異地就醫結算之爭

異地就醫費用快速增長背后，過度醫療的陰影也正在暗處徘徊。

2023年以來，隨著跨省異地就醫直接結算正式實施，越來越多的患者享受到這一待遇的便利。而改革的另一面，異地就醫費用的快速增長，已成為近年來那些“被虹吸的”地方醫保部門關注和擔憂的話題。

放眼全國，異地就醫的門診人次和費用呈現出“去年翻倍，前年翻3倍，4年翻20倍”的特點。根據近5年國家醫保局公布的醫保數據，跨省異地就醫直接結算的人次和費用總額持續攀升，尤其門診費用連續倍增，2024年全國門診直接結算人次比2023年增長90.18%，基金支付費用同比增長94.36%。

在一些就醫人口流出地，部分城市異地就醫支出占比已近半數，2022年內蒙古自治區有近1/4的醫保基金“流出”到省外。這無疑給當地醫保基金的平穩運行提出挑戰。

在基金緊張的統籌區，當本地的醫保基金被虹吸后，種種次生問題也開始頻繁顯現。例如，異地就醫支出的占比提高，本地醫院的醫保預算遭到擠壓，當地DRG點值貶值，而急于“少虧”的本地醫院產生“爭搶病人”的沖動，導致外流、本地的費用同時增長，抬高了整體醫療費用。

基金的流向背后，根源是醫療資源的不均衡。異地就醫直接結算方便了老百姓、減輕了患者異地就醫的經濟負擔，但在各統籌區各自管理醫?；鸪匕踩漠斚?，它面對的問題同樣尖銳——短期內給醫療資源不豐富之地的地方醫?；疬\行帶來壓力；長遠來看，又如何改變醫療資源持續向上集中的倒三角結構，是否會加重醫療馬太效應，使資源再度向核心聚集？這一兩難的困境，究竟有無解法？

有省份1/4醫?；稹巴饬鳌?，

有城市異地就醫支出占比過半

在不同城市，醫?；鹜饬鞯拈l口開度有著截然不同的情況。

東部沿海省份一城市，市內有近20家三甲醫院，其醫療水平放在省內也是名列前茅，但當地醫保部門人士張春（化名）卻說，2024年該市醫保基金因異地就醫流出35億元，流入25億元，相當于凈流出10億元。其中，上海是最主要的流出地；而流入的醫保基金，主要來自省內其他醫療資源更差的地級市。

讓當地醫保部門擔憂的是，近年異地就醫費用支出還在上漲。在張春所在的城市，異地就醫費用的增速達到每年20%-30%。按如此速度增長下去，未來會對當地醫?；鸨P子造成什么影響？這是張春和同事從去年起就不得不思考的問題。

張春坦言，自己所在的城市還屬于醫療資源較豐富的城市，比上不足，但比下有余。市里去年至少還流入了25億元醫?；?，虹吸周邊幾個更小、醫療資源更差的地級市。

通常而言，醫?；鹪酵饬鞯牡貐^，當地醫療資源水平越弱、地理上越靠近發達地區——兩大因素一推一拉，吸引患者前往異地就醫。

就異地就醫而言，分為省內和跨省兩種情況，即便只看跨省異地就醫的數據，一些省份的醫保費用支出占比也居高不下，長期處于“流出”大于“流入”的狀態。

根據《中國醫療保障統計年鑒》數據，2022年居民醫保的跨省異地就醫費用支出占比，位列全國前四的省份為內蒙古、安徽、黑龍江、河北，分別達23.8%、18.46%、12.56%和11.91%。僅在2020年-2022年間，內蒙古的居民醫?？缡‘惖鼐歪t費用支出占比就提高了足足10個百分點。

作為醫療資源不發達的地區，這些省份幾乎承受了最大的“外流”壓力。但在它們之上，浙江、江蘇等醫療資源相對豐富的省份，面對異地就醫帶來的虹吸效應時，也并沒有預想中輕松。

據相關學者透露，每年浙江、江蘇兩省均有超百億元的醫?；鹆飨蛏虾?。尤其因為跨省異地就醫的原則之一是“按照就醫地的目錄進行報銷”，納入創新器械最快的上?？焖儆咳肓艘徊ㄖ苓叺貐^的疑難雜癥患者。

浙江、江蘇兩省均有醫保部門人士提及，在心臟大血管手術中用到的心臟主動脈瓣的瓣膜，這一耗材的價格通常在10萬元-20萬元。按醫保政策規定，心臟瓣膜在江蘇不納入報銷，在浙江納入醫保報銷，但有3萬元的封頂線，而在上海既報銷也無封頂線，“很多人就到上海去看病了。”

