從“肝藏血舍魂”論治頑固性失眠

摘要 頑固性失眠是臨床常見的一種多系統(tǒng)復(fù)雜疾病，其基礎(chǔ)病機(jī)是“臟腑失和，陰陽失交”。頑固性失眠屬中醫(yī)不寐范疇。不寐病位在心，涉及肝、脾、腎諸臟，故臨床上多從心論治。蘇潤澤教授認(rèn)為，五臟功能失調(diào)皆可導(dǎo)致失眠發(fā)生，但與肝聯(lián)系最為密切。肝為魂之居舍于血，主知覺，主升，能除穢，晝則腦神統(tǒng)魂，以行知覺之功；夜臥則血歸于肝“人之魂藏于夜”，肝主睡眠，在治療上首重治肝，兼顧他臟，并注重對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和精神調(diào)攝。

關(guān)鍵詞 頑固性失眠；不寐；從肝論治；蘇潤澤；臨床經(jīng)驗

Treating Refractory Insomnia from the Perspective of “The Liver Stores Blood and Houses the Soul”ZHU Zhenshan，BAO Siqing，SHEN Xupeng，SU Runze

（The Third Clinical College of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine，Taiyuan 030024，China）

Abstract Refractoryinsomnia is a common multisystem complex disease in clinical practice，with its fundamental pathogenesis being “disharmony of the internal organs and imbalance of yin and yang”.Refractory insomnia belongs to the category of “sleeplessness”（Bù Mèi） in traditional Chinese medicine（TCM）.The location of the disease is primarily in the heart，but it involves the liver，spleen，and kidneys.Therefore，it is often treated clinically by focusing on the heart.Professor Su Runze believes that dysfunction of any of the five internal organs can all lead to insomnia，but it is most closely related to the liver.The liver is the residence of the “soul”（Hun） and is associated with blood.It governs perception，promotes ascending functions，and eliminates impurities.During the day，the brain spirit governs the “soul” to perform perceptual activities，while at night，blood returns to the liver，as “the human soul resides in the night“.The liver governs sleep.In treatment，the liver is given top priority，with secondary consideration given to other organs，and psychological counseling and spiritual adjustment are emphasized.

Keywords Refractory insomnia; Sleeplessness（Bù Mèi）;Treatment Based on the liver; Su Runze；Clinical experience

中圖分類號：R338.63；R256.23文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2025.01.035

頑固性失眠，也稱慢性失眠，指的是多種因素造成的，即使在有合適睡眠機(jī)會和環(huán)境中睡眠品質(zhì)也不能達(dá)到自我要求。同時存在日間功能損害，如注意力不集中、學(xué)習(xí)能力下降等。睡眠異常及相關(guān)的日間癥狀病程≥3個月，持續(xù)時間長，且非其他障礙的一種疾病，屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，是一種臨床常見的睡眠障礙，指反復(fù)性的睡眠時間減少，或不易入睡，或睡而易醒，醒后不能再睡，時睡時醒，甚至出現(xiàn)徹夜不眠的癥狀^［1］。據(jù)2017年中國睡眠協(xié)會研究顯示，我國已有高達(dá)57%的人群患有失眠癥，已經(jīng)遠(yuǎn)高于歐美等發(fā)達(dá)國家和地區(qū)^［2］。失眠已經(jīng)成為當(dāng)今社會中廣為關(guān)注且亟待解決的健康問題之一。現(xiàn)如今臨床治療失眠藥物主要包括褪黑素受體激動劑、具有催眠效果的抗抑郁藥、γ-氨基丁酸（GABA）受體激動劑和其他類。目前γ-氨基丁酸藥物仍然是我國用于治療失眠的主流藥物，其療效機(jī)制為γ-氨基丁酸受體激動劑（包括苯二氮類和非苯二氮類）^［3］。此類藥物臨床治療中應(yīng)嚴(yán)格遵循個體化差異、控制治療時間等原則。然而在臨床實際應(yīng)用的過程中，此類藥物的使用原則并未進(jìn)行嚴(yán)格控制，由于此類藥物的不良反應(yīng)以及失眠給患者帶來的痛苦體驗，迫使更多患者長期依賴服藥來維持睡眠，且長期臨床效果越來越差，并會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。不寐作為中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種之一，經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷探索與完善，已建立起較為完整的理論體系。從歷代著作及文獻(xiàn)來看，對于失眠病因的論述主要有營衛(wèi)不和說、陰陽失調(diào)說、臟腑損傷說、氣血紊亂說、神主失用說、邪氣致病說等^［4］。不寐病位在心，涉及肝、脾、腎諸臟，臨床上多從心論治。但對于我國長期使用γ-氨基丁酸藥物的患者，從心論治往往無法取得良好的臨床療效。蘇潤澤教授認(rèn)為γ-氨基丁酸藥物多由肝臟代謝，長期使用此類藥必然會加重肝臟的負(fù)擔(dān)，從而影響肝正常的生理功能。且肝主藏血舍魂，為魂之居，主知覺，夜臥則血歸于肝，知覺內(nèi)斂而能安然入睡。《靖庵說醫(yī)》有云：“肝主睡，主眠”“人之魂，藏于夜”。故肝主睡眠。因此在臨床實踐中主張從肝論治，并立足于肝主疏泄，藏血舍魂等生理特性進(jìn)行辨證論治，取得極佳的療效。

