結(jié)構(gòu)化教育在心血管疾病中的應(yīng)用進(jìn)展

Progress in the application of structured education in cardiovascular disease

WANG Liyan ZHOU Jing PAN Yaqi LU Yuhan TU Xiaomin

1.Affiliated Hospital of Qingdao University，Shandong 266000 China；2.School of Nursing，Qingdao University

Corresponding Author "ZHOU Jing，E-mail：qydqzlk@126.com

Keywords "structured education; cardiovascular diseases; chronic disease management; review

摘要""對(duì)結(jié)構(gòu)化教育在多種心血管疾病中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，指出當(dāng)前我國(guó)在心血管疾病管理中應(yīng)用結(jié)構(gòu)化教育的實(shí)踐仍處于初級(jí)階段。在借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，進(jìn)一步完善我國(guó)的結(jié)構(gòu)化教育體系，推動(dòng)其在更廣泛的病人群體中應(yīng)用，以期提高心血管疾病的整體防治效果。

關(guān)鍵詞""結(jié)構(gòu)化教育；心血管疾病；慢性病管理；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.07.013

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的日益發(fā)展，我國(guó)居民的生活方式逐漸發(fā)生改變，不健康的生活方式逐漸凸顯，直接影響到了居民的健康狀態(tài)。其中，心血管疾病危險(xiǎn)因素如高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、肥胖和缺乏運(yùn)動(dòng)等對(duì)居家健康的影響愈發(fā)明顯，加之我國(guó)人口老齡化加速，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病率持續(xù)增高^［1］。雖然我國(guó)心血管疾病的防治工作已取得初步成效^［2］，但心血管疾病仍是目前我國(guó)居民死亡的首要原因^［3］，帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)^［4］。在全球死亡人數(shù)中，心血管疾病占66.7%^［5］，已成為人類死亡的主要原因^［6］。根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》推算，我國(guó)心血管疾病的現(xiàn)患病病人約3.3億例，其中冠心病病人約1 139萬(wàn)例，心力衰竭病人約890萬(wàn)例，心房顫動(dòng)病人約487萬(wàn)例，先天性心臟病病人約200萬(wàn)例，高血壓病人約2.45億例^［4］。心血管疾病已成為我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其防治刻不容緩。

目前，我國(guó)積極推行各項(xiàng)慢性病管理專項(xiàng)行動(dòng)，鼓勵(lì)向慢性病病人提供科學(xué)、全面、連續(xù)的健康指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及人文關(guān)懷^［7?8］，以期實(shí)現(xiàn)延緩疾病進(jìn)展、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高生活質(zhì)量及減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)的效果。因此，探索成熟的心血管疾病管理模式，對(duì)促進(jìn)心血管疾病的管理具有重要意義。結(jié)構(gòu)化教育是一種標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育策略，具有科學(xué)性、全面性、個(gè)性化的特點(diǎn)，能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)健康教育的不足，滿足心血管疾病病人的健康教育需求^［9］。結(jié)構(gòu)化教育將健康教育的內(nèi)容和方法通過(guò)整理和歸納，使之結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化，能夠以病人為中心，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)施流程，針對(duì)病人個(gè)性化的需求進(jìn)行全面且有針對(duì)性的健康指導(dǎo)^［10］，促進(jìn)病人健康行為的改變^［11］。目前，結(jié)構(gòu)化教育已在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，成為國(guó)際上對(duì)慢性病普遍采用的教育模式^［12］，我國(guó)已將其應(yīng)用于糖尿病^［13?16］、痛風(fēng)^［17］、腦卒中^［18?19］、癌癥^［20］和慢性阻塞性肺疾病（COPD）^［21］等疾病中，效果明顯。本研究旨在梳理結(jié)構(gòu)化教育在國(guó)內(nèi)外心血管疾病管理中的應(yīng)用進(jìn)展，促進(jìn)我國(guó)心血管疾病結(jié)構(gòu)化教育的開(kāi)展。

