輸尿管軟鏡與硬鏡下伙激光碎石治療輸尿管上段結石的效果比較

Comparison of the Effct of Holmium Laser Lithotripsy in the Treatment of Upper Ureteral Calculi under Flexible Ureteroscopy and Hard Ureteroscopy/PEI Yawei， ZHAO Gang. //Medical Innovation of China，2025， 22（11）： 030-033

[Abstract]Objective： To explore the clinical effct of holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscopy and hardureteroscopy for patients withupper ureteralcalculi.Method：Atotalof116patients with upper ureteral calculi admitted to Ulanqab CentralHospital were retrospectivelyanalyzed and studied from January 2021 to January 2024. They were divided into experimental group （ n= -58） and control group （n=58） according to the difference of surgical protocols.Thecontrol group was treated with holmium laser lithotripsy under hard ureteroscopy，and the experimental group was treated with holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscopy.The first operation stone clearance rate， postoperative recurrnce rate， stressresponse index，operation time， intraoperative blood loss，length of hospital stay and incidence of complications betweenthe two groups were compared.Result：The fist operation stone clearance rate of experimental group washigherthan that of control group，the diffrencewas statistically significant （ P lt;0.05）. There was no significant difference in postoperative recurrence rate between the two groups （ Pgt; 0.05）. After operation， norepinephrine （NE），cortisol （Cor），C reactive protein （CRP）and interleukin-6 （IL-6） in experimental groupwerelower than those in control group，thedifferences were statistically significant （ P lt;0.05）. The operation timeand hospitalization timeof experimental groupwere shorterthanthose ofcontrol group，andthe intraoperative blood loss waslessthan that of control group，the differences were statistically significant （ P lt;0.05）. The complication rate of experimental groupwas lower than that of controlgroup，thedifference was statistically significant （ P lt;0.05）. Conclusion： Compared with holmium laser lithotripsy under hard ureteroscopy， holmium laser lithotripsy underflexibleureteroscopycan improve thefirstoperative stone clearancerate，reduce the stress reaction caused by the operation，reduce the intraoperative blood loss， shorten the operation time and hospital stay， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Flexible ureteroscopy Hard ureteroscopy Holmium laser lithotripsy Upper ureteral calculi First-author's address： Department of Urology， Ulanqab Central Hospital， Ulanqab 01200o， China doi： 10.3969/j.issn.1674-4985.2025.11.007

輸尿管結石多為腎結石下降至輸尿管內部形成，可發病于輸尿管上段、輸尿管中段、輸尿管盆段，患者典型臨床癥狀為腎絞痛，部分患者伴有血尿、尿頻尿急、尿痛，如長時間未到有效治療可導致腎積水及腎功能降低[-2]。臨床治療輸尿管上段結石的方案包括取石、碎石，輸尿管軟鏡與硬鏡下欽激光碎石為該疾病安全有效的治療方案，關于二者的臨床效果仍存在較大爭議。部分研究認為，輸尿管硬鏡下伙激光碎石灌注清洗效果良好，但容易導致組織損傷，如患者尿道狹窄則無法采用該術式治療。輸尿管軟鏡下伙激光碎石主要優勢為鏡體柔軟可彎折，可減輕手術創傷，但定位及清洗難度較大[5。本研究病例共計116例輸尿管上段結石患者，探析用輸尿管軟鏡與硬鏡下欽激光碎石治療的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2021年1月一2024年1月烏蘭察布市中心醫院收治的116例輸尿管上段結石患者。納入標準：經影像學檢查，結石位置為豁血管分叉以上尿管，符合輸尿管上段結石診斷標準；各項臨床資料完整。符合輸尿管鏡下伙激光碎石指征。排除標準：合并輸尿管畸形。合并免疫功能障礙、凝血功能障礙。合并嚴重內科基礎疾病。依據手術方案差異分為試驗組、對照組，各58例。研究具體方案經烏蘭察布市中心醫院醫學倫理委員會批準通過，患者簽署同意研究書。