1 從肝論治失眠的理論基礎(chǔ)

《靈樞·大惑論》云：“病而不得臥者，何氣使然？……故目不瞑矣?！笨梢婈柌蝗腙帪楸静〉幕静C(jī)^［5］。蘇潤澤教授認(rèn)為肝為剛臟，主疏泄，主藏血，舍魂，體陰而用陽，為陰陽之樞。失眠的基本病機(jī)在于陽不入陰，肝主疏泄，藏血等生理功能皆是肝為陰陽之樞的基礎(chǔ)。疏泄、藏血等生理功能失司，樞機(jī)不利，必然會導(dǎo)致陰陽偏勝及離合。陰陽的偏勝離合則是陽不入陰的根本原因也是導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)。

1.1 肝主疏泄與不寐 《素問·舉痛論篇》：“百病皆生于氣。”^［6］由此可見人體正常的生理功能及精神情志活動的必要條件便是氣機(jī)暢達(dá)。肝主疏泄功能的正常發(fā)揮是全身氣機(jī)暢達(dá)的關(guān)鍵。“肝主疏泄”最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，明代薛立齋的《內(nèi)科摘要》中也有：“腎主閉藏，肝主疏泄?！敝f。

肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽，集陰陽氣血于一身，為陰陽統(tǒng)一之體。氣血、陰陽的調(diào)和與平衡有賴于肝主疏泄的生理功能，氣血、陰陽協(xié)調(diào)平衡，心神內(nèi)守，則寤寐有度。肝主疏泄存在兩方面作用，一方面調(diào)暢氣機(jī)?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸吧党鋈?，無器不有”。氣機(jī)交接變化，升降開闔、運動自如，皆依賴于肝的疏泄有度。肝調(diào)暢氣機(jī)的功能，在于協(xié)調(diào)和促進(jìn)人體內(nèi)氣機(jī)的運動與變化，它的正常運作是保障氣血流動，津液代謝正常的基礎(chǔ)。肝調(diào)暢氣機(jī)功能正常，才能正常發(fā)揮心行血，肺助心行血，脾主統(tǒng)血的作用，血才能正常運行而不瘀滯。津液的輸布運行依賴肺、脾、腎、三焦等臟腑，肝調(diào)暢氣機(jī)能夠協(xié)調(diào)肺、脾、腎三臟在津液運行、輸布中的作用，同時還能通利三焦、疏通水道。肝調(diào)暢氣機(jī)功能失司，則會導(dǎo)致體內(nèi)水液代謝及血液運行的紊亂，最終導(dǎo)致各種病理產(chǎn)物的形成，從而引發(fā)失眠。另一方面協(xié)調(diào)情志?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，謀慮出焉?！庇纱丝梢娦闹髟兹梭w自身的情感、思維、意識等一系列精神活動；肝協(xié)調(diào)情志，維護(hù)精神情志的舒暢。因而情志活動由心所統(tǒng)領(lǐng)，肝所調(diào)控。只有肝疏泄功能正常，肝氣平和、氣機(jī)暢達(dá)，氣血調(diào)順，精神情志才能平和無害^［7］。肝的疏泄功能正常、氣機(jī)暢達(dá)，便可有效調(diào)節(jié)情志，維持正常睡眠^［8］。蘇潤澤教授認(rèn)為若肝氣發(fā)生偏頗，可能導(dǎo)致以下2種結(jié)果，1）疏泄不及，或肝郁氣滯而不寐，或肝郁血瘀而不寐，或肝郁橫逆犯胃、木不疏土而不寐。2）疏泄太過，或暴怒傷肝而不寐，或氣郁日久、化火傷陰而不寐。

