讀懂指南 科學(xué)防治糖尿病

我國糖尿病患病率仍在上升，糖尿病的知曉率、治療率和控制率雖有所改善，但仍處于低水平。糖尿病帶來的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如心腦血管疾病、糖尿病腎病等是糖尿病患者致死致殘的主要原因，加強(qiáng)糖尿病的科學(xué)防治刻不容緩。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布了《中國糖尿病防治指南（2024版）》（以下簡稱《指南》），旨在及時(shí)傳遞重要信息，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。為此，本刊特邀專家對《指南》進(jìn)行詳細(xì)解讀。

病例一

小張，36歲，經(jīng)常加班熬夜，很少運(yùn)動，人也比較胖，最近總是口渴，喝很多水也不解渴，雖然午餐吃得很飽，但是下午三四點(diǎn)就餓得心慌，體重也減輕了2千克，去醫(yī)院檢查，空腹血糖為68.8毫摩/升，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖為13.1毫摩/升，糖化血紅蛋白為7.0%，醫(yī)生告訴他這是典型的糖尿病，這個(gè)診斷讓小張難以置信：“我去年體檢血糖還正常，怎么突然就得糖尿病了呢？我空腹血糖沒有很高能診斷為糖尿病嗎？我這么年輕怎么可能得糖尿病？”

專家解讀

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 如果有典型的糖尿病癥狀（如煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降），滿足空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0毫摩/升，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)靜脈血漿葡萄糖≥11.1毫摩/升，或糖化血紅蛋白（3個(gè)月平均血糖水平）≥6.5%，或隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖≥11.1毫摩/升，可診斷為糖尿病；如果缺乏典型的糖尿病癥狀，則需要同一時(shí)間點(diǎn)的兩個(gè)血糖指標(biāo)（血糖和糖化血紅蛋白）或兩個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的血糖指標(biāo)達(dá)到或超過診斷切點(diǎn)（不包括隨機(jī)血糖）方可診斷為糖尿病。因此，小張被確診為糖尿病。

糖尿病分型 根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分為4種類型，即1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。我國以2型糖尿病為主，1型糖尿病和其他類型糖尿病少見。

糖尿病的篩查 糖尿病越來越年輕化，很多糖尿病患者早期無癥狀，以下高危人群需早期進(jìn)行糖尿病篩查：①年齡大于35歲；②體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24千克/米2和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90厘米，女性腰圍≥85厘米），或有黑棘皮病者；③一級親屬有糖尿病史；④缺乏體力活動者；⑤有巨大兒分娩史或有妊娠期糖尿病病史；⑥有多囊卵巢綜合征病史；⑦有高血壓史，或高脂血癥史，或有動脈粥樣硬化性心血管疾病史，或有代謝相關(guān)脂肪性肝病者；⑧長期使用糖皮質(zhì)激素者。

根據(jù)《指南》，篩查方法為兩點(diǎn)法，即空腹血糖+75克口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖。篩查結(jié)果正常者建議每3年復(fù)查1次；篩查結(jié)果為糖尿病前期者，建議每年復(fù)查1次。

病例二

李先生，50歲，工作壓力大，長期喝大量飲料，體型肥胖，體質(zhì)指數(shù)為35千克/米2，2年前得了急性心肌梗死，植入了心臟支架，近半年總覺得疲憊、口渴、尿頻，體重不知不覺下降了5千克。到醫(yī)院一查，空腹血糖為18毫摩/升，糖化血紅蛋白高達(dá)12%，醫(yī)生診斷為2型糖尿病，建議胰島素治療。起初李先生很抗拒注射胰島素，在醫(yī)生和家人勸說下最終接受了“三短一長”的胰島素強(qiáng)化治療（即三餐前打速效胰島素，晚上加1次長效胰島素），血糖很快得到控制。2周后醫(yī)生調(diào)整方案，換成了1周1次的司美格魯肽聯(lián)合二甲雙胍治療，這下李先生感覺好多了，血糖穩(wěn)定在正常范圍。3個(gè)月后體重還減了7.5千克，糖化血紅蛋白降至6.0%。

專家解讀

（1）口服降糖藥

高血糖的藥物治療多基于糾正導(dǎo)致血糖升高的兩個(gè)主要病理生理改變，即胰島素抵抗和胰島素分泌受損等。口服降糖藥是2型糖尿病治療的基石，種類多樣，各有特點(diǎn)，常見的口服降糖藥包括：

雙胍類 這類藥物以二甲雙胍為代表，能減少肝臟葡萄糖的輸出，改善胰島素抵抗。適用于超重或肥胖患者，具有減輕體重的作用。需要注意的是，二甲雙胍可能引起惡心、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。腎功能不好的人需謹(jǐn)慎使用。嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重感染或缺氧的患者禁用雙胍類。此外，長期使用二甲雙胍與維生素B12缺乏、糖尿病神經(jīng)病變惡化可能有關(guān)，建議長期使用二甲雙胍的糖尿病患者定期檢測維生素B12水平，如缺乏應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12。

