椎間孔注射富血小板血漿聯合交感神經阻滯治療頑固性軀干部帶狀皰疹后神經痛效果觀察

[摘" "要]" "目的：研究椎間孔注射富血小板血漿（platelet-rich plasma， PRP）聯合超聲引導下交感神經阻滯對治療頑固性軀干部帶狀皰疹后神經痛（somatic postherpetic neuralgia， SPHN）的臨床效果。方法：選取南通大學附屬醫院疼痛科病房在2022年5月—2023年5月期間收治的符合納入標準的60例頑固性SPHN患者，采用隨機數字表法分為高壓脈沖射頻（pulsed radio frequency， PRF）組（C組）和椎間孔注射PRP聯合交感神經阻滯組（P組），每組30例。兩組患者治療期間均口服普瑞巴林，在治療后第2天開始行超聲引導下交感神經阻滯治療。觀察兩組患者在治療前及治療后1 d、1周、1個月、3個月和6個月的VAS評分、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale， HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale， HAMA）等指標變化，觀察兩組患者在治療前和治療后1個月、3個月和6個月的匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index， PSQI），并記錄治療后1 d、1周、1個月、3個月和6個月口服普瑞巴林劑量變化以及治療期間不良反應。結果：治療前兩組患者一般資料及各評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），兩組患者治療后各時間點VAS、PSQI、HAMD和HAMA評分均較治療前明顯降低（均P＜0.05）；在治療后1、3和6個月時，P組患者VAS評分明顯低于C組（P＜0.05）；治療后3、6個月時，P組患者PSQI和HAMD評分明顯低于C組（P＜0.05）；治療后6個月時，P組患者HAMA評分明顯低于C組（P＜0.05）；兩組患者在治療后1、3和6個月時口服普瑞巴林劑量均較治療后1周時明顯降低，且在治療后3、6個月時P組明顯低于C組（P＜0.05）。兩組患者在治療期間均未出現明顯不良反應。結論：兩種治療方法均可有效緩解頑固性SPHN患者疼痛，椎間孔注射PRP聯合交感神經阻滯療法較單純PRF治療可以更有效地緩解疼痛，改善睡眠質量和焦慮抑郁情緒。

[關鍵詞]" "帶狀皰疹后神經痛；富血小板血漿；交感神經阻滯；高壓脈沖射頻

[中圖分類號]" "R614.4" " " " nbsp; " " "[文獻標志碼]" "A" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2025）02-0103-06

Effect of injecting platelet-rich plasma into the intervertebral foramen combined with

sympathetic block on intractable somatic postherpetic neuralgia*

HU Minglang**#， PU Xinyu**#， CHEN Meilan， NI Qiong， JIANG Yi***， ZHOU Yuan***" " " " （Department of Pain， Affiliated Hospital of Nantong University， Jiangsu 226001）

[Abstract]" "Objective： To study the clinical efficacy of intervertebral foramen injection of platelet-rich plasma（PRP） combined with ultrasound-guided sympathetic nerve block in the treatment of intractable somatic postherpetic neuralgia（SPHN）. Methods： Sixty patients with intractable SPHN who met the inclusion criteria and were admitted to the Pain Department Ward of the Affiliated Hospital of Nantong University from May 2022 to May 2023 were selected. Using the randomized numerical table method， they were divide into the group of high-voltage pulsed radio frequency（PRF）（Group C） and the group of intervertebral foramen injection of PRP combined with sympathetic nerve block（Group P）， with 30 cases in each group. Both groups were treated with oral pregabalin during the treatment period. Ultrasound-guided sympathetic nerve block was started on the second day after treatment. Changes in VAS， Hamilton depression scale（HAMD） and Hamilton anxiety scale（HAMA） were observed in the two groups of patients before their treatments as well as 1 day， 1 week， 1 month， 3 months and 6 months after the end of the treatments， and changes in Pittsburgh sleep quality index（PSQI） were observed in the two groups of patients before their treatments as well as 1 month， 3 months and 6 months after the end of the treatments. Changes in oral pregabalin dose and the occurrence of adverse reactions during treatment were recorded at 1 day， 1 week， 1 month， 3 months， and 6 months after treatment. Results： There was no statistical significance in the general data of the two groups of patients before treatment（all Pgt;0.05）; the VAS， PSQI， HAMD and HAMA scores were significantly lower in both groups at all time points after treatment compared with those before treatment（all Plt;0.05）; at 1 month， 3 months and 6 months after treatment， VAS scores of patients in Group P were significantly lower than those in Group C（Plt;0.05）; at 3 and 6 months after treatment， PSQI and HAMD scores of patients in Group P were significantly lower than those in Group C（Plt;0.05）; at 6 months after treatment， HAMA scores of patients in Group P were significantly lower than those in Group C（Plt;0.05）; the oral pregabalin dose was significantly lower in both groups at 1 month， 3 months and 6 months after treatment compared with that at 1 week after treatment， and the oral pregabalin dose was significantly lower in patients in Group P than in Group C at 3 and 6 months after treatment（Plt;0.05）. No significant adverse reactions occurred during the treatment period in both groups. Conclusion： Both treatments can effectively relieve pain in patients with intractable SPHN， and intervertebral foramen injection of PRP combined with sympathetic nerve block therapy provides more effective pain relief and improves more sleep quality and depression than PRF treatment alone.