1 結(jié)構(gòu)化教育概述

結(jié)構(gòu)化教育是一種強(qiáng)調(diào)計(jì)劃性、系統(tǒng)性以及階段性的健康教育項(xiàng)目，健康教育內(nèi)容基于循證且包含病人所需的所有教育內(nèi)容^［22］。結(jié)構(gòu)化教育和傳統(tǒng)健康教育的不同之處在于，結(jié)構(gòu)化教育會(huì)根據(jù)病人的文化背景、健康需求、社會(huì)經(jīng)歷、生理心理狀況等選擇合適的教育項(xiàng)目，既覆蓋面全又可靈活調(diào)整。實(shí)施過(guò)程也是靈活可調(diào)的，既可以進(jìn)行一對(duì)一教育又可以進(jìn)行小組教育，還可以鼓勵(lì)家屬等照護(hù)者參與，提高宣教的效果。結(jié)構(gòu)化教育鼓勵(lì)病人在健康教育過(guò)程中，與教育者進(jìn)行良好的反饋和互動(dòng)^［23］，注重對(duì)健康教育效果的評(píng)估，保證了良好的健康教育效果。

2 結(jié)構(gòu)化教育的發(fā)展

結(jié)構(gòu)化教育于1970年提出，1972年在美國(guó)得以推廣，是一種針對(duì)孤獨(dú)癥和社交障礙兒童的個(gè)性化教育訓(xùn)練項(xiàng)目^［24］，由此開(kāi)啟了結(jié)構(gòu)化健康教育的先河。1977年，糖尿病結(jié)構(gòu)化教育這一概念在美國(guó)提出^［25］，認(rèn)為結(jié)構(gòu)化教育的理念符合糖尿病健康教育，將健康教育的內(nèi)容和方法結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)糖尿病病人的需要制定教育計(jì)劃，是滿足糖尿病健康教育的系統(tǒng)教育方法。此后，結(jié)構(gòu)化教育被廣泛應(yīng)用于糖尿病病人教育中。隨著結(jié)構(gòu)化教育逐漸被接受，將其應(yīng)用于先天性心臟病、慢性心力衰竭、高血壓、COPD、哮喘以及多囊卵巢綜合征等慢性疾病中。相比較而言，我國(guó)對(duì)結(jié)構(gòu)化教育的應(yīng)用仍較為局限，除糖尿病管理較為成熟外，在COPD、腦卒中、心血管疾病中也有相對(duì)進(jìn)展。

3 結(jié)構(gòu)化教育的實(shí)施過(guò)程

結(jié)構(gòu)化教育的實(shí)施包括要以病人為中心、要有結(jié)構(gòu)化的課程、要有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的教育者、要有標(biāo)準(zhǔn)的效果評(píng)價(jià)過(guò)程與要對(duì)實(shí)施過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)等5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容^［26?27］。進(jìn)行結(jié)構(gòu)化教育時(shí)，首先要評(píng)估病人在進(jìn)行疾病管理中的學(xué)習(xí)需求，包括病人的知識(shí)、技能、態(tài)度等方面的水平以及存在的問(wèn)題，在幫助病人找出問(wèn)題之后，針對(duì)病人的具體需求，進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育^［28］；結(jié)構(gòu)化教育課程是指根據(jù)疾病特點(diǎn)制定相應(yīng)的教學(xué)課程和教學(xué)程序，并有計(jì)劃地進(jìn)行實(shí)施，結(jié)構(gòu)化課程在構(gòu)建過(guò)程中，多基于循證并且具有多理論的支持，如授權(quán)理論、學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)理論、跨理論模型等，使教育內(nèi)容更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)^［16］；實(shí)施結(jié)構(gòu)化教育的教育者必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并且有豐富的相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以保證結(jié)構(gòu)化教育項(xiàng)目的質(zhì)量^［29］；項(xiàng)目要有標(biāo)準(zhǔn)的效果評(píng)價(jià)，保證實(shí)施的結(jié)果^［9］；要對(duì)實(shí)施過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，包括評(píng)價(jià)課程內(nèi)容、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、教育者的教育技能、培訓(xùn)效果等以確保項(xiàng)目實(shí)施的一致性^［30］。

