經顱多普勒超聲指導老年合并2級及以上高血壓病患者術中個體化血壓調控的應用及對術后認知功能的影響

【摘要】目的：通過經顱多普勒超聲（TCD）指導，對合并2級及以上老年高血壓病患者血壓進行干預，觀察對術中腦血流及術后認知功能的影響。方法：選取2018年4月—2019年4月在吉林大學第一醫院胸科符合納排標準的97例老年合并2級及以上高血壓病患者，根據計算機隨機數字表法分為試驗組和對照組，試驗組48例，對照組49例，從麻醉后 30min （ ）開始，試驗組所有患者術中根據TCD顯示大腦中動脈血流速度對血壓進行調整，對照組血壓根據經驗調整（即當患者收縮壓較術前降低 30% 時升高血壓，當患者收縮壓較術前升高 30% 時降低血壓），比較兩組患者各時間點血壓、腦血流及根據術后簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分計算認知功能障礙發生率。結果：試驗組在 、麻醉后 （ ）麻醉后 （ T₄"）時動脈收縮壓和平均動脈壓均高于對照組，試驗組大腦中動脈血流速度在 ， 時均高于對照組，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ）。試驗組術后第1天認知功能障礙發生率低于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）。結論：合并2級及以上老年高血壓病患者腦血流自動調節能力有所降低，通過TCD監測系統進行個體化血壓調控間接調節腦血流有助于維持術中腦血流灌注，降低患者術后第1天認知功能障礙的發生率。

The Application of Transcranial Doppler Ultrasound in Guiding Intraoperative Individualized Blood Pressure Control in Elderly Patients with Hypertension Grade 2 or Above and Its Effect on Postoperative Cognitive Function/ZHANG Xiaoyu， LI Dongxue.//Medical Innovation of China， 2025， 22（11）： 148-152

[Abstract]Objective： To observe the eects of blood pressure intervention on intraoperative cerebral blood flow and postoperative cognitive function in elderly patients with hypertension grade 2and above guided by transcranial Doppler ultrasound （TCD）.Method： From April 2018 to April 2019，97 elderly patients with hypertension grade 2orabove whomettheindusionand exlusioncriteriawereselectedfromtheThoracicDepartment of the First Hospital of Jilin University，and divided into experimental groupand control group according to the method of computer random number table， with 48 cases in experimental group and 49 cases in control group.From 30 minutes after anesthesia ， the blood pressure of all patients in the experimental group was adjusted according

① 吉林省腫瘤醫院麻醉科吉林長春130000通信作者：李冬雪

to theblood flow velocity of middle cerebralartery shown by TCDduring the operation， whilethe blood pressure of the control group was adjustedaccording to experience （that was，the blood pressure of patients was increased when the systolic blood pressure was decreased by 30% compared with the preoperative level， and the blood pressure of patients was decreased when the systolic blood pressure was increased by 30% compared with the preoperative level）. Blood pressure and cerebralblood flow were compared between thetwo groups ateach time point， and the incidence of cognitivedysfunction was calculated according to postoperative MMSE score.Result：The systolic blood pressure and mean arterial pressure of experimental group were higher than those of control group at ， 1 h after anesthesia （T3） and 2hafteranesthesia（T4），andthe middlecerebralarterybloodflowvelocityofexperimental groupwerehigherthan those of control group at T and ，with statistical significance （ P lt;0.05）. The incidence of cognitive dysfunction on thefirstdayaftersurgery in experimental groupwaslowerthanthat incontrol group，the differencewasstatistically significant （ P lt;0.05）.Conclusion： The cerebral blood flow autoregulation ability of elderly patients with hypertension grade 2or higher is reduced.The indirect regulationof cerebralbloodflowby individual bloodpressure regulation throughTCD monitoring system is helpful to maintain intraoperative cerebral blood flow perfusion and reduce the incidence of cognitive dysfunction on the first day after surgery.

[Key words] Transcranial Doppler ultrasound Hypertension Cerebral perfusion Cerebral blood flow Cognitive function

First-author's address： Department of Anesthesiology， Jilin Cancer Hospital， Changchun 130000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.11.033

隨著人口老齡化問題不斷加重，老年患者手術比例日益增多，臨床上術后認知功能障礙（postoperativecognitivedysfunction，POCD）發生率不斷增加，成了不容忽視的重要臨床及科研課題。POCD是一種在麻醉和手術后發生的認知功能障礙綜合征。主要表現為神經錯亂、焦慮、人格、社交能力改變，影響患者正常生活。POCD尤其好發于高齡患者，對患者的術后恢復造成嚴重不良影響，不僅延長住院時間，增加醫療費用，而且會一定程度增加患者的病死率。有研究結果顯示，術中大腦低灌注會導致海馬、前腦室白質及基底神經核等區域的損害2，而上述區域是近期記憶回路的重要結構，在學習、記憶、情緒反應等方面發揮著重要作用，因此術中大腦低灌注與POCD的發生存在密切關系。另外，長期的高血壓會在一定程度上引起腦血流動力學參數的改變。尤其高血壓病病程在20年以上高齡患者，由于小血管玻璃樣變性與壞死，反而會導致腦血流速度減慢，造成腦血流灌注不足，嚴重時可引起腦卒中[5]。因此本研究通過人為干預術中動脈血壓，監測并調節老年高血壓患者術中腦灌注，旨在為該類患者術中腦灌注與POCD發生的相關性提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料