[Key words]" "postherpetic neuralgia; platelet-rich plasma; sympathetic nerve block; high-voltage pulsed radio frequency

帶狀皰疹（herpes zoster， HZ）是由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus， VZV）引起的疾病，VZV入侵人體后會潛伏在神經節中，當宿主免疫力下降時可重新激活，產生主要分布于軀干部位的皮疹。皮疹愈合后患者皮疹區域仍有疼痛，疼痛時間≥1個月者即可診斷為帶狀皰疹后神經痛（postherpetic neuralgia， PHN）。PHN是帶狀皰疹最常見的并發癥，主要表現為皮疹消退后，患者出現不同程度的疼痛，多數為灼燒樣、針刺樣或刀割樣等疼痛[1-2]。PHN的發病機制復雜，可能與受損神經纖維的異位神經沖動傳遞有關[3-4]。大部分患者在接受正規治療后病情會逐漸改善，少部分患者由于治療不及時、治療方法不規范等原因導致病情遷延不愈，逐步發展成為頑固性PHN。目前臨床上針對頑固性PHN患者的治療方法主要以藥物治療結合微創介入治療為主，近年來高壓脈沖射頻（pulsed radio frequency， PRF）治療應用較為廣泛，但對于部分頑固性PHN患者療效欠佳。富血小板血漿（platelet-rich plasma， PRP）是抽取患者自身血液，經過離心后提取出的含有高濃度血小板的血漿制品。研究[5]表明PRP含有多種生長因子，具有減輕炎性反應、促進神經修復的功能，被廣泛應用于神經病理性疼痛的臨床治療中。交感神經節后纖維在神經損傷情況下可能通過化學性和解剖性耦聯機制與初級神經元連接，在疼痛的傳導和調控過程中發揮作用。交感神經阻滯能抑制病理性交感神經亢奮、增加血液供應，可有效減輕PHN患者疼痛[6]。本研究將采用PRP椎間孔注射聯合超聲引導下交感神經阻滯治療頑固性軀干部帶狀皰疹后神經痛（somatic postherpetic neuralgia， SPHN），并與PRF治療臨床效果進行比較，以期為頑固性SPHN患者提供新的有效治療方式。

1" "對象與方法

1.1" "研究對象" "收集南通大學附屬醫院疼痛科2022年5月—2023年5月期間收治的60例頑固性SPHN患者的臨床資料。采用隨機數字表法分為兩組：高壓PRF組（C組）和椎間孔注射PRP聯合交感神經阻滯組（P組），每組30例。C組患者在數字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）引導下行高壓PRF治療1次，P組患者在DSA引導下行PRP注射治療3次，1次/周，在首次PRP注射后次日行超聲引導下交感神經阻滯，1次/d，連續治療5次。納入標準：（1）符合PHN的診斷標準，單側脊神經受累，神經分布在T2～L5神經節段；（2）皮疹處及其周圍皮膚存在疼痛且病程≥6個月，經藥物等保守治療后效果不佳，在接受本次治療前VAS評分≥5分；（3）年齡≥18歲，神志清楚，有良好的認知功能，可以配合治療；（4）肝、腎功能及凝血功能正常；（5）患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：（1）重要器官功能嚴重損害，不能耐受手術；（2）凝血功能異常或合并血液病；（3）存在局部或全身感染；（4）腫瘤；（5）患精神疾病或有認知缺陷，不能配合治療；（6）疼痛性質診斷不明確。本研究經南通大學附屬醫院倫理委員會批準（倫理編號：2022-K036）。