4 結(jié)構(gòu)化教育在心血管疾病病人中的應(yīng)用進(jìn)展

4.1 結(jié)構(gòu)化教育在冠心病病人中的應(yīng)用

4.1.1 國(guó)外應(yīng)用現(xiàn)狀

國(guó)外有關(guān)結(jié)構(gòu)化教育起步較早，對(duì)冠心病的應(yīng)用已有較為系統(tǒng)的研究，多以結(jié)構(gòu)化教育來(lái)指導(dǎo)冠心病病人的自我管理、健康行為等，從而改善病人心血管健康，減少并發(fā)癥的發(fā)生。Fernandez等^［31］開(kāi)發(fā)了結(jié)構(gòu)化冠心病病人健康相關(guān)生活方式自我管理（health related lifestyle self?management，HeLM）干預(yù)方案，專注于改變和/或增加理想的病人行為，從而減少冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素，通過(guò)目標(biāo)設(shè)定、發(fā)放HeLM手冊(cè)、生成了個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)因素卡、與病人家庭醫(yī)生聯(lián)動(dòng)、電話隨訪來(lái)調(diào)整戒煙、缺乏運(yùn)動(dòng)和脂肪攝入3大危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，通過(guò)這些針對(duì)性的干預(yù)措施，病人的健康行為得到了明顯改善，冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素得以有效控制，從而降低了復(fù)發(fā)性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。Carballo等^［32］開(kāi)發(fā)了一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的心血管二級(jí)預(yù)防方案（a multi?dimensional prevention program after acute coronary syndromes，ELIPS），旨在提高病人的護(hù)理質(zhì)量與改善急性冠脈綜合征預(yù)后。1年后，追蹤調(diào)查結(jié)果顯示，接受結(jié)構(gòu)化教育病人的低密度脂蛋白、收縮壓和體力活動(dòng)均得到了明顯改善，這表明ELIPS方案有效提高了急性冠脈綜合征病人的護(hù)理質(zhì)量，改善了他們的心血管健康狀況。Jiang等^［33］開(kāi)發(fā)了護(hù)士主導(dǎo)的急性心肌梗死介入治療術(shù)后病人個(gè)性化自我管理計(jì)劃，該計(jì)劃是一個(gè)為期12個(gè)月的結(jié)構(gòu)化干預(yù)計(jì)劃，包括6個(gè)基于小組的教育課程：急性心肌梗死/經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療健康生活以及飲食、運(yùn)動(dòng)、癥狀、用藥和壓力管理，通過(guò)面對(duì)面地指導(dǎo)評(píng)價(jià)病人個(gè)體健康行為并設(shè)置個(gè)人目標(biāo)，出院后進(jìn)行電話隨訪，評(píng)估和監(jiān)測(cè)健康行為，并解答病人的疑問(wèn)。該研究結(jié)果顯示，實(shí)施結(jié)構(gòu)化教育，明顯改善了病人的健康行為、生活質(zhì)量以及吸煙、低密度脂蛋白、體重指數(shù)等方面的控制率。

4.1.2 國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

陳翠芹等^［34］的研究探討了二級(jí)預(yù)防概念下結(jié)構(gòu)化教育對(duì)冠心病PCI術(shù)后病人的影響。通過(guò)一對(duì)一健康教育的方式對(duì)病人進(jìn)行健康教育方式及心理認(rèn)知干預(yù)，幫助病人了解自己的負(fù)性情緒，聯(lián)合照護(hù)者樹(shù)立病人規(guī)范自身行為的自信心。結(jié)果顯示，６個(gè)月后，干預(yù)組病人的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量等均有了明顯提升，兩組病人的臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。范波^［35］通過(guò)調(diào)查急性心肌梗死病人的健康行為現(xiàn)狀，基于德?tīng)柗品?gòu)建了心肌梗死病人的結(jié)構(gòu)化教育課程，并結(jié)合個(gè)案管理模式，對(duì)心肌梗死病人開(kāi)展結(jié)構(gòu)化教育，進(jìn)行一對(duì)一教育，并邀請(qǐng)家屬參與，在病人出院后第2周和第4周進(jìn)行隨訪，研究結(jié)果顯示，病人的生活質(zhì)量和自我管理能力明顯提升。

綜上，結(jié)構(gòu)化教育在冠心病二級(jí)預(yù)防和管理中的國(guó)內(nèi)外應(yīng)用中都顯現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢(shì)。國(guó)外的研究更多關(guān)注通過(guò)多維度、系統(tǒng)化的干預(yù)模式來(lái)改善病人的健康行為，而國(guó)內(nèi)由于冠心病患病率、病死率逐年攀升，大多數(shù)冠心病病人居住于社區(qū)，研究者則逐漸將結(jié)構(gòu)化教育與信息技術(shù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，形成了符合中國(guó)冠心病發(fā)展趨勢(shì)的健康管理模式。