1.2 肝主藏血，血舍魂與不寐 《難經(jīng)正義·三十四難》所言：魂本質(zhì)為陽氣，陽主動主外，白晝陽氣升，魂陽出動隨血液運行全身，夜晚氣歸于靜，血流于肝，魂陽居于肝陰，則產(chǎn)生睡眠。王冰云：“肝藏血……人靜則血歸于肝臟”。《素問·五臟生成》曰：“人臥血歸于肝”。肝藏血的功能正常，寐時血得以歸其所在。肝藏血血舍魂，肝為魂之居。人體處于睡眠或休息時，機(jī)體需要的血量減少，部分血液回流到肝臟，存儲于肝^［9］。因此，肝藏血功能的正常與否，將會對睡眠產(chǎn)生直接影響。血為有形，肝魂、肝氣都依靠肝血的濡養(yǎng)，才能發(fā)揮其正常的功能，且血屬陰，主靜肝血的存在能有效地制約肝氣的升騰，防止其過亢，使肝氣能正常地發(fā)揮其生發(fā)的功能，從而保證氣血津液的正常輸布。^［10］《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血攝魂?！备闻K可以貯藏血液，攝納肝魂，氣為血之帥，血為氣之母，只有肝血充足，肝氣得以濡養(yǎng)，才可發(fā)揮其正常的生理功能^［11］。《血證論·臥寐》云：“肝藏魂……魂不入肝，則不寐?！闭f明了肝為魂之所居，舍于血，主知覺，主升，晝則由腦神統(tǒng)魂，肝魂游于目，感知外界事物，以行知覺之功，夜臥則血歸于肝，心神失去對肝魂的統(tǒng)攝作用，知覺功能內(nèi)收而能安靜入眠，此時，若肝血不能涵肝魂，肝魂妄動就會導(dǎo)致不寐^［12］。

1.3 肝經(jīng)與失眠 肝經(jīng)循目系與陰陽蹺脈相連，而陰陽蹺脈有司眼瞼開合的作用。眼瞼開合失司亦可導(dǎo)致失眠的發(fā)生。另有丑時，肝經(jīng)最旺。臨床中，存在早醒的患者多存在“凌晨1點到3點之間醒來，醒后不易再次入眠”的臨床表現(xiàn)。且多存在焦慮、郁悶等情緒。肝為藏血之臟，人體血液的代謝通常是在肝經(jīng)最旺的丑時（1點到3點）完成，而且睡眠深度，與肝臟凈化血液的工作效率密切相關(guān)^［13］。肝經(jīng)氣血運行不暢，丑時氣血不能順利流回肝臟，影響肝的藏血功能，同樣可導(dǎo)致失眠。

1.4 肝開竅于目與失眠 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝受血而能視”。隨著現(xiàn)代社會電子產(chǎn)品的飛速發(fā)展，越來越多的人沉迷于電子設(shè)備，電子設(shè)備的長期使用必然會導(dǎo)致用眼過度，久視傷肝血，肝血虛，神無所養(yǎng)，魂無所藏，神對于魂的統(tǒng)攝失司，夜間肝魂仍游于目，感知外界事物，神魂妄動而夜寐不安。

2 辨證論治

臨床上，對于長期使用鎮(zhèn)靜安眠藥的失眠患者，蘇潤澤教授根據(jù)肝本身的生理特點及疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，將其分為肝氣郁結(jié)、肝脈瘀滯、肝郁化火、肝血不足、火郁傷陰幾種常見證型。

2.1 肝氣郁結(jié)型 此類患者多因生活壓力大，長期所欲不得，導(dǎo)致肝疏泄功能失司，從而引起肝氣郁結(jié)，臨床上多表現(xiàn)為入睡困難或多夢易驚，精神抑郁，急躁易怒，胸悶氣短，唉聲嘆氣，咽部異物感，胸脅或少腹脹滿竄痛，時痛時止。隨情緒波動變化，女性常伴有乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，小腹墜脹感等，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦或弦數(shù)。治則治法：疏肝解郁，調(diào)和氣機(jī)。

