DRG支付方式對醫院預算管理的沖擊與業財協同機制的重構

隨著我國醫保支付方式改革的深入推進， DRG（疾病診斷相關分組）支付模式逐步取代傳統的按項目付費，成為醫療費用結算的主要方式。這一改革不僅改變了醫保基金的支付邏輯，也對醫院預算管理提出了全新挑戰。傳統預算管理模式以規模擴張為導向，難以適應DRG支付方式下以病種為核心的精細化成本控制要求，導致醫院收入結構、成本核算和預算編制面臨系統性沖擊。在此背景下，業財協同機制的重構成為醫院應對支付方式改革、實現高質量發展的關鍵路徑。

一、DRG支付方式對醫院預算管理的沖擊

（一）核心沖擊維度

DRG支付方式的核心邏輯在于將醫療服務從“按項目疊加”轉變為“按病種打包定價”，這一轉變直接沖擊醫院預算管理的底層架構。在收入端，醫院從依賴檢查檢驗、藥品耗材等項目的邊際收益模式，轉向基于病種分值與權重系數的固定支付標準。支付上限的剛性約束導致收入彈性顯著降低，病種成本超支風險完全內部化，迫使預算管理從“收入最大化”轉向“成本最優化”。成本端的壓力則體現為臨床路徑標準化與成本核算精細化的雙重擠壓：一方面，DRG組別權重的動態調整要求醫院必須建立病種級成本映射模型；另一方面，傳統成本分攤方法難以滿足病種成本追溯需求，科室成本與病種成本的核算偏差可能直接侵蝕運營利潤。同時，既往基于歷史數據線性外推的增量預算失去適用性，需構建以病種為單元、融合臨床路徑與資源消耗的彈性預算框架，這對數據顆粒度與動態響應能力提出更高要求。

（二）管理沖突表現

支付方式改革引發的管理沖突本質上是醫療行為價值取向與財務管控目標的系統性錯配。臨床科室在診療決策中優先考慮治療效果與學科發展，而財務部門則強調病種成本控制與預算合規性，兩者目標分歧導致資源配置矛盾顯性化。例如，心血管科室為提升治療效果采用高價新型耗材，可能直接突破DRG病組支付標準，但財務部門基于預算約束要求嚴格限制耗材使用。這種沖突在數據治理層面進一步加?。簹v史病案首頁數據的編碼誤差與缺失，使得DRG分組器的本地化適配存在偏差，預算編制依賴的基礎數據可信度存疑。更深層次的矛盾在于風險分擔機制缺位，現行支付制度下醫院需自行消化超支成本，但醫保基金并未同步建立超額結余獎勵機制，導致醫院在成本控制與質量保障間陷入兩難境地。

二、業財協同機制重構的理論邏輯

（一）業財協同的核心理念

1.業務流、資金流、信息流的三維整合。業財協同的本質在于打破業務與財務之間的職能壁壘，實現醫療行為、資源配置與數據治理的深度融合。業務流是協同的基礎，涵蓋診療路徑、手術操作、護理服務等臨床活動的全過程；資金流是協同的紐帶，反映藥品耗材采購、設備使用、人力成本等經濟活動的價值流轉；信息流則是協同的支撐，通過電子病歷、成本核算、醫保結算等數據的實時交互，構建決策閉環。三維整合的關鍵在于建立統一的數據標準與共享平臺，確保臨床路徑的每一步操作都能映射到相應的成本單元，并通過預算控制工具實現動態監控與預警。

2.臨床價值與財務可持續的平衡機制。支付方式改革的核心矛盾在于如何在保障醫療質量的同時實現財務可持續。臨床價值體現為治療效果、患者滿意度及學科發展潛力，而財務可持續則依賴于病種成本控制與醫保支付標準的動態平衡。業財協同機制的重構必須兼顧兩者，避免因過度強調成本控制而損害醫療質量，或因追求臨床價值突破而引發財務危機。研究表明，通過引入臨床路徑優化工具與成本效益分析模型，醫院可以在確保治療效果的前提下，識別并削減低效醫療行為。