4.2 結(jié)構(gòu)化教育在高血壓病人中的應(yīng)用

4.2.1 國(guó)外應(yīng)用現(xiàn)狀

德國(guó)Dsseldorf大學(xué)開(kāi)發(fā)的高血壓病人的高血壓治療和教育項(xiàng)目^［36］（Hypertension Treatment and Teaching Programe，HTTP）為結(jié)構(gòu)化教育在高血壓管理中的應(yīng)用提供了典范。該項(xiàng)目由多學(xué)科小組設(shè)計(jì)，內(nèi)容包含高血壓相關(guān)知識(shí)、血壓自我監(jiān)測(cè)、飲食及鈉鹽的攝入、降壓藥物、高血壓相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素和隨訪等，并配備了豐富的教學(xué)材料，如血壓計(jì)、4個(gè)主題的彩色掛圖、食物圖片、記憶卡片、高血壓?jiǎn)栴}卡片、高血壓記錄本等。課程每周進(jìn)行1次，共4周。Mühlhauser等^［37］早在1993年在基層醫(yī)療中應(yīng)用了該項(xiàng)目，結(jié)果顯示，該結(jié)構(gòu)化教育項(xiàng)目明顯降低了干預(yù)組的體重和血壓指標(biāo)，提高了服藥依從性和血壓控制達(dá)標(biāo)率。然而，盡管HTTP項(xiàng)目已取得了初步成功，仍有局限性：1）該項(xiàng)目主要集中在短期干預(yù)效果，缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)以評(píng)估其持續(xù)影響。2）項(xiàng)目設(shè)計(jì)相對(duì)復(fù)雜，課程設(shè)置和材料準(zhǔn)備較為煩瑣，可能在實(shí)際推廣中面臨一定的操作性問(wèn)題。3）多學(xué)科小組的參與雖然增強(qiáng)了干預(yù)的效果，但也增加了實(shí)施成本，限制了其在資源有限地區(qū)的普及性。因此，在推廣類似項(xiàng)目時(shí)，如何根據(jù)不同地區(qū)和人群特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，將是未來(lái)的研究重點(diǎn)。Fung等^［38］設(shè)計(jì)并實(shí)施了一項(xiàng)針對(duì)家庭血壓監(jiān)測(cè)的結(jié)構(gòu)化教育計(jì)劃。該研究團(tuán)隊(duì)招募了240例病人參與研究，旨在通過(guò)評(píng)估病人的血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)來(lái)提高其家庭血壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，研究結(jié)果顯示，該計(jì)劃在短期內(nèi)明顯改善了病人的血壓控制水平，證明了結(jié)構(gòu)化教育在高血壓病人家庭自我管理中的價(jià)值。然而，該項(xiàng)目的長(zhǎng)期效果仍有待進(jìn)一步研究。此外，雖然該干預(yù)明顯改善了短期血壓控制，但對(duì)病人的生活方式及其他高血壓相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（如飲食、運(yùn)動(dòng)等）的影響并未得到充分評(píng)估。未來(lái)的研究應(yīng)結(jié)合多因素干預(yù)策略，以確保結(jié)構(gòu)化教育在全面健康管理中的有效性。該結(jié)構(gòu)化教育計(jì)劃使干預(yù)組病人的血壓控制水平在短期內(nèi)得到了明顯改善，但其長(zhǎng)期效果需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.2.2 國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