2.2 肝脈瘀滯型 此類患者多因肝氣郁結(jié)，氣滯日久，全身氣機(jī)失調(diào)。氣為血帥，氣機(jī)失調(diào)則無力行血，致使血液瘀滯。此類患者失眠多夢，入睡艱難，情緒抑郁或易怒，眼睛干澀，不耐久視，胸悶，脅肋部刺痛難忍，疼痛部位多固定不移，膚色晦暗，皮膚粗糙干燥，腹壁青筋顯露，口唇周圍紫暗；女子伴有月經(jīng)失調(diào)，痛經(jīng)、崩漏、閉經(jīng)等，月經(jīng)量少且多有血塊，舌質(zhì)紫暗或舌邊有瘀點，或舌底絡(luò)脈曲張增粗色紫暗，苔薄白，脈澀或結(jié)代。治則治法：活血化瘀，通絡(luò)安神。

2.3 肝郁化火型 肝氣郁結(jié)，日久化火，此類患者多表現(xiàn)為心煩失眠，多夢易醒，甚至徹夜難眠。急躁易怒，情緒波動較大，頭暈脹痛，面紅目赤，口苦咽干，耳鳴耳聾，小便色黃，大便干燥等。女性常伴有乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)，舌紅苔黃或黃膩，脈弦數(shù)。治則治法：清肝瀉火，寧心安神。

2.4 肝血不足型 肝郁日久，疏泄功能失司，藏血功能減退，血不歸肝，最終導(dǎo)致肝血不足。此類患者多表現(xiàn)為夜間多夢，易驚醒，心悸，頭暈?zāi)垦?，耳鳴，眼睛干澀，面色蒼白或萎黃，爪甲不榮等；女性常伴有月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)量少、經(jīng)色淡，經(jīng)期短，痛經(jīng)，閉經(jīng)等，舌質(zhì)淡白，脈細(xì)弱。治則治法：養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神。

2.5 火郁傷陰型 肝郁化火日久則耗傷陰液，此類患者多表現(xiàn)為虛煩不得眠，多夢紛紜，心中悸動，情緒不穩(wěn)，伴有耳鳴頭昏，目澀畏光，口干口苦，咽干少津，五心煩熱，大便秘結(jié)，腰膝酸軟，男子遺精盜汗，女子月經(jīng)色紅量少，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治則治法：養(yǎng)陰清熱，鎮(zhèn)心安神。

3 驗案

某，女，53歲，2023年9月24日首次來診，主訴：入睡困難，多夢伴夢中尖叫4年余，加重1周。病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，多夢伴夢中尖叫，無胸悶、心悸，偶感焦慮、疲乏，就診于山西白求恩醫(yī)院，診斷為1）自主神經(jīng)功能紊亂；2）焦慮癥，予帕羅西汀20 mg睡前口服1次治療，自覺入睡困難較前緩解。規(guī)律服用帕羅西汀至今，1周前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難加重，睡后易醒，每天睡眠不足5 h，伴多夢夢中尖叫，神疲乏力，頭目昏沉，自覺悶悶不樂，無胸悶、心悸。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病、慢性腎病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史，預(yù)防接種不詳。刻下癥：入睡困難，寐而早醒，覺淺易驚，多夢，夢中驚叫，悶悶不樂，神疲乏力，頭目昏沉，納可，大便偏干，小便可，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。

中醫(yī)診斷：不寐，肝血虧虛證。

西醫(yī)診斷：1）自主神經(jīng)功能紊亂；2）焦慮癥。

治則治法：養(yǎng)血補(bǔ)肝，鎮(zhèn)心安神。

處方用藥：熟地黃30 g、炒白芍15 g、酒黃精10 g、酒萸肉30 g、墨旱蓮30 g、茯神30 g、當(dāng)歸20 g、龍骨30 g、靈磁石30 g、首烏藤30 g、川芎6 g、牡蠣30 g、遠(yuǎn)志10 g。14劑，水煎300 mL，早晚各溫服1次，囑其合理飲食，適當(dāng)運動及放松情緒。

2023年10月8日二診：患者訴服藥后睡眠好轉(zhuǎn)，但睡后仍驚叫不斷，睡醒后不記夢，睡眠時長6 h，精神可，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。原方加生鐵落50 g，減帕羅西汀至10 mg睡前口服1次，繼續(xù)服用14劑。先煎生鐵落45 min，取此水煎藥300 mL，早晚溫服各一次。

