“創新藥目錄”啟動難

百萬元的高價藥也能報銷了嗎？國家醫保局在推進的丙類藥品目錄，幾乎是2025年醫藥行業最重要的大事之一。

按原計劃要于2025年4月1日啟動的丙類藥品目錄申報工作，尚未有明確的進展公布。《財經》了解到，相關籌備工作各方仍在推進中。

國家基本醫保已有甲類、乙類兩個藥品目錄，這第三個丙類目錄，也稱“創新藥目錄”，將是在國家醫保支持下由商業保險公司支付報銷的一個藥品目錄，尤其是報銷一些昂貴的創新藥，以此來為患者補充醫保“支撐”不起的高價藥。

也就是說丙類目錄上的藥品，將是那些創新程度很高、臨床價值大、患者獲益顯著，但因為價格太貴而尚未納入甲、乙目錄的藥品。

多位業內人士向《財經》表示，這類商業保險定價不會貴，丙類目錄的制定可能主要作為各地惠民保的參考，保費大多在100元左右。惠民保是一種由地方政府和商業保險公司合作推出的普惠性商業醫療險，突出廣覆蓋、低保費、高保額。

“中國的商業健康險市場發展還很緩慢，當前階段需要一個創新藥目錄，這種處于中間層的、政商結合的藥品目錄，具體如何能夠滿足各方的需求，要逐步探索。”天津大學醫學部藥物科學與技術學院黨委書記吳晶對《財經》說。

什么藥能入新目錄？

丙類目錄本質上服務于商業保險，患者需自購商保，目錄上藥品可報銷。如何讓錢花得實惠，在性價比上得拉出一條線，這是醫保部門、商保公司和藥企需要博弈的重點之一。

國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇表示，丙類目錄的商保結算價格由國家醫保局組織保險公司與醫藥企業協商確定，探索更嚴格的價格保密措施。

丙類目錄的準入標準目前尚未發布，業內能達成的共識是，在甲、乙類目錄基礎之上，提供更高層次的保障。目前已經納入醫保目錄的所有藥品，年治療費用均未超過30萬元。

因此，年治療費30萬元被視為分水嶺。《財經》采訪的多位人士表示，丙類目錄會納入那些年均費用超過30萬元的藥品，甚至一些高達百萬元的產品也在考慮之列。北京、上海、寧波、太原等地的惠民保已經納入了CAR-T細胞免疫療法，一針就高達120萬元。

藥價的高低，各方的訴求有差異。一位商業健康險專家分析，對于完全由政府推動的基本醫保新增藥品，是盡可能降低藥價。但在商業保險公司的考量中，對降藥價的訴求沒那么強烈，只要是保險公司和藥企都能盈利的方案就可以。

而且由于在商業保險公司有一定的合規商業返點的空間，這在醫保上是不可能的，這就意味保險公司和藥企之間的價格機制要比醫保更靈活，也更復雜。

各地惠民保制定藥品目錄可作為一個參考依據。2021年由專家統計，全國已上線的126款“惠民保”產品中，共99款產品提供了特藥保障，占比接近八成。

丙類目錄會納入多少種藥品，還不可知。2018年國家醫保局成立以來，甲、乙目錄新增了835個新藥。

從藥品覆蓋疾病種類來看，既往“惠民保”的一個突出的特點是抗腫瘤藥優先于罕見病藥物。

一位業內人士分析，從保險產品運營的角度，商保公司會更青睞能吸引更多人買保險的藥，比如知名度高的“明星藥”，還有像抗腫瘤這類覆蓋人群廣的藥，罕見病用藥的關注度就低。

一些地方政府開始引導惠民保納入罕見病藥，比如浙江省杭州市惠民保（西湖益聯保），在特藥目錄形成過程中，基于政府對當地的重點關注，承保方在政府指導下加入了包括用于治療脊髓性肌萎縮癥（患者僅17人，而每年治療費約500萬元）在內的三種罕見病專項藥品。

藥企也有自己進入丙類目錄的評估。一些企業已經非常明確地瞄準了丙類目錄。

一位藥企人士注意到，手中握有百萬元級別的CAR-T、幾十萬元的核藥這類藥品的廠商，今年只要有關于丙類目錄的行業會議，他們幾乎全都到場，就是不想放過任何一絲可能“透露”出來的信息。