在國(guó)內(nèi)，高血壓病人結(jié)構(gòu)化教育的研究也逐漸深入。馮晗博^［26］通過(guò)對(duì)社區(qū)老年高血壓病人進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，了解老年高血壓病人對(duì)社區(qū)健康教育的需求，構(gòu)建了社區(qū)老年高血壓病人的結(jié)構(gòu)化教育課程，為老年高血壓病人的社區(qū)健康教育提供了參考依據(jù)。這項(xiàng)研究指出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療的重要組成部分，可以通過(guò)結(jié)構(gòu)化教育滿足老年病人的健康需求，提高病人的自我管理能力。然而，該課程的內(nèi)容相對(duì)局限，主要集中于高血壓基礎(chǔ)知識(shí)，缺乏對(duì)心理健康、運(yùn)動(dòng)管理等多維度的干預(yù)設(shè)計(jì)，未來(lái)的研究可以進(jìn)一步擴(kuò)展課程內(nèi)容，使教育內(nèi)容更加全面和個(gè)性化。李琳等^［12］開(kāi)發(fā)的高血壓結(jié)構(gòu)化教育項(xiàng)目則基于ADDIE（分析、設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、實(shí)施和評(píng)價(jià)）模型，系統(tǒng)地從五大環(huán)節(jié)進(jìn)行推進(jìn)。課程包含了高血壓知識(shí)與血壓監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)與減重、限鹽飲食、心理平衡等模塊，并設(shè)計(jì)了豐富的教學(xué)材料，如教案、教學(xué)掛圖、食物卡片等。研究結(jié)果表明，結(jié)構(gòu)化教育明顯提高了病人的用藥依從性和血壓控制水平^［39］。盡管該項(xiàng)目取得了積極的成果，但在實(shí)際推廣過(guò)程中可能面臨的挑戰(zhàn)如教育內(nèi)容的個(gè)性化需求和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)能力也不容忽視。此外，病人長(zhǎng)期的健康管理依從性、心理因素對(duì)高血壓管理的影響等問(wèn)題在該研究中未得到充分探討，未來(lái)應(yīng)在這方面開(kāi)展更多深入研究。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外的研究均表明，結(jié)構(gòu)化教育對(duì)高血壓病人的管理具有明顯效果，尤其在提高病人的疾病認(rèn)知、自我監(jiān)測(cè)能力和用藥依從性方面表現(xiàn)突出。國(guó)外的項(xiàng)目更多強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作和家庭監(jiān)測(cè)技巧，而國(guó)內(nèi)則傾向于結(jié)合社區(qū)資源和醫(yī)療服務(wù)，設(shè)計(jì)更具針對(duì)性的干預(yù)措施。隨著高血壓慢性病管理需求的增加，未來(lái)的結(jié)構(gòu)化教育項(xiàng)目可進(jìn)一步結(jié)合個(gè)性化和多維度干預(yù)策略，擴(kuò)大干預(yù)的覆蓋面，提升長(zhǎng)期效果。同時(shí)，研究人員和臨床實(shí)踐者還需關(guān)注教育內(nèi)容的本地化和實(shí)際可操作性，以確保結(jié)構(gòu)化教育能夠在各類醫(yī)療環(huán)境中有效推廣并發(fā)揮作用。

4.3 結(jié)構(gòu)化教育在心力衰竭病人中的應(yīng)用

4.3.1 國(guó)外應(yīng)用現(xiàn)狀

國(guó)外關(guān)于心力衰竭病人的結(jié)構(gòu)化教育研究較早且體系較為成熟。2004年，Angermann等^［40］開(kāi)發(fā)了一項(xiàng)護(hù)士主導(dǎo)的心力衰竭病人多學(xué)科管理方案，為心力衰竭病人提供結(jié)構(gòu)化的電話隨訪監(jiān)測(cè)。方案中干預(yù)護(hù)士均接受電話隨訪技能培訓(xùn)，在院內(nèi)向參與者提供教材和監(jiān)測(cè)計(jì)劃，解釋干預(yù)的措施，病人出院后，進(jìn)行基于電話的結(jié)構(gòu)化隨訪，以監(jiān)測(cè)心力衰竭的癥狀、藥物治療、情緒狀態(tài)以及總體健康狀況的指標(biāo)，必要時(shí)與全科醫(yī)生合作調(diào)整心力衰竭藥物的使用。該計(jì)劃不僅使病人得到了持續(xù)的監(jiān)控，還明顯改善了干預(yù)組病人的身體功能和整體健康狀況，明顯降低了心力衰竭相關(guān)的死亡和再入院率，短期內(nèi)取得了積極的成效，但仍存在一些不足，如隨訪時(shí)間僅限于180 d，雖然在此期間干預(yù)組表現(xiàn)明顯優(yōu)于對(duì)照組，但其長(zhǎng)期效果（如心力衰竭控制和病人長(zhǎng)期生存率）尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。2010年，Tersalvi等^［41］在該方案的基礎(chǔ)上將結(jié)構(gòu)化電話監(jiān)測(cè)的時(shí)間延長(zhǎng)至18個(gè)月，結(jié)果顯示，經(jīng)結(jié)構(gòu)化電話監(jiān)測(cè)的病人，在心室射血分?jǐn)?shù)和心功能美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)方面有明顯改善。提示長(zhǎng)期、持續(xù)的隨訪可能是心力衰竭病人管理的關(guān)鍵要素之一。