（二）重構的必要性分析

1.傳統科層制管理下的協同失靈。傳統醫院管理模式中，業務與財務分屬不同職能條線，臨床科室關注診療技術與學科發展，財務部門則聚焦預算執行與成本控制，兩者目標缺乏統一性。科層制組織結構進一步加劇了信息孤島效應，臨床數據與財務數據難以互通，導致預算編制脫離實際業務需求，成本核算滯后于醫療行為。這種協同失靈在DRG支付方式下被放大，病種成本核算要求臨床路徑與資源消耗的精確匹配，而傳統管理模式無法滿足這一需求。

2. DRG支付方式下成本核算顆粒度升級需求。DRG支付方式要求成本核算從科室級細化到病種級，甚至進一步下沉到診療組或手術操作級。這種顆粒度的升級對數據采集、處理與分析能力提出了更高要求。傳統成本分攤方法基于歷史數據與經驗系數，難以準確反映不同病種的資源消耗差異，而DRG支付方式下，成本核算偏差直接影響醫院的經濟效益。例如，某醫院通過引入作業成本法，將成本核算細化至每個診療步驟，顯著提高了病種成本數據的準確性，為預算編制與執行提供了可靠依據。這種精細化管理的實現，離不開業務數據與財務數據的深度融合，以及信息系統的全面升級。

三、業財協同機制的重構路徑

（一）組織架構重構

1.成立DRG專項管理委員會。DRG支付方式下，醫院需建立跨部門協同決策機制，專項管理委員會成為關鍵抓手。該委員會應由院領導、臨床科室主任、財務負責人及信息部門骨干組成，負責制定病種成本控制策略、優化臨床路徑、協調資源配置等核心事項。委員會的核心職能是打破部門壁壘，確保業務與財務目標的一致性。例如，某醫院通過委員會定期召開病種成本分析會，將超支病種的治療方案與成本結構逐一拆解，識別低效環節并優化資源配置，使超支率在半年內下降了12%。

2.設置臨床運營分析師崗位。臨床運營分析師是連接業務與財務的橋梁，其職責包括病種成本分析、臨床路徑優化、預算執行監控等。該崗位須具備醫學與財務雙重背景，能夠將臨床數據轉化為經濟指標，為決策提供支持。某三甲醫院通過引入臨床運營分析師，建立了病種成本數據庫，將每個病種的資源消耗與支付標準進行對比分析，為科室提供了精準的成本控制建議，顯著提升了運營效率。

（二）流程再造

1.基于病種的成本核算體系搭建。傳統成本核算以科室為單位，難以滿足DRG支付方式下病種級精細化管理需求。基于病種的成本核算體系需將資源消耗追溯至每個診療環節，包括藥品、耗材、設備使用及人力成本等。某醫院通過引入作業成本法，將手術室、影像科等輔助科室的成本按實際使用量分攤至病種，顯著提高了成本數據的準確性。這一體系的搭建不僅為預算編制提供了依據，還為臨床路徑優化指明了方向。

2.動態預算調整與預警機制設計。DRG支付方式下，醫院收入受病種結構與支付標準影響較大，靜態預算難以應對市場變化。動態預算調整機制通過實時監控病種收入與成本，結合歷史數據與趨勢分析，對預算進行滾動調整。預警機制則通過設定病種成本閾值，對超支風險進行實時提示。某醫院通過動態預算調整，將預算執行偏差率控制在5%以內，顯著提升了預算管理的靈活性。

（三）信息系統整合

1.電子病歷系統與成本系統的數據貫通。EMR（電子病歷）系統與成本系統的數據貫通是實現業財協同的技術基礎，其核心在于構建診療行為與資源消耗的實時映射關系。通過標準化數據接口與統一編碼體系，將EMR中的診斷信息、手術操作、護理記錄等臨床數據與成本系統中的藥品、耗材、設備使用等經濟數據無縫對接，形成病種成本的全流程追溯能力。這一貫通不僅解決了傳統成本核算中數據孤島問題，還為臨床路徑優化提供了精準的數據支持。例如，某醫院通過打通EMR與成本系統，實現了手術耗材使用與病種成本的自動匹配，使成本核算效率提升30%。這種數據貫通能力進一步推動了預算管理的精細化，使醫院能夠實時監控每個病種的資源消耗，及時調整診療方案與資源配置策略，從而有效控制成本超支風險。

