HEART路徑在急診可疑NSTE-ACS胸痛患者中的應用價值

[摘" "要]" "目的：探討HEART路徑對急診可疑非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome， NSTE-ACS）胸痛患者危險分層效果及預后風險評估的應用價值。方法：選擇2024年1—6月在南通大學附屬醫院急診醫學中心就診的546例可疑NSTE-ACS胸痛患者進行前瞻性研究。所有患者均先行HEART評分，然后在HEART評分基礎上實施HEART路徑。記錄患者胸痛癥狀特點、心電圖、年齡、既往病史以及患者到達時和3 h后肌鈣蛋白I水平。將初始HEART評分0～3分患者劃分為低危組，≥4分為高危組。HEART評分≥4分或3 h肌鈣蛋白I陽性患者則進一步檢查和治療。HEART評分0～3分且復查3 h肌鈣蛋白I陰性患者早期離院。低危組患者急診就診后60 d內隨訪主要不良心臟事件（major adverse cardiac events， MACE）。結果：546例首診可疑NSTE-ACS胸痛患者中，男性占58.1%；低危組236例，高危組310例。高危組中男性占62.6%。大部分患者集中在45～65歲（60.0%）。低危組中3 h肌鈣蛋白I陽性14例。低危組患者60 d內MACE發生率為1.27%±0.73%，95%CI為-0.16%～2.70%。而HEART路徑評估為低危的222例患者60 d MACE發生率為0.45%±0.45%，95%CI為-0.43%～1.33%。結論：HEART路徑能可靠用于急診可疑NSTE-ACS胸痛患者的風險評估和危險分層，使急診低危胸痛患者盡早安全離院，促使急診資源優化利用。

[關鍵詞]" "低危胸痛；HEART路徑；HEART評分；風險評估；急診資源

[中圖分類號]" "R459.7" " " " " " " "[文獻標志碼]" "B" " " " " " " "[文章編號]" "1674-7887（2025）02-0193-04

胸痛是急診最常見的就診癥狀之一，胸痛患者占急診總就診量的5%～10%[1-3]。其病因繁雜，可能涉及多個臟器和系統。且有時胸痛癥狀和病情嚴重程度并不一致，尤其是某些心肌梗死患者的早期胸痛癥狀不明顯，心電圖表現也無特異性，心肌標志物（肌鈣蛋白）檢查結果也可為陰性。為避免漏診高危胸痛而引起的醫療糾紛，非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome， NSTE-ACS）和一些低危胸痛已成為占用急診資源和耗費醫師精力最多的就診原因。為進一步做好急診胸痛患者的風險評估和危險分層，合理利用有限的急診資源，2008年荷蘭學者A.J.SIX等[4]首創了HEART評分，這是一種非常簡便的床旁評分工具，美國心臟病學會/美國心臟協會在胸痛診療指南[5]中推薦使用HEART評分對疑似ACS的胸痛患者進行危險分層。

盡管HEART評分能及時篩查排除部分低危胸痛，但隨訪發現HEART評分仍可能漏診部分NSTE-ACS，主要不良心臟事件（major adverse cardiac events， MACE）發生率高達2%[6]。2015年美國學者S.A.MAHLER等[7]提出HEART路徑，在HEART評分基礎上，增加了3 h心肌肌鈣蛋白I的檢測。本研究旨在探討HEART路徑對急診胸痛患者尤其是疑似NSTE-ACS患者的危險分層效果及預后風險評估的應用價值。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "對2024年1—6月在南通大學附屬醫院急診醫學中心就診的胸痛患者進行前瞻性研究。入選標準：年齡≥18歲，以胸痛或胸悶為主要癥狀的急診患者。排除標準：ST段抬高型心肌梗死、疑似主動脈夾層、肺動脈栓塞和張力性氣胸等高危胸痛患者，以及有明確胸部外傷和胸椎外傷史、與呼吸相關疑似肺炎或胸膜炎以及肺和胸膜惡性腫瘤、肋間神經痛、肋軟骨炎、先天性心臟病、慢性腎功能不全者。最終選取546例首診可疑NSTE-ACS胸痛患者，其中男317例（58.1%），女229例（41.9%）；年齡20～87歲，中位年齡63歲。本研究均取得患者和家屬知情同意，并通過南通大學附屬醫院倫理委員會審批（審查編號：2021-K141-01）。

