PaRftZLfx方案在難治性肺結(jié)核中的應(yīng)用效果評價(jià)

Evaluation of the Application Efect of PaRftZLfx Regimen in Refractory Pulmonary Tuberculosis/ HUANG Ziqiang， ZHU Jing， ZHANG She， WU Junjie. //Medical Innovation of China， 2025， 22（11）： 144-148

[Abstract]Objective： To explore the value of PaRfZLfx regimen in the treatment of refractory pulmonary tuberculosis.Method：Atotal of 80patients withrefractorypulmonarytuberculosiswereselected， allof whom were admitted to the Department of Lung Disease of Yangzhou Third People's Hospital from February 2022 to October 2023.They were randomly divided into two groups according to the random number method.The control group （40 cases） received LfxEPAS chemotherapy regimen， while the observation group （40 cases）received PaRfZLfx treatment.The clinical eficacy after3 months of treatment，sputumconversionrate after 2， 4，and 6 monthsof treatment，cavityclosure after 6 months oftreatment， incidence ofadverse reactionswithin 3 months，and changes in immune functionafter 3 monthsof treatment were compared.Result：The totaleffctiverate，sputum conversion rate，andcavityclosure intheobservation groupwere allbeterthanthose inthecontrol group，thediffrences were statistically significant （ P lt;0.05）.The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （ Plt;0.05 . Compared with before treatment， CD ， CD CD4+/CD8 in both groups increased significantly after 3 months of treatment， while CD decreased significantly， the observation group were superior to the control group，the diferences were statistically significant （ P lt;0.05）.

Conclusion： Choosing PaRftZLfx in the treatment of refractory pulmonary tuberculosis can improve cavity closure， sputum conversion rate， ensure treatment effectiveness and safety， and enhance immune function.

[Key words] Rifapentine Refractory pulmonary tuberculosis Cavity closure Sputum conversion

First-author's address： Department of Lung Disease， Yangzhou Third People's Hospital， Yangzhou 225125， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.11.032

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染后引起的肺部慢性傳染性疾病，且為結(jié)核病中最常見的一種類型，若肺結(jié)核患者在經(jīng)過多次治療之后未得到明顯的治療效果，同時(shí)導(dǎo)致肺結(jié)核主要的感染菌已經(jīng)對一些常用的藥物產(chǎn)生嚴(yán)重的耐藥性，此時(shí)可判定為難治性肺結(jié)核。難治性肺結(jié)核在臨床具有傳染性高、治療難度大的特點(diǎn)，為減輕疾病對患者身心健康及生活質(zhì)量的影響，需要及早采取合理方案進(jìn)行治療，異煙肼、利福平是臨床應(yīng)用時(shí)間長且耐藥率最高的抗結(jié)核藥物，有報(bào)道顯示，該病患者對異煙肼的耐藥率在 30.85% 左右，對利福平的耐藥率在 24.47% 左右，因此需要尋找替代藥物進(jìn)行治療，利福噴丁對細(xì)菌RNA多聚酶存在較高的選擇性，抗體外結(jié)核為利福平的3倍2；帕司煙肼是由異煙肼（INH）與對氨基水楊酸（PAS）化學(xué)合成的復(fù)方制劑，INH主要對生長繁殖期的分枝桿菌有效，其作用機(jī)制尚未完全明確，可能通過抑制分枝桿菌分枝菌酸的合成，使細(xì)胞壁破裂，從而發(fā)揮殺菌作用；PAS則能有效延緩和阻滯INH在體內(nèi)的乙酰化過程，使帕司煙膚在血液中維持較高且較持久的INH濃度，增強(qiáng)殺菌效果，同時(shí)降低對肝臟的毒性，為明確兩種藥物聯(lián)合治療價(jià)值，從2022年2月—2023年10月肺病科就診的患者中選擇80例難治性肺結(jié)核研究，具體如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇80例于2022年2月—2023年10月在本院肺病科就診的難治性肺結(jié)核患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻(xiàn)[3]《肺結(jié)核門診診療規(guī)范》，（1）經(jīng)痰培養(yǎng)或分子生物學(xué)檢測證實(shí)，感染的結(jié)核分枝桿菌對一線抗結(jié)核藥物（如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等）存在耐藥性，尤其是耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）或廣泛耐藥肺結(jié)核（XDR-TB）。對二線抗結(jié)核藥物（如貝達(dá)喹琳、德拉馬尼、利奈唑胺等）也存在耐藥或不耐受的情況。（2）經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)治療后，患者仍存在咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、低熱、盜汗、乏力、體重減輕等典型結(jié)核癥狀。（3）胸部影像學(xué)檢查顯示病灶持續(xù)存在或進(jìn)展，如肺部浸潤、空洞形成、纖維化、支氣管播散等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）痰TB涂片均為陽性；（2）年齡 ？18 歲；（3）X線胸片、胸部CT檢查確認(rèn)存在結(jié)核空洞和播散；（4）肝腎功能與空腹血糖水平均正常；（5）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常規(guī)抗結(jié)核治療后6個(gè)月后病情未緩解；（6）存在多痰、咯血、胸悶、咳嗽等未能控制。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病；（2）存在免疫系統(tǒng)疾病；（3）合并肝腎功能障礙；（4）血液系統(tǒng)疾病；（5）嚴(yán)重心腦血管疾病；（6）合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；（7）低蛋白血癥。按照隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組和對照組，各40例。本研究上報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會并獲得審批。患者均知情。