4.3.2 國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

Cui等^［42］開(kāi)發(fā)了一項(xiàng)護(hù)士主導(dǎo)的慢性心力衰竭病人結(jié)構(gòu)化教育項(xiàng)目。在出院前后，參與者接受面對(duì)面的教育培訓(xùn)，并通過(guò)電話和門(mén)診隨訪進(jìn)行后續(xù)支持。實(shí)施過(guò)程中根據(jù)病人的教育水平和衛(wèi)生保健知識(shí)，進(jìn)行面對(duì)面教學(xué)，并提供教程、印刷材料和圖片。研究結(jié)果顯示，出院12個(gè)月后，干預(yù)組病人在自我管理能力、藥物依從性等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明結(jié)合病人的教育水平和健康知識(shí)，提供個(gè)性化的結(jié)構(gòu)化教育能夠明顯改善病人的健康管理效果。當(dāng)前的干預(yù)主要集中在基礎(chǔ)的健康管理技能上，而在心理干預(yù)、社會(huì)支持系統(tǒng)等方面的整合尚不足。車兆梅等^［43］根據(jù)心力衰竭指南和個(gè)案調(diào)查結(jié)果，制定了慢性心力衰竭病人結(jié)構(gòu)化教育計(jì)劃，包括飲食管理、用藥管理、情緒管理、癥狀管理、運(yùn)動(dòng)管理和日常生活管理6個(gè)教育模塊。實(shí)施過(guò)程中，根據(jù)病人個(gè)人水平，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一講解，每次講解1個(gè)模塊，在1周內(nèi)全部完成，在病人出院后1、3、6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪和院外指導(dǎo)。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組病人的自我管理能力和生活質(zhì)量評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，再入院率明顯降低。

綜上所述，結(jié)構(gòu)化教育在國(guó)內(nèi)外心力衰竭病人的管理中展現(xiàn)出明顯的效果，尤其是在改善自我管理能力、藥物依從性以及降低再住院率等方面。國(guó)外的研究更加強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作和長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)，而國(guó)內(nèi)的研究則更傾向于結(jié)合醫(yī)療資源，通過(guò)責(zé)任護(hù)士的一對(duì)一教育和電話隨訪進(jìn)行管理。在未來(lái)，如何優(yōu)化隨訪頻次和干預(yù)內(nèi)容，合理利用有限的醫(yī)療資源，確保教育項(xiàng)目的可持續(xù)性和廣泛適用性，是結(jié)構(gòu)化教育在心力衰竭病人管理中需要進(jìn)一步探索的方向。同時(shí)，隨著病人需求的多樣化，心理支持、社會(huì)適應(yīng)能力的提升以及家庭護(hù)理的整合將成為心力衰竭管理中不可忽視的關(guān)鍵因素。

4.4 結(jié)構(gòu)化教育在先天性心臟病病人中的應(yīng)用

在先天性心臟病病人的長(zhǎng)期管理中，結(jié)構(gòu)化教育被認(rèn)為是提升病人健康知識(shí)水平、改善自我管理能力的關(guān)鍵因素之一。2006年，Goossens等^［44］比較了接受結(jié)構(gòu)化教育計(jì)劃對(duì)先天性心臟病病人的健康知識(shí)水平的影響。這項(xiàng)研究為結(jié)構(gòu)化教育在慢性病管理中的有效性提供了重要的實(shí)證支持。該團(tuán)隊(duì)所在的醫(yī)院于1995年成立了成人先天性心臟病（ACHD）項(xiàng)目，參加ACHD項(xiàng)目的先天性心臟病病人根據(jù)心臟缺損的復(fù)雜程度，定期門(mén)診就診。加入該項(xiàng)目后，首先由高級(jí)實(shí)踐護(hù)士進(jìn)行面談，共同討論病人目前面臨的問(wèn)題，期間為病人提供結(jié)構(gòu)化的健康教育，內(nèi)容包括心臟問(wèn)題、治療、隨訪、生活方式、疾病遺傳、妊娠風(fēng)險(xiǎn)、避孕和性行為等。每次教育時(shí)間約15～30 min，以一對(duì)一的形式進(jìn)行，并在以后的門(mén)診就診中反復(fù)討論這些主題，同時(shí)使用電子化清單進(jìn)行記錄，以確保教育實(shí)施的結(jié)構(gòu)化和系統(tǒng)化。Goossens等^［44］為了探討結(jié)構(gòu)化教育對(duì)健康知識(shí)水平的影響，進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，招募了參與ACHD項(xiàng)目的226例病人（教育組）和未接受過(guò)結(jié)構(gòu)化教育的91例病人（對(duì)照組）進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，教育組病人的健康知識(shí)水平明顯更高，通過(guò)分層多變量線性回歸分析表明，結(jié)構(gòu)化教育的提供是更高水平知識(shí)的獨(dú)立決定因素，能夠有效提高病人對(duì)自身疾病的理解，并增強(qiáng)其自我管理能力。盡管該研究明確顯示了結(jié)構(gòu)化教育在提升健康知識(shí)水平方面的積極作用，教育內(nèi)容和形式進(jìn)行了系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化，但在實(shí)施過(guò)程中是否充分考慮了個(gè)體化需求仍值得關(guān)注。不同病人可能在知識(shí)吸收能力、教育接受度和理解程度上存在差異，因此在未來(lái)研究中，如何根據(jù)病人的個(gè)人需求進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整將是提升教育效果的關(guān)鍵。