經吉林大學第一醫院醫學倫理委員會批準，選取2018年4月—2019年4月在吉林大學第一醫院胸科符合納排標準的97例老年合并2級及以上高血壓病患者，所有患者均來自同一醫療組。納入標準：（1）經臨床綜合檢查確診為2級及以上原發性高血壓病且需行胸腔鏡下肺癌根治術；（2）年齡在65歲及以上。排除標準：（1）術中出血量大于 800mL （2）既往有明確診斷的腦血管疾病；（3）聶窗閉合探測信號不良。根據計算機隨機數字表法分為試驗組和對照組，試驗組48例，對照組49例。患者均知情本次研究內容、同意配合研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

術前1d由測試人員測量患者三個時間點外周動脈收縮壓及平均動脈壓平均值作為該患者基礎血壓值，采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分對兩組患者進行精神心理評估并記錄得分，并向患者及家屬交代手術及麻醉過程中可能存在的風險及本研究的相關內容。術中常規監測心電圖（ECG）脈搏血氧飽和度（ ）無創動脈血壓（BP）。腦電雙頻指數（BIS）連續監測麻醉深度，建立靜脈通路，局麻下行撓動脈穿刺、置管，并連續監測有創動脈壓，麻醉前 3min 面罩吸氧，氧流量為 6L/min 制備血管活性藥物去申腎上腺素用于進行術中血壓調整。

麻醉誘導：依托咪酯乳狀注射液（生產廠家：

江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020511，規格： 10mL：20mg ） 0.15～0.3mg/kg 枸橡酸舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20050580，規格： 1mL：50μg ） 0.5μg/kg 、苯磺順阿曲庫銨注射液（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20183042，規格： 5mL：10mg ）0.15mg/kg ，肌肉松馳后喉鏡明視下行氣管插管。麻醉維持：持續輸注丙泊酚乳狀注射液（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030115，規格： ） 6mg/ （ 至手術結束。間斷給予苯磺順阿曲庫銨注射液 0.1mg/kg 維持肌肉松弛，間斷給予舒芬太尼 0.2 μ g/kg 維持鎮痛。調整呼吸參數，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40mmHg 。使用BIS監測腦電值，維持腦電指數在40～60。

血壓調整原則：在麻醉后 30min （ ）后，試驗組所有患者均根據經顱多普勒超聲（TCD）顯示大腦中動脈血流速度對血壓進行調整，具體原則：升高或降低血壓使大腦中動脈血流速度穩定維持在麻醉前水平。對照組所有患者血壓調整原則：當患者收縮壓較術前降低 30% 時升高血壓，當患者收縮壓較術前升高 30% 時降低血壓。

1.3觀察指標及評價標準

由同組專業人員應用TCD儀，使用足量耦合劑后，以 2MHz 探頭置于患者左側窗進行探查，仔細調節探頭至最佳大腦中動脈影像時使用頭架固定，記錄麻醉前（ ）、插管后 5min 人 、麻醉后 （ ）、麻醉后 （ T₄"）、手術結束（ ）清醒時（ ）各時間段左側大腦中動脈血流速度、動脈收縮壓、平均動脈壓。術后第1、2、3天由同一測試人員采用MMSE再次對患者進行精神心理評估并記錄得分（評分標準：總分30分，MMSE總分范圍為0～30分。劃分認知功能障礙的分界值為：文盲 ≤17 分，小學學歷 ≤20 分，中學及以上學歷≤24 分）

1.4 統計學處理

應用SPSS27.0統計軟件分析，計量資料用（ ）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗；不滿足方差齊性采用校正t" 檢驗（ t檢驗）；計數資料以率（ （% ）表示，比較采用 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組基線資料對比

術前嚴格按照計劃中納人與排除標準選擇研究對照，所有入組患者均完成全部隨訪，最后試驗組共48例，對照組共49例患者納人研究。試驗組文化程度：文盲11例，小學12例，初中12例，高中及高中以上13例；對照組文化程度：文盲9例，小學13例，初中14例，高中及高中以上13例。兩組患者文化程度差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 。兩組年齡、性別、ASA分級、基礎動脈收縮壓、平均動脈壓、高血壓年限、術前MMSE評分等差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表1。

2.2 兩組術中相關資料對比

兩組麻醉時長、手術時長、蘇醒時間、液體入量、丙泊酚用量差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ），試驗組去甲腎上腺素使用量多于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表2。