1.2" "資料收集" "收集胸痛患者急診就診時的基線資料和臨床數據，記錄患者性別、年齡、胸痛發作特征及伴隨癥狀、既往病史以及有無冠心病的危險因素、生命體征、體格檢查、即時心電圖和肌鈣蛋白I水平。所有胸痛急性發作的患者均先行初始HEART評分，然后再在HEART評分基礎上實施HEART路徑。

HEART是患者胸痛病史（history）、心電圖特征（ECG）、患者年齡（age）、心血管疾病風險因素（risk）和肌鈣蛋白I水平（troponin）的英文首字母縮寫。這5個參數均為基本的臨床變量，每個變量賦值0～2分，總分0～10分。根據HEART評分[4]將胸痛患者作初始危險分層，0～3分定義為低危、4～6分為中危，7～10分為高危。HEART評分僅為首次行抽血查肌鈣蛋白后的計算結果。

本研究將HEART評分0～3分的患者劃分為低危組，將HEART評分≥4分的患者劃分為高危組。所有患者在首次抽血后3 h，再次測定肌鈣蛋白I水平。初始HEART評分為高危組患者，根據病情直接留觀或計劃收住院。這些高危組患者若3 h后復查肌鈣蛋白I結果為陰性，則繼續留觀并進一步檢查評估；若3 h后復測肌鈣蛋白I結果陽性，則收入病房檢查和治療。初始HEART評分為低危組的患者若3 h后復測肌鈣蛋白I為陰性，則可直接離院；若3 h后肌鈣蛋白I陽性，則留觀或收入病房進一步治療，HEART路徑示意圖見圖1。

所有初始HEART評分為低危組的患者在急診就診后60 d內隨訪MACE發生情況。通過定期門診復診和電話隨訪，評價患者MACE的風險，主要觀察終點為60 d的隨訪期間內是否發生MACE。MACE定義為隨訪期間患者發生急性冠狀動脈綜合征，心肌梗死或冠狀動脈血運重建，包括經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）或冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting， CABG）以及全因死亡。

1.3" "統計學方法" "采用Stata 18.0統計軟件進行分析。計量資料符合正態分布的以±s表示，不符合正態分布的以中位數描述。計數資料以頻數（%）表示。兩組發生率比較采用Proportion檢驗。標準誤（standard error， SE）和95%CI為差異區間提供范圍估計。

2" "結" " " 果

2.1" "所有可疑NSTE-ACS患者的基線資料" nbsp;首診可疑NSTE-ACS患者546例中，初始HEART評分低危組236例（43.2%），高危組310例（56.8%）。546例中年齡45～65歲占比最高，高危組中該年齡段亦占比最高，但低危組中lt;45歲占比最高。根據表1描述性統計的均值結果顯示，低危組和高危組患者胸痛癥狀、心電圖特征、危險因素及到達時肌鈣蛋白I水平相比，差異較大。初始HEART評分為低危組236例中，97.5%的患者初始檢測肌鈣蛋白I結果正常，而3 h后復查肌鈣蛋白I陽性有14例，即其中有8例（3.9%）第二次復查肌鈣蛋白I升高，需留觀或進一步住院治療，余222例直接離院。

2.2" "HEART評分和HEART路徑對MACE風險預測性能" "將初始HEART評分低危患者236例設為HEART評分組，全部納入跟蹤隨訪，記錄60 d內MACE發生率。3 h肌鈣蛋白I陰性患者222例，即實施HEART路徑的低危患者設為HEART路徑組。比較兩種低危標準的評估方法60 d內的MACE發生率和對MACE的風險預測能力。