上海高超的醫療技術、最新的醫療器械、利好患者的醫保報銷政策，吸引著外地的病人，外地醫?；鹪丛床粩嗟亓魅氘數亍?/p>

在另一省會城市，當地醫保人士陳丹（化名）也表示，“雖然我們已經是就醫資源相對豐富的地區，但從往年基金的流向看，異地就醫結算人次和費用總額都在近年有比較大的增長。”

張春和陳丹的擔憂，反映出的是醫?；稹傲鞒龅亍币恍┕餐膿鷳n。

多位不同地區的醫保部門受訪人士均指出，異地就醫費用的高速增長，除了反映老百姓真實就醫需求外，也與核心城市的大醫院持續擴張、想要增加收入關系密切。

與此同時，隨著DRG/DIP支付方式的改革，本地患者控費越來越嚴格，按項目付費的異地就醫病人就成了醫院的“香餑餑”。簡而言之，這些外地來的病人不受醫保控費監管，醫院更愿意收治。

因此，異地就醫費用快速增長背后，過度醫療的陰影也正在暗處徘徊。

張春表示，“異地就醫的監管是很困難的，國家醫保局一直在提屬地管理，即由就醫地對異地就醫的診療行為進行監管，但實際上很難做到。由于異地就醫是由參保地醫保支付，一般來說，就醫地并無動力對異地就醫多加監管。”

東南大學經濟管理學院馬超等學者在研究中發現，某市DIP改革后，異地就醫患者的單次住院費用增加了2200多元，平均住院天數顯著提高了1.614天，手術概率也增加了2.3%。不僅如此，藥品費、耗材費、服務費、診療費、治療費等項目都有了顯著提升。

這一不尋常的增長，無疑會對異地就醫費用快速增長的合理性提出挑戰。

次生問題涌現

在一些醫?；鹁o張的“流出地”統籌區，醫保部門人士也關注到當地醫保基金被虹吸后的種種次生問題。

異地就醫支出的占比提高后，本地醫院的預算遭到了擠壓。某地級市醫保人士劉向（化名）直言，最直接的影響就是當地醫院的收入下滑，“因為區域的人口、健康狀況、發病率基本是恒定的?？偟膩碚f，醫?；鹜饬鞯亩嗔?，當地留下來可用的資金肯定是少了，這是一個顛覆性的結構性變化?！?/p>

在現實中，醫保基金的運行還并非如此簡單的此消彼長的平衡關系，而是外流、本地的費用可能同時增長，進而推高整體醫療費用。

根據劉向的觀察，隨著異地就醫人次的增長，本地醫院為了填補床位的空缺，就會強化自身“爭搶病人”的沖動，加劇當地內卷競爭。他說：“現在各地醫療資源的擴容速度都很快，異地就醫的患者被虹吸外流之后，本地醫院為了維持運行，肯定也要加緊收病人，否則空的床位都是成本?！?/p>

多位醫保人士都發現，到目前為止，在地方上分解住院、低標收治的情況依然存在。某地市級醫保人士汪友林說道，“按照醫保規定，同一個病組15天內不能重復住院，但現在老年人的基礎病很多，實際上醫院換個主診斷就可以二度收治。例如患有高血壓、甲狀腺小結節等原本不需要住院開刀的病人，也在一些醫院被要求住院?！?/p>

由于總體收入下滑、競爭加劇，異地就醫帶來的醫?；鹜饬?，也逐漸成為部分地方DRG點值加速貶值的原因之一。

“因為醫保基金是有限的，本地的錢少了以后，DRG點值就會下降。”汪友林表示，“像沿海省份一地級市，2023年的點值支付差僅有56%，也就是說如果按項目付費，醫保應當付給100元，最后算下來只能付給56元?！?/p>

當然也有樂觀的案例，在一些醫?；鹑匀粚捲５摹巴饬鞯亍苯y籌區，本地醫院的正常預算尚未受“外流”的影響。

陳丹說，在一些異地就醫費用占比較高的城市，可能出現擠占預算的情況，現在她所在統籌區的預算管理都是年初分好的，異地就醫費用支出雖然增長迅速，其占比仍在較為合理的范圍。

不過，陳丹也謹慎地表露了一絲憂慮，“目前沒有擠占預算的情況，但未來不知道?！?/p>

多位相關人士認為，異地就醫直接結算，給予了醫療高地城市的大醫院吸引病人的便利。醫保基金向上流動，進一步吸引病人，也吸引醫生、護士等人才向上集中，會加劇醫療資源在高地的聚集，也給分級診療的落地帶來實質的沖擊。