2.病種盈虧實時監測平臺構建。病種盈虧實時監測平臺是業財協同的重要工具，其功能在于通過可視化儀表盤實時展示每個病種的收入、成本及盈虧情況，為管理決策提供動態數據支持。平臺基于EMR與成本系統的貫通數據，自動計算病種支付標準與實際成本的差異，并通過預警機制提示超支風險。例如，某醫院通過該平臺發現，部分病種因高值耗材使用超標導致持續虧損，隨即優化了耗材采購流程與使用規范，使相關病種在三個月內實現扭虧為盈。此外，平臺還支持多維度數據分析，包括科室、醫生及病種組的績效對比，為資源配置與績效考核提供科學依據。這種實時監測能力不僅提升了醫院運營效率，還為支付方式改革下的精細化管理提供了技術保障。

（四）績效評價轉型

1.從收入導向到病種質量-效益雙維度考核。傳統績效評價以收入為核心指標，容易誘導過度醫療行為。DRG支付方式下，績效評價需兼顧病種質量與經濟效益，將治療效果、患者滿意度與成本控制納入考核體系。某醫院通過引入病種質量-效益雙維度考核，將科室績效與病種成本控制直接掛鉤，使超支病種數量減少了25%。

2.醫生行為激勵與成本控制掛鉤機制。醫生是醫療行為的直接決策者，其行為模式直接影響病種成本。通過將成本控制指標納入醫生績效考核，激勵其在診療過程中兼顧效果與效率。某醫院通過設立“病種成本節約獎”，鼓勵醫生在保證治療效果的前提下優化資源使用，使單病種成本平均降低了8%。

四、保障措施與政策建議

（一）醫院層面

1.復合型人才培養與學科交叉團隊建設。DRG支付方式對醫院管理提出復合型能力需求，要求人員具備臨床診療、成本控制與數據分析的交叉知識結構。醫院需系統性設計人才培養路徑，通過跨部門輪崗、專項培訓項目及外部學術合作，構建臨床運營管理人才梯隊。學科交叉團隊應涵蓋臨床醫生、財務管理人員及信息工程師，形成以病種為核心的協同工作單元，實現醫療行為與成本控制的動態匹配。此類團隊的核心職能在于將臨床路徑優化轉化為可量化的經濟指標，并通過持續反饋機制調整資源配置策略。

2.歷史病案數據清洗與標準化工程。病案數據的完整性與標準化是DRG分組準確性的基礎。醫院需建立數據治理體系，重點解決病案首頁編碼不規范、診療行為記錄缺失等問題。通過引入ICD（國際疾病分類）標準與CPT（診療操作術語）體系，重構歷史病案數據結構，確保編碼系統與支付制度要求的一致性。數據清洗工程需同步配套質量控制機制，包括自動校驗規則設計、人工復核流程及數據溯源能力建設，為病種成本核算與預算管理提供可信數據源。

（二）政府層面

1.動態費率調整機制的配套政策。DRG支付標準的剛性特征可能導致醫院因成本波動陷入財務困境，需通過動態費率機制實現支付標準與醫療成本的適應性匹配。政策設計應包含醫療成本指數監測、病種技術難度系數評估及區域經濟水平調節因子，形成多維度的費率調整模型。同時需建立醫?；鹋c醫院的成本風險分擔機制，對因技術進步或突發公共衛生事件導致的成本超支給予合理補償，避免醫院因過度控費損害醫療質量。

2.區域性醫療質量基準體系建設。支付方式改革需以質量控制為前提，防止成本約束引發的醫療服務質量縮水。政府應主導構建區域性質量評價體系，涵蓋病種治愈率、并發癥發生率、患者功能恢復水平等臨床結果指標，并通過信息化平臺實現數據透明化。質量基準體系需與支付標準形成聯動機制，對質量不達標的病種實施支付扣減，而對質量提升顯著的病種給予正向激勵。此外，應推動區域醫療機構開展診療路徑標準化研究，通過循證醫學證據優化臨床實踐，確保成本控制與質量保障的協同推進。

作者單位：廣西壯族自治區崇左市人民醫院