HEART評分組在隨訪的60 d內3例再次出現胸痛，MACE發生率為1.27%，考慮為急性心肌梗死，均行冠狀動脈造影明確為單支冠狀動脈狹窄病變，其中行冠狀支架植入2例，行藥物球囊擴張1例。而HEART路徑組僅出現急性心肌梗死1例（0.45%），所有低危患者均無猝死事件發生，見表2。

3" "討" " " 論

ACS包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩定型心絞痛（后兩型也常被合稱為NSTE-ACS）。作為急診科最常見致命性的胸痛，往往需要急診醫師及時準確作出診斷并處理。其中，ST段抬高型心肌梗死一般通過心電圖檢查就能被快速診斷；但由于NSTE-ACS的癥狀往往不典型，且常規心電圖和初次肌鈣蛋白檢測可能無法及時識別高風險患者。為防止漏診這部分ACS，急診醫師常會對一些低危胸痛患者推遲離院決策，過度檢查[7]，因此需要有效的風險評估工具來優化急診資源的配置和提高診斷的準確性[8]。

目前對ACS有效的風險評估工具常用的有心肌梗死溶栓治療危險評分（TIMI評分）[9]與全球急性冠狀動脈事件注冊評分（GRACE評分）[10]和HEART評分等。TIMI評分和GRACE評分僅對已經確診的ACS患者進行危險分層，所以在急診使用受到很大限制[11]。HEART評分[4]由于簡便易行，已被廣泛應用于急診臨床實踐中，并被證實其在初步篩選低危患者方面的有效性。為進一步提高HEART評分的敏感性和特異性，減少潛在的高危患者漏診，HEART路徑的策略在原有的HEART評分基礎上，增加了3 h復測肌鈣蛋白I，以期更準確地捕捉到可能在初次檢測時未被發現的急性心肌損傷跡象[12]。HEART路徑的優勢在于能在不增加額外檢查的情況下，提高對NSTE-ACS患者的識別能力，尤其是能縮短低危胸痛患者在院滯留時間，并減少不必要的心臟客觀檢查[13-14]。

本研究結果顯示，HEART路徑的實施能有效地區分低危和高危患者群體。特別值得注意的是，對初始HEART評分被歸為低危的患者實施HEART路徑后，仍有3.4%的患者出現了肌鈣蛋白I水平的上升，這部分患者接受了進一步的觀察和治療。結果表明，HEART路徑確實有助于發現那些僅依靠初次肌鈣蛋白I檢測可能被遺漏的高危患者。

本研究結果顯示，在對初始HEART評分低危患者進行的60 d隨訪發現，實施HEART路徑后，低危患者的MACE發生率顯著降低。通過HEART評分識別低危患者236例（43.22%）。可推測60 d MACE真實事件在95%CI的發生率≤2.70%，為潛在風險提供了保守估計，幫助臨床醫師更全面地評估風險并制定決策。而在實施了HEART路徑的低危患者中，通過整合HEART評分與3 h肌鈣蛋白I的結果，篩選出低危患者222例（40.66%），僅1例發生MACE，發生率相比初始HEART評分，HEART路徑對降低MACE事件發生率更加可靠，即使數據存在不確定性，MACE發生率的可能上限也較低，進一步提升了HEART路徑的可靠性與安全性。可見HEART路徑能進一步降低MACE的發生率，提示該方法在低危患者的風險分層與管理中具有更高的安全性與精準性，為臨床實踐提供了重要依據。

盡管本研究結果顯示了HEART路徑在急診胸痛患者管理中的潛在價值，但仍存在一些局限性。本研究的樣本量相對較小，且隨訪時間較短，這可能限制了結果的普遍性和長期有效性。未來的研究應擴大樣本規模，延長隨訪期，以進一步驗證HEART路徑的有效性和可靠性。

綜上所述，HEART路徑作為一種簡化的風險評估策略，不僅可以幫助醫師更準確地識別出低危患者，減少不必要的醫療干預和資源消耗，還能在一定程度上降低低危患者群體的短期MACE風險，將在未來的急診醫學實踐中發揮重要的作用。

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[收稿日期] 2024-12-30