1.2" "治療方法

1.2.1" "口服藥物" "兩組患者均在治療首日開始口服普瑞巴林膠囊（國藥準字：H20203041，75 mg，齊魯制藥有限公司）75 mg/次，早晚各1次，即150 mg/d，并根據個體情況在治療后1周內逐步增加口服劑量至150 mg/次，早晚各1次，即300 mg/d。在治療2周后根據患者疼痛恢復情況指導患者逐步減少劑量：若患者VAS評分為0～3分，則減少劑量至225 mg/d（早75 mg，晚150 mg），維持3 d；若患者疼痛情況未出現反復，則繼續減量至150 mg/d（早75 mg，晚75 mg），維持3 d；患者疼痛情況未出現反復即可停藥；若在調整劑量過程中疼痛情況出現反復則恢復至調整前劑量。

1.2.2" "DSA引導下脊神經高壓PRF治療" "患者取俯臥位，常規監測生命體征。根據疼痛部位及皮疹分布部位，在DSA引導下定位患者受累脊神經節段，取2個節段作為目標節段，患者受累節段棘突向患側旁開6 cm處作為穿刺點，并做相應標記，充分暴露手術操作部位，常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部逐層浸潤麻醉，取穿刺針在DSA引導下進針，穿透肌肉/筋膜層組織針尖到達橫突外下緣，緩慢刺入針尖至DSA透視下針尖至椎間孔中上1/3部位。連接射頻儀進行定位測試，環路電阻在200～400 Ω之間為最佳，感覺測試：調整射頻儀參數為50 Hz、0.2～0.5 V，可誘發患者原有疼痛部位酸脹、麻木甚至觸電樣感覺；運動測試：調整參數為2 Hz、0.5 V，不誘發出患者相應神經支配區域肌肉運動。定位準確后調整射頻儀進行高壓PRF治療，參數：電壓90 V、脈寬20 ms、溫度42 ℃治療15 min。治療期間動態監測患者血壓、SpO2等生命體征，觀察意識狀態及疼痛變化情況。

1.2.3" "DSA引導下椎間孔注射PRP治療" "首先制備PRP，抽取外周靜脈血18 mL置于PRP專用離心套管中，離心2次，首次離心1 450 r/min，10 min。取上清液進行第二次離心，1 800 r/min，10 min。分離出血小板層，棄去上層血漿后留取下層即為PRP（共5 mL），混勻備用。在DSA引導下，穿刺方法與PRF治療組相同，穿刺到受累神經目標靶點后，注入造影劑碘美普爾1 mL，見造影劑沿神經在椎管內擴散良好，即表明穿刺位置正確（圖1），回抽無血無腦脊液后隨即注射PRP每節段2 mL。注射完畢后拔出穿刺針，并用無菌敷料覆蓋穿刺部位。

1.2.4" "超聲引導下交感神經阻滯治療

1.2.4.1" "胸交感神經阻滯治療" "患者取俯臥位，將探頭垂直于患者身體長軸，采用2～5 MHz低頻凸陣超聲探頭掃描患者受累節段脊神經根，見對應椎體關節突關節，并可見胸膜向椎體前方延伸，采用平面內技術穿刺進針，將針尖穿刺至椎體下關節突與胸膜交界處，此為穿刺靶點（圖2A），回抽無血，隨即注射1%利多卡因7 mL，可見藥液沿胸膜擴散至椎體前方。本研究借鑒了S.PU等[7]在超聲引導下的椎間孔注射方法，經DSA注射造影劑驗證該法可使藥液擴散至胸交感神經分布區域（圖2B）。

1.2.4.2" "腰交感神經阻滯治療" "患者取側臥位，患側向上，取低頻凸陣超聲探頭，與身體長軸垂直方向進行掃描，識別L2椎體，分辨L2椎體橫突，調整探頭向腹側、尾側方向移動，至橫突消失，顯示椎體前外側緣，腰交感神經鏈即在椎體前外側緣。采用平面內技術穿刺進針，超聲引導下可見針尖達到L2椎體前外側緣（圖2C），回抽無血后即可注射1%利多卡因7 mL。