1.2 方法

對照組給予LfxEPAS[左氧氟沙星片（Levofloxacin，Lfx，生產(chǎn)廠家：浙江普洛康裕制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20203520，規(guī)格： 0.5g ） + 鹽酸乙胺丁醇片（Ethambutol，E，生產(chǎn)廠家：杭州明生藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33021602，規(guī)格： 0.25g ） + 對氨基水楊酸鈉腸溶片（Para-Aminosalicylic Acid，PAS，生產(chǎn)廠家：寧夏啟元國藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H64020075，規(guī)格： 0.5g ）]方案治療，左氧氟沙星片 0.5～0.75g/d ，分1次或2次口服；鹽酸乙胺丁醇片 15～25mg/ （ ig？d ，分1次或2次服用；對氨基水楊酸腸溶片 8～12g/d ，分2次或3次服用，持續(xù)治療3個(gè)月后僅接受左氧氟沙星片 + 對氨基水楊酸進(jìn)行鞏固期治療9個(gè)月。

觀察組給予PaRftZLfx[帕司煙肼片（PAS-INH，Pa，生產(chǎn)廠家：海貴州神奇藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20058553，規(guī)格： 0.1g ）、吡嗪酰胺片（Pyrazinamide，Z，生產(chǎn)廠家：重慶華邦制造有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19993002，規(guī)格： 0.25g ）、利福噴丁膠囊（Rifapentine，Rft，生產(chǎn)廠家：無錫福祈制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10940012，規(guī)格： 0.15g ）、左氧氟沙星片（Levofloxacin，Lfx，生產(chǎn)廠家：浙江普洛康裕制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20203520，規(guī)格：0.5g ）化療方案口服治療，帕司煙肼片 0.8～1.2g/d 分1次或2次服用；吡嗪酰胺片 1.5～2g/d ，分1次或2次服用；利福噴丁膠囊，體重 lt;50kg ， 0.45：g/ 次；體重 gt;rsim50kg ， 0.6g/ 次，每周1次或2次；左氧氟沙星片常用劑量為 0.5～0.75g/d ，分1次或2次口服，持續(xù)治療3個(gè)月后僅接受利福噴丁膠囊、帕司煙肼片等進(jìn)行鞏固期治療9個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1臨床療效（1）評估時(shí)間為治療3個(gè)月后。 （2）判定原則為臨床癥狀、病灶面積。（3）判定標(biāo) 準(zhǔn)：臨床癥狀改善 gt;80% 且病灶縮小 50% 即為顯 效；臨床癥狀改善 gt;50% 且病灶縮小 30%～50% 即 為有效；臨床癥狀及病灶面積均無明顯改善即為無 效。臨床總有效率 Σ=Σ （顯效 + 有效）例數(shù)/總例 數(shù) ×100% 。

1.3.2 痰菌轉(zhuǎn)陰率 在治療2、4、6個(gè)月后檢測痰菌轉(zhuǎn)陰率，痰菌轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)為同一時(shí)期的痰菌涂片和痰培養(yǎng)均顯示陰性。

1.3.3空洞閉合情況在治療前、治療6個(gè)月后進(jìn)行胸片或胸部CT檢查，記錄空洞閉合情況，空洞完全消失記為閉合，空洞較前縮小 ≥1/2 記為縮小，空洞較前縮小 lt;1/2 或者不變記為不變，空洞較前增大記為增大

1.3.4不良反應(yīng)發(fā)生率治療3個(gè)月內(nèi)記錄包括肝腎功能異常、皮疹、胃腸道反應(yīng)。

1.3.5免疫功能在治療前、治療3個(gè)月后采集 5mL 空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血作為標(biāo)本，以流式細(xì)胞儀測定 、 、 ，計(jì)算 變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用！ ）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t" 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（ % ）表示，比較采用 檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn) 值取雙側(cè) 0.05 。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較

對照組，男／女 =22/18 ，年齡38～66歲，平均（ 51.24±3.41 ）歲，病程2～8年，平均（ 4.14±0.21 ）年，體重指數(shù) ，平均（ 21.24±0.42 ） ，既往抗結(jié)核治療時(shí)間10～18個(gè)月，平均（ 13.24±1.24 ）個(gè)月。觀察組，男/女 =21/19 ，年齡37～68歲，平均（ 51.38±3.24 ）歲，病程2～8年，平均（ 4.28±0.11 ）年，體重指數(shù) ，平均（ 21.34±0.31 ） ，既往抗結(jié)核治療時(shí)間10～18個(gè)月，平均（ 13.18±1.08 ）個(gè)月。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），具可比性。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率（ 97.50% ）比對照組（ 82.50% ）高（ ， P=0.025 ），見表1。