1.2方法

試驗組為輸尿管軟鏡下欽激光碎石，術前指導患者排空膀胱，麻醉方案為全身麻醉，使患者保持截石體位，待麻醉藥物起效后緩慢置入輸尿管軟鏡鞘與電子軟鏡，上移輸尿管軟鏡至腎盂區域，確保鏡體橫跨骼血管，置入斑馬導絲，探查確定輸尿管上段結石的準確位置、數量、大小及形態。完成上述手術操作后，醫師適當降低灌注泵壓力，將斑馬導絲退出，經由輸尿管置入伙激光光纖（直徑為200μm ），設定脈沖頻率為 10～15Hz ，激光能量為1.0～1.5J ，功率為 15mu ，調整激光光纖位置，使其壓住或正對結石，擊碎結石后利用取石網籃將碎石取出。術畢退出鏡體，留置導尿管及雙J管，采用抗菌藥物預防感染，術后4周行影像學檢查，如發現結石殘留則行二次手術。

對照組為輸尿管硬鏡下伙激光碎石，術前指導患者排空膀胱，麻醉方案為全身麻醉，使患者保持截石體位，待麻醉藥物起效后緩慢置入輸尿管硬鏡（ 8.0/9.8F ）至膀胱區域，確定患側輸尿管開口位置，置入斑馬導絲，探查確定輸尿管上段結石的準確位置、數量、大小及形態。完成上述手術操作后，醫師適當降低灌注泵壓力，將斑馬導絲退出，經由輸尿管置人伙激光光纖（直徑為 550μm ），設定脈沖頻率為 10～20Hz ，激光能量為 1.0～1.5J ，功率為15～30W ，調整激光光纖位置，使其壓住或正對結石，擊碎結石后利用取石網籃將碎石取出，較小的結石利用生理鹽水沖洗。術畢退出鏡體，留置導尿管及雙」管，采用抗菌藥物預防感染，術后4周行影像學檢查，如發現結石殘留則行二次手術。

1.3觀察指標及評價標準

（1）兩組首次手術結石清除率，如術后影像學檢查顯示結石殘留則屬于首次手術結石清除失敗，需行二次手術治療，反之為首次手術結石清除成功。術后6個月兩組行影像學檢查，統計復發率。（2）術前與術后1d分別采集兩組空腹靜脈血 2mL ，采用酶聯免疫吸附法測定去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平。（3）統計兩組手術時間、術中失血量、住院時間。（4）統計兩組輸尿管損傷、尿路感染、尿瘺并發癥發生率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS23.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（ ）表示，組間比較采用獨立樣本 檢驗，組內比較采用配對 檢驗；計數資料以率（ % ）表示，采用 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組基線資料比較

試驗組男38例，女20例；年齡42～57歲，平均（ 44.58±3.65 ）歲；病程5個月 ～3 年，平均（ 1.42±0.36 ）年；結石直徑 0.8～1.7cm ，平均（ 1.45±0.31 ） cm 。對照組男36例，女22例；年齡42～56歲，平均（ 44.62±3.57 ）歲；病程7個月 ～3 年，平均（ 1.53±0.41 ）年；結石直徑 0.6～1.8cm ，平均（ 1.38±0.27 ） cm 。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ），有可比性。

2.2兩組首次手術結石清除率、復發率比較

試驗組首次手術結石清除率較對照組高，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）；兩組術后復發率比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ）。見表1。

2.3 兩組應激反應指標比較

術前，兩組應激反應指標比較，差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ）；術后，兩組NE、Cor、CRP、IL-6均高于術前，但試驗組均低于對照組，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ）。見表2。

2.4兩組手術時間、術中失血量、住院時間比較試驗組手術時間、住院時間均較對照組短，術中失血量較對照組少，差異均有統計學意義（ Plt;0.05 ），見表3。

2.5 兩組并發癥發生率比較

試驗組并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義（ ， P=0.047 ），見表4。

3討論

輸尿管上段結石是指位于輸尿管腎盂連接部至骼關節上緣的結石，可導致患者產生腎絞痛、血尿等癥狀。臨床治療輸尿管上段結石的主要方案包括保守治療、手術治療，其中體外沖擊波碎石屬于典型保守治療方案，碎石成功率較高且微創，但不適用于直徑為 1cm 以上的結石或嵌頓性結石的治療[6-7]。經皮腎鏡穿刺取石適用于直徑為 2cm 以上結石，但手術創傷較大，術后極易合并各類并發癥。欽激光碎石是臨床治療輸尿管上段結石較為安全先進的手術方案，臨床應用范圍逐步擴大，但關于輸尿管軟鏡與硬鏡的臨床效果仍存在爭議。