“一直在等丙類目錄正式申報，上半年都沒過好。”一位國產藥企的市場準入人員在期待中有點焦慮。他手中握有一款想進入丙類目錄的創新藥，但是，“醫保目錄內已經有同類可替代的藥品了，這種應該不是丙類目錄要選的”，因此，他也不抱太大期待。

泰康養老山東分公司馮鵬程在其文章中指出，丙類目錄可優先考慮在國家醫保目錄藥品談判中通過了形式審查及專家評審，卻在最終談判中難以入圍（甲、乙類目錄）的藥品進入丙類目錄。

《財經》獲悉，一家跨國藥企在2024年有一款醫保目錄談判失敗的藥品，為了醫保目錄的大市場空間，這次談判中企業將藥價降下來了。現在，企業不愿意既降了價格又進入丙類目錄這個較小的市場。他們的打算是將更貴的藥送入丙類目錄。

有多位業內人士表示，如何與現有的醫保目錄形成銜接，是影響丙類目錄規則的一個關鍵因素。

在吳晶看來，丙類目錄首要解決的需求，應該是有病沒藥吃的患者需求。以抗癌藥PD-1為例，現有基本醫保目錄里已經有六款PD-1了，這個時候同樣想進丙類目錄的高價抗癌藥，是選擇新增PD-1還是基本醫保目錄里不覆蓋的創新機制的藥品？顯然是后者更能和基本醫保形成有效銜接，覆蓋不同層次患者的需求。

丙類目錄何時能出？

根據國家醫保局年初公布的計劃，丙類目錄與每年的基本醫保藥品目錄調整同步開展，計劃于2025年內發布第一版。丙類目錄具體工作方案完善后將會公開征求社會意見，計劃4月初與基本醫保目錄同步開始企業申請，爭取9月完成。

現在看，這一計劃已經延遲。目前還可參照的就是2024年國家醫保目錄調整的進度表了。

從2024年的進程看，是6月底國家醫保局發布當年基本醫保目錄調整工作方案、企業申報指南以及談判規則，7月企業開始申報，8月進入專家評審，9月-11月進入談判階段，11月公布結果。

“對于一個全新的醫療保障產品，確實需要時間慢慢探索出適合中國國情的一套方案。”吳晶表示。

在國際上，對像丙類目錄這種政商結合的保險藥品目錄，如新加坡私人綜合健保（類似惠民保）的癌癥藥品報銷清單，是比較典型的案例。癌癥藥品報銷清單是新加坡衛生部門主導談判形成，再由商業保險公司統一經辦，然后結算給全民健保，這與該國的全民健保和商業保險結合非常緊密的模式是有關的。

吳晶對《財經》表示，反觀國內，“以中國基本醫保基金4萬億元的盤子來說，在保障水平、應用效率上，幾乎已經做到極致了。”因此，要支持更貴的創新藥，就需引導商業保險公司進入。

其實在醫保部門正式啟動丙類目錄前，已經有商業保險公司開始籌備健康險藥品目錄了，這一輪保險行業風向變化正源于“惠民保”的快速發展。

有專家統計數據，2024年全國惠民保參保人數已達1.7億人，保費規模為204億元，是國內規模最大、發展最快的商保模式。

保險業的主管部門銀保監部門于2021年10月，發布《關于進一步豐富人身保險產品供給的指導意見》，提出“探索建立商業健康保險藥品目錄和診療項目目錄”后，2025年2月，中國保險行業協會組織部分保險公司召開主題座談會，研究商業健康保險藥品目錄，成立專項工作組。

3月，中國保險行業協會針對惠民保產品推出的，商業健康保險藥品目錄A系初稿，向各健康險專委會常委單位征求意見，行業協會制定商保目錄的日程隨之加快。

這一藥品目錄征求意見截至4月11日。有知情人士向《財經》介紹，征求意見稿發布之后，后續還沒有推出其他幾個層次的目錄征求意見稿，也未再次組織行業進行深度探討，因此，進一步推進可能要等一段時間。

“如今到丙類目錄，還要注重和基本醫保的結合，這樣的國家級目錄，又涉及政商保險產品的結合，其復雜性，可能遠遠高于此前的預期。”上述業內人士說。