基于虛擬病人的鏈式情境教學法在內科學教學中的應用與效果評價

摘"要：目的：探索基于虛擬病人的鏈式情境教學法在高職高專內科學教學中的應用效果。方法：選取我院2022級臨床醫學專業130名學生作為研究對象。其中66人為對照組，采用傳統講授教學法，64人為實驗組，采用基于虛擬病人的鏈式情境教學法，比較兩組學生的理論成績、實踐技能及臨床思維的差異，采用迷你臨床演練評估量表（miniCEX）比較兩組學生臨床應診能力。結果：實驗組的理論成績和實踐技能均顯著高于對照組（均P＜0.05）；實驗組的系統性和邏輯性思維顯著高于對照組（均P＜0.05）。MiniCEX測評顯示，實驗組的病史詢問、臨床判斷、整體表現均顯著高于較對照組（均P＜0.05）。結論：基于虛擬病人的鏈式情境教學法提高了教學效果，學生滿意度高，值得在高職高專的內科學領域普及和運用。

關鍵詞：高職高專；內科學；虛擬病人；鏈式情境教學

2016年，我國啟動了“3+2”助理全科醫生的培訓，主要面向農村偏遠地區鄉鎮衛生院、村衛生室。高職高專臨床醫學專業主要為農村基層培養實用型醫學技術人才，是“3+2”助理全科醫生的主體［1］。內科學是臨床醫學專業的核心課程，旨在培養學生對農村基層常見病、多發病的診療、預防和管理能力，具有“醫學之母”之稱。如何變革傳統的教學模式、深化職業教育教學改革、培養技術技能型醫學專科人才，是亟待解決的重要問題。

情境教學法認為知識與經驗的學習是在實踐活動中獲得的，而實踐活動是在一定的情境下發生的［2］。內科學是一門實踐性非常強的學科，主要培養學生臨床思維能力和臨床應診能力。虛擬病人是基于虛擬現實技術，集視、聽、觸覺于一體，學生通過智能化操作，與虛擬環境進行交互，模擬臨床真實診療過程的信息化手段［3］。基于臨床思維訓練軟件平臺，學生在由易到難、前后相連、層層深入的具體診治任務中，逐步構建臨床思維能力，鍛煉臨床應診能力，形成以“一個核心臨床案例為主鏈，多個臨床案例為支鏈”的鏈式情境教學模式。本文以我院臨床醫學專業第二學年學生為例，解析基于虛擬病人的鏈式情境教學法在內科學中的應用效果。

1"對象與方法

1.1"研究對象

選取我院2022級臨床醫學專業1～4班學生為研究對象，共130人，其中12班66人為對照組，采用傳統講授教學法，34班64人為實驗組，采用基于虛擬病人的鏈式情境教學法。對照組和實驗組學生的年齡、性別、入校成績、專業基礎課成績、診斷學成績等一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2"研究方法

（1）實驗組：以“慢阻肺”課程為例，課前，教師發布任務，提出相關問題，學生每4～5人一組，查閱資料，以小組合作形式解決問題。課中，向學生推送臨床病例，學生對在線虛擬病人進行問診、查體、診斷、鑒別診斷、制訂防治計劃等。由一個核心臨床案例穿針引線，每個診療任務結束后，教師進行總結、評價，并設計引入一些進展性案例或者相似性案例，作為情境支鏈，以鞏固強化學生技能，形成“以一個臨床案例為主鏈，多個案例為支鏈”的鏈式情境教學模式。課后，學生可在手機端進行模擬診療練習。

（2）對照組：采用傳統講授教學法，課前，教師發布預習作業。課中，導入臨床案例，以PPT教學為主，每個疾病按照病因、發病機制、病理、臨床表現、診斷及治療等順序進行傳統講授。課后，教師向學生發布案例分析題，學生完成上傳答案。

1.3"觀察指標

（1）理論成績考評：內科學教學結束后，考核兩組學生對疾病基本理論知識的掌握情況，滿分為100分。

（2）實踐技能考評：利用臨床思維訓練軟件（貝德思達），教師在后臺向兩組學生發布臨床案例，學生通過對在線虛擬病人進行診療，比較兩組學生的實踐技能掌握情況。滿分為100分，其中問診20分，查體20分，輔助檢查20分，診斷20分，鑒別診斷10分，治療計劃10分。