磺脲類 磺脲類藥物如格列齊特、格列美脲等，通過促進(jìn)胰島素分泌來降低血糖。適用于胰島β細(xì)胞功能尚好的患者，降糖效果強(qiáng)，但需要注意磺脲類藥物如果使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可導(dǎo)致體重增加。腎功能輕度不全的患者如使用磺脲類藥物，宜選擇格列喹酮。

格列奈類 這類藥物如瑞格列奈、那格列奈和米格列奈等，可快速促進(jìn)胰島素分泌，主要用于降低餐后血糖，也有一定的降空腹血糖作用。作用時(shí)間短，需餐前服用，注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

α-葡萄糖苷酶抑制劑 α-葡萄糖苷酶抑制劑如阿卡波糖、伏格列波糖等，通過抑制碳水化合物在小腸的吸收而降低餐后血糖水平，適用于以碳水化合物為主要食物成分的餐后血糖升高的患者。其常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)（如腹脹、排氣等）。從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。

胰島素增敏劑 如吡格列酮和羅格列酮等，能增強(qiáng)胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗。但可能引起水腫和體重增加，心力衰竭、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。

二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑 如西格列汀、維格列汀、利格列汀等，通過抑制胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）的降解來促進(jìn)胰島素分泌。低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，適用于老年糖尿病患者。

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（SGLT2）抑制劑 這是一類近年受到高度重視的新型口服降糖藥物，如達(dá)格列凈、卡格列凈等，通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收來降低血糖，具有減重和腎臟、心臟保護(hù)作用。如無禁忌證，有慢性腎臟疾病、心力衰竭、心血管疾病者首選該類藥物。服藥時(shí)需注意多飲水，保持外陰清潔，警惕泌尿生殖系統(tǒng)感染。

腸促胰素類降糖藥（GLP-1受體激動劑） 這是一類新型降糖藥，如利拉魯肽、司美格魯肽等，其作用機(jī)制多樣：既能促進(jìn)胰島素分泌，又能抑制胰高血糖素分泌，還能延緩胃排空，抑制食欲，增加飽腹感，顯著減輕體重。由于其作用機(jī)制與血糖水平相關(guān)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低。此外，該類藥物能降低患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，延緩糖尿病腎病進(jìn)展。尤其適用于肥胖、伴有心血管疾病的2型糖尿病患者，但有胰腺炎和甲狀腺髓樣癌病史者禁用。

（2）胰島素

胰島素并非降糖治療的“最后選擇”。除1型糖尿病需依賴胰島素維持生命外，2型糖尿病患者當(dāng)口服降糖藥效果不佳（在生活方式干預(yù)和足量口服降糖藥治療后，3個(gè)月糖化血紅蛋白仍不達(dá)標(biāo)），或出現(xiàn)急性并發(fā)癥、嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時(shí)，胰島素治療成為必要選擇。此外，新診斷2型糖尿病患者如糖化血紅蛋白≥9.0%或空腹血糖≥11.毫摩/升，同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷為2型糖尿病的患者，可考慮短期胰島素強(qiáng)化治療。早期胰島素強(qiáng)化治療可快速緩解糖毒性，改善胰島功能，甚至使糖尿病短期緩解。胰島素種類多樣，需根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化選擇：

速效胰島素 如門冬胰島素、賴脯胰島素，起效快，多于餐前注射，適用于控制餐后血糖。

長效胰島素 如甘精胰島素、德谷胰島素，作用平穩(wěn)持久，每日只需注射1次。新型周制劑（如依柯胰島素）每周注射1次，顯著提高依從性。

預(yù)混胰島素 如諾和靈精蛋白人胰島素30R，是短效和中效胰島素的混合制劑，兼顧空腹和餐后血糖控制，根據(jù)血糖情況，每日注射1～2次，適合生活規(guī)律的患者。

雙胰島素類似物 如德谷門冬胰島素，是速效門冬胰島素和長效德谷胰島素的混合制劑，兼顧空腹和餐后血糖，每日主餐前注射1次或每日注射2次。

復(fù)方制劑 如德谷胰島素利拉魯肽注射液、甘精胰島素利司那肽等，是基礎(chǔ)胰島素和GLP-1受體激動劑復(fù)合制劑，可以減少胰島素劑量，降低胰島素治療所致的體重增加及低血糖風(fēng)險(xiǎn)，兼顧空腹和餐后血糖，每日注射1次。

病例三

趙先生，56歲，半年前被診斷為2型糖尿病，空腹血糖9.0毫摩/升，糖化血紅蛋白8.5%，自行不規(guī)律口服二甲雙胍0.5克，每日2次，并調(diào)整飲食運(yùn)動，3個(gè)月后復(fù)查糖化血紅蛋白7.8%，這才尋求醫(yī)生的幫助。醫(yī)生隨即調(diào)整降糖方案為：二甲雙胍1克，每日2次；達(dá)格列凈10毫克，每日1次。3個(gè)月后，趙先生的糖化血紅蛋白降至6.5%，體重減輕2千克，且未出現(xiàn)低血糖。