2.3 兩組各時間點動脈收縮壓對比

、 時兩組動脈收縮壓差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ）， "T₄"時，試驗組動脈收縮壓均高于對照組，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ）， 、 時兩組患者動脈收縮壓差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表3。

2.4 兩組各時間點平均動脈壓對比

， 時兩組平均動脈壓差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ）， 時，試驗組平均動脈壓均高于對照組，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ）， 兩組平均動脈壓差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表4。

2.5兩組各時間點大腦中動脈血流速度對比

、 T₁"時兩組腦血流速度差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ）， ， ，T_4"時，試驗組腦血流速度均高于對照組，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ）， 時兩組腦血流速度差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表5。

2.6兩組術后第1、2、3天認知功能障礙發生率對比

術后第1天對照組認知功能障礙發生率明顯高于試驗組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ），第2、3天兩組認知功能障礙發生率差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表6。

3討論

就目前而言，高血壓病是老齡人群中最常見的慢性病之一，發病率近些年呈現不斷增加的趨勢，不僅威脅老年人健康及生命安全，而且增加了手術過程中心腦血管意外的風險。對于合并高血壓病的患者，術中對其腦灌注進行監測及干預尤為重要。

生理情況下，當平均動脈壓力在 50～150mmHg 波動時，由于腦血管的自動調節，腦阻力血管通過相應的收縮或舒張來維持腦血流量穩定。但是Ruland等研究表明，慢性高血壓病患者腦血流自動調節下限發生右移升高，臨床工作中由于缺乏腦血流監測，未進行個體化血壓調整，往往患者術中發生腦血管低灌注而無從發覺，仍將血壓維持在原來的平臺上。有研究表明，長時間腦血管低灌注會增加術后認知功能障礙的發生率。本研究采用TCD對術中腦血流進行監測，通過大腦中動脈腦血流速度間接反映腦血管灌注情況。TCD于1982年由挪威神經外科學家RuneAaslid首次應用于臨床，為頸動脈內膜剝脫術和血管內支架成型術術中提供動態血流動力學數據。術中腦灌注的影響因素很多，本研究選擇同一醫療組相同的手術方式，排除了手術時間長短、手術體位及操作不同造成的影響，維持術中呼氣末二氧化碳分壓在 35～40mmHg ，降低二氧化碳分壓對腦血流的影響。麻醉藥物也是影響腦血流的重要因素，在兩組患者中，麻醉誘導及維持時嚴格按照患者公斤體重計算藥量，且兩組麻醉維持期間丙泊酚使用量無統計學差異。本試驗中，選擇既往無腦血管疾病患者，排除基礎腦血管疾病對試驗結果的影響，從 時刻開始根據TCD顯示腦血流波動情況對試驗組的血壓進行干預，研究結果表明，試驗組在 ， ， 時刻動脈收縮壓和平均動脈壓均高于對照組，試驗組大腦中動脈血流速度在 ？ ， T₄"時均高于對照組，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ）。眾所周知，腦血流通過自動調節可維持腦灌注恒定，但是研究中發現，試驗組及對照組患者的腦血流隨著血壓變化而發生改變，表明這些患者的腦血流自動調節能力發生不同程度的損害。在試驗過程中發現，高血壓病史年限越長的患者，其腦血流發生自動調節能力閥值下限升高越明顯，由于本研究未對不同年限高血壓人群進行分層，可能對試驗結果的精確性有一定影響。1976年Hagberg等一項臨床研究得出結論為認知功能降低與腦血流量降低有一定比例關系，尤其是灰質部分的血流。根據MMSE評分標準，兩組患者術前評分無明顯差異，對照組術后第1天認知功能障礙發生率顯著高于試驗組，術后第2、3天認知功能障礙發生率無統計學差異。結果表明，術中維持腦血流的動力學穩定對術后第1天認知功能影響小。

手術類型也是影響POCD發生率的重要因素。腹部手術、胸外科手術及心血管外科手術POCD發生率要顯著高于小手術，Canet等研究報道，行心臟手術POCD發生率為 42% 。其他非心臟手術POCD發生率為 。心臟手術POCD 發生率高可能由于體外循環時微栓塞所引起。筆者選擇胸科手術患者進行研究，該手術創傷大，時間長，在非心臟手術中POCD發生率居于高位，對于老年患者是很大的挑戰。而且排除了心外科手術體外循環栓子的影響，單純從腦灌注對POCD的影響角度進行研究。國外學者在其研究中認為，腦血流降低是引起認知功能障礙的主要原因[-11]，與本研究結果一致。

綜上所述，合并2級及以上老年高血壓病患者腦血流自動調節能力有所降低，通過經顱多普勒監測系統進行個體化血壓調控間接調節腦血流有助于維持術中腦血流灌注，降低患者術后第1天認知功能障礙的發生率。

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（收稿日期：2024-07-29）（本文編輯：何玉勤）