（3）臨床思維能力評價：利用臨床思維訓練軟件（貝德思達），對兩組學生進行臨床思維能力評估，主要包括系統性、及時性、精準性、邏輯性和經濟性5個維度。每個維度最高為5分，最低為1分。

（4）MiniCEX測評：學生每10～15人一組，小組成員對臨床真實患者進行病史詢問、體格檢查，小組代表匯報病史，討論并給出診斷、診斷依據及患者的治療方案。帶教老師采用迷你臨床演練評估量表（MiniCEX）評價每組學生的病史詢問、體格檢查、溝通技巧、臨床判斷、人文關懷、組織效能和整體表現七個項目，每個項目采用三等九分制，不合格為1～3分，合格為4～6分，優秀為7～9分。

（5）滿意度調查：采用自制問卷，填寫后統一回收，本次研究共發放問卷130份，回收有效問卷130份，有效率100%。滿意度問卷分為滿意、基本滿意、不滿意。滿意度=（滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100%。

1.4"統計學方法

匯總并分析研究數據，并利用SPSS"24.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布以x±s表示，兩組間均數比較采用t檢驗；二分類變量采用卡方檢驗。Plt;0.05時表示有統計學意義。

2"結果

2.1"兩組學生的理論考核成績觀察對比

兩組學生的理論成績比較顯示，實驗組的理論考核成績顯著高于對照組，差異具有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2"兩組學生的實踐技能成績觀察對比

結果顯示，實驗組學生的實踐技能總分顯著高于對照組學生（Plt;0.05），其中問診、查體、診斷的得分，兩組差異具有統計學意義（均Plt;0.05）；輔助檢查、鑒別診斷以及治療計劃，兩組學生相比無明顯差異（均P＞0.05），見表2。

2.3"兩組學生的臨床思維能力觀察對比

臨床思維能力的5個維度顯示，實驗組的系統性思維和邏輯性思維顯著高于對照組，差異具有統計學意義（Plt;0.05）；及時性、精準性以及經濟性，兩組相比并無明顯差異（P＞0.05），見表3。

2.4"兩組學生的臨床應診能力觀察對比

見習中，采用MiniCEX對兩組學生的臨床應診能力進行評分，結果顯示，與對照組相比，實驗組的病史詢問（7.00±0.82比5.25±0.50）、臨床判斷（7.25±0.50比550±1.29）、整體表現（6.75±0.50比5.50±0.58）評分顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5"兩組學生的教學滿意度比較

滿意度調查顯示，實驗組學生對教學的滿意度（87.5%）顯著高于對照組（71.2%），差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3"討論

本研究結果顯示，采用基于在線虛擬病人的鏈式情境教學法，實驗組的理論成績顯著提高。在實踐技能方面，實驗組的問診、查體、診斷得分與對照組相比具有顯著性差異；在臨床思維方面，實驗組的系統性和邏輯性思維顯著高于對照組。MiniCEX測評顯示，實驗組的病史詢問、臨床判斷、整體表現均較對照組明顯提升。實驗組學生對教學滿意度較高。

臨床思維和應診能力是全科醫生能力訓練的核心。臨床思維是醫生在診療的過程中，利用所獲得的病人資料，包括病史、體征以及輔助檢查結果等，通過信息整合、科學分析，最后得出診斷的能力，其包括系統性思維、邏輯性思維、批判性思維等［4］；應診能力是醫生在臨床實踐中解決實際問題的能力，主要包括對疾病的診療能力、醫患溝通能力等。醫生需要從臨床經驗中學習，應用更具體、形象、生動的教育媒介，將理論學習、臨床思維能力與應診能力培養緊密結合。高職高專學生的臨床實習主要以病房為主，對于門診常見病種，尤其是農村基層的常見病、多發病了解較少，畢業后，難以滿足基層的需要。尤其現在，人民群眾對健康服務的需求日益增加，健康產業的發展需要培養更多合格的醫療衛生人才。