專家解讀

其實(shí)，像趙先生這樣的患者不在少數(shù)。《指南》明確指出早期聯(lián)合及早期胰島素治療是達(dá)到早期良好血糖控制的重要手段。而早期良好的血糖控制對糖尿病患者具有極為重要的意義。糖尿病患者的血糖若長期處于較高水平，會觸發(fā)身體的“代謝記憶”，即使后期血糖改善，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍持續(xù)存在。反過來，早期血糖控制帶來的心肌梗死和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低以及微血管獲益幾乎是終身的。對于診斷時(shí)糖化血紅蛋白水平較高的2型糖尿病患者，優(yōu)選早期聯(lián)合治療，快速穩(wěn)定血糖，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)早達(dá)標(biāo)、早獲益。

聯(lián)合治療需遵守“機(jī)制互補(bǔ)、副作用不疊加”的原則，綜合考慮患者年齡、體重、肝腎功能、并發(fā)癥等因素制訂個(gè)體化降糖方案。常見的聯(lián)合治療包括二甲雙胍聯(lián)合DPP-4抑制劑、二甲雙胍聯(lián)合SGLT2抑制劑、二甲雙胍聯(lián)合GLP-1受體激動劑等，也可以使用固定復(fù)方制劑簡化用藥。

有關(guān)糖尿病逆轉(zhuǎn)新研究

英國醫(yī)生戴維·安文博士采用獨(dú)創(chuàng)的“低碳水飲食療法”，成功幫助了150名2型糖尿病患者實(shí)現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)，一些患者患2型糖尿病長達(dá)12年之久。這一研究成果引發(fā)全球醫(yī)學(xué)界和公眾的廣泛關(guān)注。

安文博士的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，51%的患者在嘗試“低碳水飲食療法”后，在停用藥物的情況下實(shí)現(xiàn)了血糖長期穩(wěn)定。在患病只有1年或更短時(shí)間的患者中，77%的人獲得“無藥緩解”。在繼續(xù)需要藥物干預(yù)的糖尿病患者中，97%的人病情得到有效控制。該飲食的核心是天然、低碳、低糖、高纖維，倡導(dǎo)攝入綠色蔬菜、未經(jīng)加工的肉類、魚類、堅(jiān)果、漿果等食物，同時(shí)嚴(yán)格限制精制碳水化合物和高糖食品攝入。

專家答疑

這一報(bào)道挑戰(zhàn)了將糖尿病視為“不可逆慢性病”的傳統(tǒng)認(rèn)知。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，2型糖尿病需要終身服藥，但科學(xué)證據(jù)正逐漸揭示，早期干預(yù)可能改變病程，部分患者確實(shí)可能迎來糖尿病緩解。2型糖尿病發(fā)病的核心機(jī)制是胰島素抵抗和（或）胰島素分泌不足。糖尿病早期通過強(qiáng)化生活方式干預(yù)（如低碳水化合物飲食、間歇性斷食、極低熱量膳食等聯(lián)合運(yùn)用）、使用具有減重作用藥物、手術(shù)等方式改善胰島素抵抗或胰島功能，可能延緩糖尿病進(jìn)程，病程短、體型超重或肥胖、胰島儲備功能良好、無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者容易達(dá)到糖尿病緩解的目的。但糖尿病緩解不代表“治愈”，并非“一勞永逸”，目前美國糖尿病協(xié)會定義的緩解標(biāo)準(zhǔn)：停用降糖藥≥3個(gè)月，糖化血紅蛋白lt;6.5%，仍需持續(xù)監(jiān)測。這意味著若重拾高糖、高熱量飲食，疏于運(yùn)動，血糖水平可能反彈。

《指南》給出了2型糖尿病的三級預(yù)防目標(biāo)：一級預(yù)防的目標(biāo)是控制2型糖尿病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生；二級預(yù)防的目標(biāo)是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療2型糖尿病患者，在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級預(yù)防的目標(biāo)是延緩已存在的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，降低致殘率和死亡率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生命。

糖尿病前期應(yīng)給予個(gè)體生活方式干預(yù)，以降低發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。其中，一級預(yù)防建議糖尿病前期個(gè)體通過飲食和運(yùn)動干預(yù)以降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪及給予社會心理支持，以確保推薦的生活方式改變能夠被長期堅(jiān)持；應(yīng)定期檢查血糖；同時(shí)密切關(guān)注其他心血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、血脂異常等），并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。當(dāng)然，糖尿病前期個(gè)體在強(qiáng)化生活方式干預(yù)效果不佳時(shí)可考慮藥物干預(yù)。此外，超重或肥胖是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素，體重管理是2型糖尿病患者治療的重要環(huán)節(jié)，不僅可以改善血糖控制、減少降糖藥物的使用，還可以使部分糖尿病患者停用降糖藥物，達(dá)到糖尿病緩解的狀態(tài)。

具體預(yù)防目標(biāo)如下：①使超重或肥胖個(gè)體的體質(zhì)指數(shù)達(dá)到或接近24千克/米2，或體重至少下降5%；②每日飲食總熱量減少400～500千卡（1千卡=4.184千焦），超重或肥胖者應(yīng)每日減少總熱量500～750千卡；③飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；④每人每日食用鹽的攝入總量不超過5克；⑤中等強(qiáng)度體力活動至少保持在每周150分鐘。