2023年10月22日三診：患者服藥后睡眠進(jìn)一步改善，夜間做夢減少，驚叫次數(shù)減少，夜間睡眠時長7.5 h，精神可，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。囑停用帕羅西汀，原方加生鐵落至100 g。繼續(xù)服用14劑，繼續(xù)上方煎服法。并囑患者日間適當(dāng)運動，保持心情愉悅。

2023年11月5日四診：患者訴服上方睡眠進(jìn)一步改善，睡后不再驚叫，精神可，納可，二便調(diào)，繼續(xù)上方煎服法，7劑鞏固療效。

2023年11月12日五診：患者訴停藥2天，睡眠穩(wěn)定，療效滿意。停藥并囑患者規(guī)律作息，調(diào)暢情志，節(jié)飲食，適當(dāng)運動。

4 按語

患者寐差日久，長時間焦慮，悶悶不樂，思慮勞倦，耗傷陰血，肝血不足，血不養(yǎng)心，肝不藏魂，神魂妄動，進(jìn)而引發(fā)失眠，且伴有睡中驚叫，多夢紛紜，頭目昏沉，面色蒼白等癥狀，為肝血不足之證。遂以養(yǎng)血補(bǔ)肝，鎮(zhèn)心安神為治法。處方以四物湯補(bǔ)血調(diào)血，黃精、墨旱蓮、酒萸肉滋補(bǔ)肝腎之陰，茯神寧心、安神，龍骨、牡蠣常配伍使用，主鎮(zhèn)靜，既可鎮(zhèn)心神，安神志，又能益陰潛陽，引陽入陰，能治療陽不入陰之失眠。龍骨，牡蠣，磁石3藥共奏調(diào)和陰陽，安神鎮(zhèn)靜之功；另加炙遠(yuǎn)志、首烏藤增強(qiáng)安神之力以助睡眠。二診訴睡眠好轉(zhuǎn)但仍睡中驚叫，繼續(xù)原方養(yǎng)血補(bǔ)肝，血得養(yǎng)則神魂安，神魂安則寤寐安，口服帕羅西汀用量減半，加用生鐵落，生鐵落味辛性涼，歸肝經(jīng)心經(jīng)，具有平肝鎮(zhèn)驚之功效，針對睡后驚叫癥狀的同時還能預(yù)防鎮(zhèn)靜安眠藥的戒斷反應(yīng)。三診訴睡眠進(jìn)一步改善，睡中驚叫減少，停用帕羅西汀，并重用生鐵落至100 g，效不更方，四診訴睡眠進(jìn)一步改善，睡眠安穩(wěn)，睡后不再驚叫。五診患者訴服藥5天自行停藥2天，睡眠安穩(wěn)，無不適，效果滿意。

5 討論

隨著現(xiàn)代社會的飛速發(fā)展，人們生活環(huán)境發(fā)生天翻地覆的改變，人們的身體和心理都面臨巨大的壓力。不寐的發(fā)生率與日俱增，快節(jié)奏的生活方式，促使人們頻繁地使用γ-氨基丁酸類藥物，由于此類藥物的成癮性及耐受性等不良反應(yīng)，使得病情逐漸進(jìn)展為頑固性失眠。蘇潤澤教授基于當(dāng)今社會環(huán)境，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，認(rèn)為長久的身心壓力，所欲不可得，最先影響肝的疏泄功能，久則耗傷肝血肝陰，且長期鎮(zhèn)靜安眠藥的使用加重了肝臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了肝主疏泄，藏血舍魂等生理功能，導(dǎo)致各種病理產(chǎn)物產(chǎn)生，是失眠的主要原因。因此在臨床上主張從肝論治，并基于肝的生理功能和特性，確立臨床證型，并分型論治。通過調(diào)達(dá)肝氣、清瀉肝火、滋養(yǎng)肝血、平衡肝陰、肝陽，以恢復(fù)肝正常疏泄及藏血舍魂的功能，使氣血陰陽和諧，陰陽相濟(jì)，心神內(nèi)守，最終達(dá)到寤寐正常臨床效果。

利益沖突聲明：無。

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作者簡介：朱振山，男，碩士研究生在讀，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心血管病

通信作者：蘇潤澤，男，主任醫(yī)師，教授，E-mail：1607897694@qq.com