情境教學法是一種基于情境認知論的教學法，它認為個體在實踐與環境的有效交互中獲取知識、發展能力、形成價值觀［5］。情境教學法已廣泛應用于臨床教學中，在教學過程中，教師會創設或引入具有情緒色彩的、以形象為主體的臨床場景，以引起學生的態度體驗。鏈式情境教學核心是情境教學，而“鏈式”則指關聯性或連續性，教學中引入的情境之間環環相扣，就好比用一條鏈子，將所有任務串聯起來，形成一條更流暢、更嚴密的邏輯鏈，學生在前后相連、層層深入、環環相扣的具體診治任務中，實現“知、情、意、行”的完美統一。

虛擬病人是利用計算機、多媒體技術創建的在線模擬人，通過導入臨床真實病例資料，實現智能化操作，虛擬病人不僅能夠進行病史詢問，還能通過視覺、聽覺等，呈現病人的一些陽性體征，模擬真實的臨床診療過程。張芡等［6］探究了虛擬病人對臨床醫學本科生的臨床思維能力的影響，結果顯示在外科學教學中引入虛擬病人后，學生臨床思維能力的各個方面均得到顯著提升。趙文曉等［7］就虛擬病人聯合模擬教學對護理專業本科生的臨床推理能力有何影響進行了深入探討，結果顯示試驗組的臨床推理能力顯著高于對照組，且學生滿意度較高。陽盼等［3］研究結果顯示，將基于虛擬現實技術的虛擬病人應用于全科醫生醫患溝通能力培養中，促進了人工智能、醫學、人文等多學科的交叉融合，創建了新的培訓和考核方法，具有語言和非語言表達能力、高沉浸感、高逼真度、可量化的評估反饋等獨特優勢［3］。

建立虛擬病人資源庫，將臨床思維和應診能力的培養嵌入虛擬化臨床場景中，通過與虛擬環境的交互，實現模擬真實臨床診療過程，有效地緩解了醫學教育資源短缺，實現了校內班與醫院駐點班的優質資源共享。另外，建立虛擬病人有助于完善以病人為第一人稱視角，進行醫患溝通能力的評估和反饋，通過客觀的量化指標對臨床思維能力的各個方面和應診能力，包括問診、查體、輔助檢查判讀、診斷及鑒別診斷、治療計劃等進行評估，最終以數據量表、鐳射圖等形式給予反饋，使得評價更加客觀全面。同時，在線虛擬病人具有教學主觀性和生動性，激發了學生的學習興趣，提高了自主學習的能力，推進以自主學習為導向的教學方式改革。

基于虛擬病人的鏈式情境教學法，是對普通情境教學的進一步延伸，以“具象化”的虛擬病人的形式，模擬臨床真實的診療過程，使學生逐步構建臨床思維能力。探索鏈式情境教學法在內科學中的應用途徑及效果，形成具有推廣價值、適用于高職高專臨床醫學的教學模式，對于提升醫學專科人才培養質量具有重要意義。

參考文獻：

［1］路孝琴，杜娟，武艷，等.構建我國長期可持續發展的全科醫生培養體系［J］.醫學教育管理，2020，6（3）：231238.

［2］郭艷芳.情境的二重性與中介作用：探討促進學生發展的情境教學路徑［J］.四川師范大學學報（社會科學版），2021，48（4）：126131.

［3］陽盼，張璟璐，李晉芳，等.虛擬病人在全科醫患溝通能力培養中的應用［J］.嶺南急診醫學雜志，2022，27（5）：499500.

［4］宋俊巖.醫學生臨床思維能力評價指標體系的建立及實證研究［D］.青島：青島大學，2015.

［5］王立.情境學習理論視域下高校思政課教學創新論析［J］.思想政治教育研究，2021，37（2）：110114.

［6］張芡，李仁喜，李勇，等.虛擬標準化病人在臨床思維能力訓練中的應用研究［J］.衛生職業教育，2021，39（11）：7577.

［7］趙文曉，劉艷麗.虛擬病人聯合模擬實踐教學在護理本科生臨床推理能力培養中的應用效果［J］.護理研究，2021，35（19）：35113513.

基金項目：江蘇省高校哲學社會科學研究一般項目（編號：2023SJYB0812）；江蘇衛生健康職業學院院級科研項目（編號：JKC2022009）

作者簡介：榮燦（1989—"），女，漢族，南京人，碩士研究生，講師，研究方向：內分泌代謝學。