1.3" "觀察指標" "分別記錄患者在治療前（T0）和治療后1 d（T1）、1周（T2）、1個月（T3）、3個月（T4）和6個月（T5）的疼痛評分、焦慮抑郁程度。本研究所采用睡眠質量問卷量表內容為近1個月的睡眠質量，因此隨訪患者在T0、T3、T4和T5的睡眠質量。記錄患者在T1、T2、T3、T4和T5的口服普瑞巴林劑量。采用VAS評分評估患者疼痛程度；采用匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）評估患者睡眠質量；采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale， HAMD）以及漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale， HAMA）評估患者抑郁及焦慮程度。記錄兩組患者在治療期間的不良反應（包括惡心、嘔吐、過敏、血腫、局部及全身感染、氣胸等）的發生情況。

1.4" "統計學方法" "使用SPSS 26.0對數據進行統計分析，采用K-S檢驗數據正態性，符合正態分布的計量資料以■±s表示，非正態分布的計量資料以中位數（四分位數）[M（Q1， Q3）]表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量方差分析。計數資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2" "結" " " 果

2.1" "兩組患者一般資料比較" "兩組SPHN患者的年齡、性別、基礎病史、病程及VAS評分等差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2" "兩組患者治療后各時間點各指標比較" "由表2可見，兩組患者各評分在治療前差異均無統計學意義（均P＞0.05），且治療后各時間點均較治療前明顯降低（均P＜0.05）。T3時，P組患者VAS評分低于C組；T4時，P組患者VAS、PSQI、HAMD評分和口服藥物劑量均低于C組（均P＜0.05）；T5時，P組患者VAS、PSQI、HAMD、HAMA評分和口服藥物劑量均低于C組（均P＜0.05）。其中，C組患者VAS評分在T1時最低，隨后有升高趨勢，T3～T5時均較T1時明顯升高（均P＜0.05）；P組患者在治療后VAS評分呈降低趨勢，T5時最低。C組患者HAMD評分在T3時最低，隨后呈上升趨勢；P組患者HAMD評分在治療后有下降趨勢，且T3～T5時明顯低于T1時（P＜0.05）。與T1時相比，C組患者T5時HAMA評分明顯升高（P＜0.05）；P組患者HAMA評分在治療后呈下降趨勢，且T5時較T1時明顯降低（P＜0.05）。兩組患者在T3～T5時口服普瑞巴林劑量較T1時明顯降低（P＜0.05）。

2.3" "兩組患者不良反應發生情況比較" "兩組患者治療期間不良反應發生情況差異無統計學意義（P＞0.05），均在治療結束后1 d內自行緩解。兩組患者均未出現神經損傷、氣胸或術中感染等嚴重不良反應或合并兩種及以上不良反應，見表3。

3" "討" " " 論

VZV在初次感染人體后，會在宿主背根神經節（dorsal root ganglion， DRG）或腦神經節中潛伏，隨著宿主免疫力的下降，潛伏在宿主體內的VZV被再次激活，引起急性皮膚病，并伴有受累皮疹區域的疼痛。通常情況下患者皮疹可自愈，但年齡較大或免疫力低下的患者感染HZ更易發展為PHN，甚至頑固性PHN。本研究收集病程≥6個月的頑固性SPHN患者，此類患者較一般PHN患者病程更長，疼痛更劇烈，且患者因長期疼痛往往伴有焦慮抑郁情緒甚至精神障礙，目前尚無確切穩定的治療方法，因此臨床上亟需探索一種長期有效的解決方案。

