響老年人健康的重要因素之一，不同地區(qū)地理環(huán)境、經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療資源等存在明顯差距，有必要考察不同地區(qū)進行分樣本研究。表6回歸結(jié)果中①，身體健康方面，東部地區(qū)老年人身體健康回歸系數(shù)值最大，西部次之，中部最低。心理健康方面，西部地區(qū)老年人心理健康回歸系數(shù)的絕對值要高于東部，中部地區(qū)的老年人心理健康改善效果并不顯著。上述結(jié)果可能是由于東部地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平較高，醫(yī)療和護理資源較好，老年人生存環(huán)境較好。西部地區(qū)老年人健康狀況相對最差，其心理健康的提升效果相對更好。34]

七、結(jié)論與政策建議

（一）結(jié)論

本文基于2011—2020年五期CHARLS面板數(shù)據(jù)，采用多時點雙重差分方法系統(tǒng)探討了長護險對老年人健康的影響。相比以往研究，本文研究發(fā)現(xiàn)：第一，利用CHARLS最新發(fā)布的數(shù)據(jù)，研究表明長護險能夠顯著地提升老年人的身體健康和心理健康，在進行多種穩(wěn)健性檢驗之后，研究結(jié)論依然成立。第二，長護險主要通過“減支”和“增收”兩種效應(yīng)顯著地改善了老年人健康，可能的渠道是長護險通過增加家庭消費和減輕子女照料負擔(dān)，從而滿足老年人的需求和增加健康投資，進而改善老年人的健康水平。第三，長護險在不同年齡、性別、受教育程度、收入和地區(qū)的老年群體之間存在顯著異質(zhì)性，且具有傾向弱勢群體的健康促進效應(yīng)。長護險更有利于提升高齡、女性、受教育程度較低、收入較低等處于弱勢地位老年人群體的健康水平，且能顯著改善受教育水平和收人較高的老年群體的身體健康以及西部地區(qū)老年人的心理健康。

（二）政策建議

一是完善頂層設(shè)計，逐步擴大長護險試點范圍。當(dāng)前長護險各地試點制度差異較大，尚未實現(xiàn)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一評估標準、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一服務(wù)目錄、統(tǒng)一定點管理和統(tǒng)一基金管理，鑒于長護險試點有利于提升老年人健康水平，為進一步發(fā)揮這項制度的優(yōu)越性，助力健康中國戰(zhàn)略的實施，建議在擴大試點的基礎(chǔ)上進一步在全國推進長護險制度的實施，并分階段實現(xiàn)省級和全國統(tǒng)籌，逐步建立覆蓋全民的長護險制度，讓人民都能享有公平的護理機會。

二是優(yōu)化長護險制度，擴大長護險參保對象覆蓋范圍。當(dāng)前試點城市中仍有部分城市未將城鄉(xiāng)居民納入長護險參保范圍，一定程度上制約了城鄉(xiāng)居民中有長期護理需求的群體尋求護理服務(wù)。各試點城市應(yīng)以共同富裕為導(dǎo)向擴大長護險參保對象覆蓋范圍，根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，逐步覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保群體，將待遇享受逐步從重度失能人員擴大到中度失能人員，逐步從失能人員擴大到失智人員，讓更多群體納入長護險制度保障范圍，使得有長期護理需要的群體應(yīng)保盡保。

三是建立護理救助精準識別機制，提升困難群體補貼力度。研究表明長護險更有利于提升高齡、女性、受教育程度較低、收入較低等處于弱勢地位老年人群體的健康福利水平，而這些經(jīng)濟和健康弱勢群體往往難以獲得優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。目前，第一批和第二批試點城市仍有部分試點城市未對低收入等困難群體參與長護險進行相應(yīng)補貼，不利于困難群體的保障。20]因此，長護險政策要重點識別特困人群、高齡老人、殘疾人和低收入農(nóng)村居民等群體，加大對這些弱勢群體的政策支持力度，發(fā)揮財政兜底和再分配的職能，對特殊困難群體繳費給予適當(dāng)資助，提供從事護理工作的免費培訓(xùn)，為困難群體參加老年照護需求評估提供補貼。

四是加強基層公共衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)，推動護理資源和財政資金向農(nóng)村和中西部地區(qū)傾斜。當(dāng)前，我國不同地區(qū)、城鄉(xiāng)之間護理資源差異較大，由于地方財政收入有限，公辦養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量較少，尤其是中西部農(nóng)村留守、空巢老人難以享受到相應(yīng)的護理服務(wù)，失能老人的生活照料情況較差。政府應(yīng)加大財政投入，積極拓寬籌資渠道，如引導(dǎo)社會資本投人農(nóng)村和中西部地區(qū)的護理基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，培育專業(yè)化的養(yǎng)老護理服務(wù)人員，進一步推進城鄉(xiāng)和地區(qū)基本公共服務(wù)均等化，緩解城鄉(xiāng)、地區(qū)之間發(fā)展不平衡的矛盾，讓長護險惠及更多地區(qū)的人民群眾。

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Researchonthe ImpactofLong-term Care InsuranceontheHealthof theElderly：EmpiricalAnalysis BasedonCHARLS

XUE Huiyuan122 ，ZHANG Yonggao2

（1.Center for Social Security Studies，Wuhan University，Wuhan，Hubei 430O72，China;

2.School of Political Science andPublic Administration，Wuhan University，Wuhan，Hubei 43OO72，China）

Abstract;Long-termcareinsuranceisanimportantinstitutionalarangementinthesocialsecuritysystem，andimprovingitisof greatsignificanceforpromoting theimplementationoftheHealthyChinastrategy.Diffrentfrom theinsuffcient explanation of the path mechanismofthe health efectsof long-termcareinsuranceandthelagofresearch data in previous studies，this paper empiricallyanalyzes the impact of long-termcare insuranceon the multidimensional health of the elderly population usingthe latest CHARLS data from five periods from 2011to 202O，anduses the Grossman's Modelof Health Demandto test theunderlying transmission mechanism.Research has found that long-term care insurancesignificantly improves the physicaland mental healthof the elderly.Mechanism analysis shows that long-term careinsurance improves the health ofthe elderlyby increasing household consumption and reducing theburden of child care，meeting their needs and increasing health investment.Heterogeneity analysis shows that long term care insurance is more conduciveto improving the health welfare level of vulnerable elderlygroups such as the elderly，women，those withlower educationlevels，andthosewithlowerincomes，andhasahealth promotioneffectthattends towardsvulnerable groups.Based on this，itis recommended to improve the top -level design，gradually expand thepilot scopeand coverage of insured persons，establisha precise identification mechanism fornursing asistance，increase subsidies for disadvantaged groups，strengthenthe construction of grasroots public health facilities，and promote equalizationof basic public services.

Key words：Long-term care insurance；elderly people；physical health；mental health

責(zé)任編輯：吳錦丹