劉向表示擔憂，“異地就醫是為了解決真正需要異地看病的老百姓的就醫難題，并不是拋開了分級診療的異地就醫。但現在優質醫療資源都在向上集中，基層的醫院能力難提高，分級診療政策未能從實質上改變局面?！彼赋觯猱惖鼐歪t虹吸問題的關鍵在于應當是分級診療在前、異地就醫在后，但現實恰恰相反。

“流出地”開始出招，異地報銷去年起收緊

隨著異地就醫費用支出的快速增長，陳丹敏銳地發現，從去年起，各地醫保局對異地就醫控費和監管變得愈發緊迫。

首先從備案階段調整收緊。

2019年全國啟動線上備案試點，開始嘗試以個人承諾的方式進行異地就醫備案管理，免證明材料、即時開通、即時享受。目前，對承諾制的管理更加規范化，陳丹指出：“現在一些地方要求必須盡快補齊材料，或者要經過審核才能享受報銷待遇?！?/p>

還有一些統籌區，為了引導當地患者在本地就醫，控制不必要的市外、省外就醫，控制基金外流，地方醫保部門通常采取調整報銷待遇、提高起付線或封頂線等常見的基金管理手段進行調節。

于地方而言，這背后的邏輯是，患者是需要爭搶的資源，地方的醫?；饝撚脕砉B本地醫院，而不應該壯大外地醫院。而異地就醫直接結算的邏輯恰恰相反，多名專家認為，醫保基金本就該跟著患者走。

最傳統的做法是調低異地就醫的報銷比例。

以“流出地”安徽省為例，辦理轉診手續和急診搶救的人員在省內、省外異地就醫，報銷比例分別下降5個、10個百分點；自主就醫的人員在省內、省外異地就醫，報銷比例分別下降15個、20個百分點。

近年來，一些城市也在探索降低異地就醫長期人員在本地就醫的報銷待遇。比如，今年河南省信陽醫保局的最新規定顯示，異地就醫長期人員備案后，在本地住院的就醫報銷比例將降低20%。

對一些“流出地”而言，先堵住大量流出患者的洪口，是最顯而易見的手段。

另外，讓各地困擾的一大問題是，能否把異地就醫納入DRG/DIP管理，也是控制異地就醫不合理費用的一種方式，但目前大多地區并沒有這么做。

如上文所述，異地就醫按項目付費的利差，或將誘導上級醫院開展過度醫療。今年1月，國家醫保局發文稱，“2025年年底前，所有省份要將省內異地住院直接結算費用納入就醫地按病種付費管理”。但在實施過程中，一些先行試點的城市深感其中問題之復雜。

一位地市醫保部門的負責人表示，江蘇省開展省內異地就醫納入DRG/DIP結算以來，DRG的管理形式大于實質，本質上仍是按項目付費。

他解釋稱，“相當于每個病組要確定一個封頂線，例如10萬元，按照這個數字對異地就醫人員進行直接結算，并在醫保局清算的時候，按照10萬元納入當地的盤子，進行點值或者費率的測算，但DRG的測算不影響基金的實際支出，多不退、少不補?！睋Q言之，省內異地就醫納入DRG/DIP管理，只對基金進行監管，但不作為結算的憑證。

多位相關人士還直言，異地就醫直接結算納入DRG/DIP管理，對于費用控制有一定效果，但并不解決虹吸的問題。

浙江是最早試點將異地就醫納入DRG管理的省份之一。一位地方醫保部門相關工作人員指出，實踐表明就醫地和參保地之間的DRG點值不可能拉平，例如紹興的點值一定低于杭州的點值?！艾F在浙江用了10個病組試點，紹興是多少點值，杭州也是多少點值，相當于按照參保地的DRG標準進行醫保報銷，但是這樣大醫院就虧了，可能出現推諉病人的情況?！?/p>

跨省異地就醫納入DRG/DIP管理的難度更大，目前基本并無進展，最大難點在于“誰來管理”。

根據浙江的經驗，省內異地就醫納入DRG管理需由省醫保局統一進行。汪友林表示，各地異地就醫的數據只有上級部門能夠全盤掌握，所以需要省一級部門實際經辦相關工作?？缡‘惖鼐歪t也是相同的道理，例如浙江和上海之間的跨省異地就醫，如果按照就醫地的標準統一來算，那么浙江需要知道全國到上海就醫的數據，他指出，“這個數據只有國家醫保局能夠通盤掌握，但通常沒有人來做這個事?！?/p>

異地就醫控費日益緊迫，醫保的手段本質上都是“治標”。一位醫保人士無奈道：“暫時還沒太好的辦法，還是眼睜睜地看著基金流出去。”（微信公眾號“健聞咨詢”）