傳統持續神經射頻治療將電流轉化為高溫，可能有損傷神經功能的風險，對患者預后產生不良影響。PRF是臨床上治療PHN的常用方法，可以通過短暫的脈沖電流刺激受累區域的DRG，既能刺激神經的電活動，又可以防止高溫引起的細胞損傷[8]。韓鎮鍇等[9]對病程＜6個月的PHN患者采用不同電壓的PRF治療，發現電壓越高，患者疼痛緩解的程度越顯著。雖然高壓PRF治療后短期內可以減輕患者疼痛，但仍存在一定程度的疼痛殘留，部分患者在治療后1～3個月內出現了疼痛反彈。本研究中高壓PRF組在治療后1 d和1周時疼痛情況、睡眠質量以及焦慮抑郁情緒方面均有明顯改善，但在隨訪中發現患者疼痛情況出現反復，治療后6個月時疼痛評分較治療后1 d顯著增加，與聶會勇等[10]的研究結果一致。

目前臨床上以消除炎癥和阻斷神經傳導的介入治療方法對部分病程較長的頑固性PHN患者效果欠佳。因此，探索一種促進神經修復再生的治療方法可能是治療神經病理性疼痛和控制神經敏化的有效途徑。PRP是一種血液衍生制劑，通過離心或單獨采集等方法富集血液中的血小板[11]，具有促進組織修復的潛力[12]。PRP可以釋放多種生長因子等活性物質，促進神經細胞軸突再生以及阻止修復再生[13-14]，同時具備抗炎及阻止細胞凋亡作用，抑制中樞神經敏化，達到緩解患者疼痛的目的[15-16]。徐幼苗等[17-18]研究顯示，椎旁/椎間孔PRP注射治療胸段急性期和頑固性PNH均具有持續效果。田德民等[19]通過三叉神經節PRP注射同樣驗證其對中重度神經痛具有緩解作用。但目前國內外對PRP單獨及聯合應用于治療頑固性PHN患者的報道仍較少。

既往研究[20]報道交感神經在調節DRG區域的血液供應方面起著至關重要的作用，交感神經阻滯可以增加特定區域的血液供應，有利于受累組織的修復。在HZ急性期階段，交感神經阻滯可以降低神經敏感性，減輕中樞神經系統過度興奮，有效緩解疼痛，有助于降低患者發展為PHN的風險[6]。袁景和等[21]研究顯示腰交感神經節阻滯治療頑固性下肢疼痛的消炎鎮痛效果優于藥物療法；李冉等[22]基于PHN患者自主神經功能減弱的特征，提出交感神經阻滯可通過緩解自主神經系統失衡機制減輕疼痛。也有一些證據[23]指出交感系統在治療PHN疼痛中影響有限，僅作為頭面部神經痛的輔助療法。目前國內外尚缺乏交感神經調節對頑固性PHN患者治療效果和潛在優勢的相關研究報道。

對于頑固性PHN的治療，臨床發現多種微創介入治療聯合應用相比單一方式具有更為理想的效果。孫運中等[24]采用PRF聯合PRP注射結合口服藥物治療病程為1～3個月的胸腰段亞急性期帶狀皰疹神經痛，較單純藥物組及射頻組的療效更為滿意。羅雅幸等[25]發現采用PRF聯合椎間孔注射臭氧治療病程為1～6月的PHN患者，疼痛緩解情況優于PRF組。本研究首次將PRP注射與交感神經阻滯聯合應用治療頑固性SPHN，結果發現在治療完成后1～6個月，椎間孔注射PRP聯合交感神經阻滯治療疼痛緩解程度明顯優于高壓PRF。治療結束后1個月起，PRF治療患者疼痛出現反復，而PRP聯合交感神經阻滯治療患者疼痛評分逐漸降低，鎮痛優勢逐漸提升。表明PRP聯合交感神經阻滯治療可能通過促進神經修復等機制，達到更滿意的長期療效。

綜上所述，椎間孔注射PRP聯合交感神經阻滯治療可以緩解頑固性SPHN患者疼痛，在遠期療效、改善睡眠質量和焦慮抑郁情緒以及減少口服藥物劑量等方面較PRF更具優勢。本研究中超聲引導下交感神經阻滯操作較CT引導及DSA引導下操作簡單，安全性高，且藥液可以準確覆蓋交感神經分布區域，是一種安全、有效的治療方式。本研究仍存在不足：納入樣本量較少、評估指標中VAS與PSQI等評分受患者文化及表達水平限制、具有一定的主觀性，在后續研究中可以增加樣本量，使用紅外熱成像、炎癥因子水平等客觀指標對本研究的結論進行驗證，增強研究的說服力。

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[收稿日期] 2025-01-02