輸尿管硬鏡下伙激光碎石的主要缺陷為手術創傷較大，術中探查過程中極易導致結石移動至腎盂區域，進而導致結石殘留，不利于患者術后恢復同時，輸尿管上段結石主要發病部位為腎盂輸尿管移行區域，手術操作空間狹小，采用輸尿管硬鏡鈦激光碎石可導致鏡端水流受阻，手術視野不清晰，加之伙激光碎石過程中局部高溫作用，使輸尿管壁損傷風險升高[%。輸尿管軟鏡下伙激光碎石的主要特點是鏡體柔軟，彎曲性增強，管徑較小，可減輕手術創傷，并可保證手術視野的清晰度，鏡體能夠達到更為接近結石的區域，可確保欽激光碎石的徹底性，顯著降低術后結石殘留率，改善預后{

本研究結果證實，試驗組相較于對照組首次手術結石清除率高，兩組術后復發率無明顯差異，龍久柱等[2]研究也證實經輸尿管軟鏡激光碎石術治療上尿路結石可降低結石殘留率。分析原因，相較于輸尿管硬鏡，輸尿管軟鏡直徑更小，鏡體柔軟可扭轉，置鏡過程中能夠在低阻力狀態下通過輸尿管狹窄區域，醫師可通過不同角度觀察確定結石位置，并可發現位置隱匿的結石，可有效處理不同區域、不同直徑的結石，進而提高首次結石清除率[13-14]。無論采用輸尿管硬鏡或軟鏡激光碎石，結石清除后復發率均較低，因此兩組復發率比較無明顯差異[5]。本研究數據顯示，試驗組術后應激反應指標較對照組低，提示輸尿管上段結石患者采用輸尿管軟鏡下伙激光碎石治療可減輕手術所致應激反應。張永華研究表明，機體受到手術創傷后，腎上腺皮質、小丘腦、垂體軸異常改變，體內兒茶酚胺、醛固酮水平升高，應激反應加重，導致Cor、NE水平升高。CRP、IL-6均為炎癥因子，其水平與機體應激反應嚴重程度呈正相關。與輸尿管硬鏡伙激光碎石方案相比，輸尿管軟鏡管徑更低，鏡體可扭轉，醫師可將彎曲的鏡體植入輸尿管上段狹窄區域，并可減輕對周邊組織的刺激作用，避免發生輸尿管撕裂等不良事件，顯著降低手術操作的風險，減輕機體應激反應[。何未等8研究認為，輸尿管軟鏡激光碎石術可縮短手術時間，減輕手術創傷。本研究中，試驗組手術時間、術中失血量、住院時間相較于對照組更優。分析相關原因，輸尿管軟鏡柔軟可彎折，進鏡難度低于輸尿管硬鏡，因此手術時間明顯縮短。輸尿管軟鏡可順利穿過輸尿管狹窄的部位，進入腎盞、腎盂區域，可顯著減輕對輸尿管、腎實質的損傷，進而減少手術所致失血量，縮短患者術后恢復時間及住院時間。本研究中，試驗組并發癥發生率相較于對照組低，提示輸尿管軟鏡下伙激光碎石可降低并發癥發生率。輸尿管硬鏡進鏡過程中極易損傷輸尿管、腎實質，進而誘發多種并發癥[]。輸尿管軟鏡下欽激光碎石的主要優勢是鏡體可靈活轉動，無需大幅度擺動鏡體便可獲得清晰的手術視野，可顯著降低出血及尿瘺的風險，且手術時間更短，可減輕手術操作對于尿路的刺激，進而降低尿路損傷及感染的發生率]。本研究認為，輸尿管軟鏡下伙激光碎石治療輸尿管上段結石安全有效，但并非全部患者均適合采用該術式治療干預，如結石直徑較大，則需優先解除局部梗阻，隨后規范完成碎石治療干預。如結石產生嵌頓，需通過影像學檢查確定結石負荷狀態，如結石負荷偏大則將需調整激光頻率，保證碎石的徹底性，避免結石進入腎盞導致腎臟負擔加重。如患者為多發結石，需優先采用取石網籃將結石集中，隨后碎石。

綜上分析，相較于輸尿管硬鏡下激光碎石，輸尿管上段結石患者采用輸尿管軟鏡下伙激光碎石治療可提高首次手術結石清除率，減輕手術所致應激反應，減少術中失血量，縮短手術時間及住院時間，降低并發癥發生率。

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（收稿日期：204-09-0）（本文編輯，馬嬌）