2.3兩組痰菌轉(zhuǎn)陰率比較

觀察組治療2、4、6個(gè)月后痰菌轉(zhuǎn)陰率均高于對照組（ Plt;0.05 ），見表2。

2.4兩組空洞閉合情況比較

觀察組空洞閉合情況優(yōu)于對照組（ Z=3.756 Plt;0.001 ），見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

不良反應(yīng)發(fā)生率比較，觀察組低于對照組（ ， Plt;0.05 ），見表4。

2.6 兩組免疫功能比較

相比治療前，兩組治療3個(gè)月后 、 均明顯升高， 均顯著降低，且觀察組均優(yōu)于對照組（ Plt;0.05 ），見表5。

3討論

肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的一種肺部感染性疾病，可侵犯多個(gè)臟器及組織，其中以肺部結(jié)核感染最為常見，該病在各類傳染性疾病死亡率中排名第一回。肺結(jié)核主要通過空氣飛沫傳播，傳染源則為帶菌的初治肺結(jié)核患者，當(dāng)其咳嗽、打噴嚏時(shí)結(jié)核桿菌會通過痰液排入周圍環(huán)境，被易感者吸入后可引起結(jié)核感染，在經(jīng)抗結(jié)核治療后雖病情可得到控制，但長期應(yīng)用機(jī)體可產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致整體治療效果不佳或進(jìn)展為難治性肺結(jié)核，導(dǎo)致整體治療難度增加。目前臨床針對這一疾病多采用利福平、異煙膚、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等進(jìn)行為期2＼～3個(gè)月的強(qiáng)化治療，隨后結(jié)合檢查結(jié)果進(jìn)行為期4＼～6個(gè)月的鞏固期治療，達(dá)到滅殺細(xì)菌促進(jìn)病灶吸收的目的，從而改善難治性肺結(jié)核患者病情[8-10]

本研究顯示，就觀察組而言，其總有效率、痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合情況均優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，且 "、" 、 均明顯改善，表明難治性肺結(jié)核治療中選擇PaRfZLfx可行性較高，究其原因在于帕司煙肼片為對氨基水楊酸與異煙肼的復(fù)合制劑，增強(qiáng)殺菌效果，減少耐藥性。利福噴丁半衰期長，殺菌作用強(qiáng)，可替代利福平，減少藥物間相互作用2。吡嗪酰胺在酸性環(huán)境中殺菌，對耐藥菌株有效。左氧氟沙星廣譜抗菌，對耐藥菌株有良好效果，藥物濃度在肺組織中較高。藥物聯(lián)合后可以協(xié)同作用，其中利福噴丁和左氧氟沙星具有強(qiáng)大的殺菌能力，能夠快速減少結(jié)核菌負(fù)荷，左氧氟沙星對耐藥菌株有良好效果，吡嗪酰胺在酸性環(huán)境中殺菌，可針對耐藥菌株進(jìn)行滅殺，提高痰菌轉(zhuǎn)陰率，并改善免疫功能「13]

難治性肺結(jié)核是一種免疫性疾病，其在進(jìn)展過程中由多種免疫細(xì)胞、免疫因子參與，因此在臨床治療中通過對機(jī)體免疫功能的檢測可準(zhǔn)確反映患者病情變化及轉(zhuǎn)歸情況，本文選擇的PaRftZLfx方案對難治性肺結(jié)核患者免疫功能改善作用明顯，分析是PaRftZLfx方案可顯著提高患者外周血中 T細(xì)胞水平，同時(shí)降低 T細(xì)胞水平，這種變化有助于恢復(fù)Th1/Th2平衡，增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能{4-16]。其次PaRfZLfx方案通過提高 T細(xì)胞水平，降低 T細(xì)胞水平，從而改善 比值，這一比值的改善反映機(jī)體免疫功能的恢復(fù)和增強(qiáng)。此外PaRftZLfx方案通過多種機(jī)制增強(qiáng)T細(xì)胞的增殖和活化，提高機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，這種增強(qiáng)的免疫功能有助于清除結(jié)核菌，加速病灶吸收和空洞閉合，且該方案可減輕結(jié)核病引起的過度炎癥反應(yīng)，降低組織損傷。減輕炎癥反應(yīng)有助于改善患者的預(yù)后，減少復(fù)發(fā)率[17-19]

綜上所述，難治性肺結(jié)核治療中選擇PaRftZLfx這一方案可提升機(jī)體免疫功能，在促進(jìn)結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)陰、空洞閉合或縮小的同時(shí)，提升治療有效性及安全性，值得借鑒與實(shí)施，但該病屬于可控性疾病，因此未來需要加強(qiáng)肺結(jié)核的預(yù)防和控制工作，提高公眾對肺結(jié)核的認(rèn)識和重視程度，共同為防控肺結(jié)核做出貢獻(xiàn)。

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（收稿日期：2024-08-06）（本文編輯：何玉勤）