4.5 結(jié)構(gòu)化教育在心房顫動(dòng)病人中的應(yīng)用

在心房顫動(dòng)病人的管理中，結(jié)構(gòu)化護(hù)理計(jì)劃逐漸被廣泛應(yīng)用，以降低病人的發(fā)病率、死亡率并提高治療依從性。2006年，Hendriks等^［45］為了降低心房顫動(dòng)病人的發(fā)病率和死亡率，開(kāi)發(fā)了針對(duì)心房顫動(dòng)病人的護(hù)士驅(qū)動(dòng)、基于指南的綜合慢性病護(hù)理計(jì)劃（integrated chronic care programs，ICCP），該計(jì)劃由專科護(hù)士主導(dǎo)，采用結(jié)構(gòu)化的教育與隨訪模式，為病人提供個(gè)性化的心房顫動(dòng)管理。參加該項(xiàng)計(jì)劃的病人由專科護(hù)士在門(mén)診進(jìn)行管理，記錄病人的病史，并告知病人病理生理學(xué)、心房顫動(dòng)癥狀、可能的并發(fā)癥和治療方案，并使用專用軟件程序，根據(jù)病人的情況進(jìn)行心房顫動(dòng)和相關(guān)心血管疾病的綜合管理。研究結(jié)果顯示，參加ICCP計(jì)劃的病人對(duì)指南的依從性優(yōu)于一般臨床實(shí)踐中的病人。為了進(jìn)一步驗(yàn)證ICCP的有效性，Hendriks等^［46］于2007年招募了712例心房顫動(dòng)病人，比較ICCP與常規(guī)護(hù)理的效果。在ICCP干預(yù)中，病人接受專科護(hù)士約30 min的結(jié)構(gòu)化指導(dǎo)，并在3、6、12個(gè)月后進(jìn)行隨訪，隨后每6個(gè)月進(jìn)行1次持續(xù)的結(jié)構(gòu)化教育和干預(yù)。結(jié)果顯示，在平均22個(gè)月的隨訪后，ICCP組病人的心血管死亡率和因心血管原因的再入院率明顯低于常規(guī)護(hù)理組，表明ICCP計(jì)劃不僅可以改善病人的依從性，還可以明顯減少心血管事件的發(fā)生。2012年，該團(tuán)隊(duì)將ICCP計(jì)劃應(yīng)用到現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，比較了真實(shí)世界中結(jié)構(gòu)化、以醫(yī)院為基礎(chǔ)、由護(hù)士主導(dǎo)的心房顫動(dòng)門(mén)診中病人的結(jié)局與2007年實(shí)施的隨機(jī)試驗(yàn)中病人的結(jié)局^［47］。2012年1月—2014年1月所有心房顫動(dòng)病人均由心臟病專家轉(zhuǎn)診至心房顫動(dòng)專科護(hù)士門(mén)診處。心房顫動(dòng)門(mén)診的護(hù)士專家為病人量身定制基于證據(jù)的心房顫動(dòng)病人教育，包括癥狀和潛在疾病病理基礎(chǔ)、風(fēng)險(xiǎn)因素控制、心房顫動(dòng)治療、中風(fēng)、疾病監(jiān)測(cè)等，并鼓勵(lì)授權(quán)和堅(jiān)持治療。研究結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)化的、護(hù)士主導(dǎo)的、基于醫(yī)院的心房顫動(dòng)護(hù)理是有效的，并且在實(shí)際的實(shí)施中，病人的結(jié)果與試驗(yàn)環(huán)境中的結(jié)果一樣好。該結(jié)構(gòu)化護(hù)理計(jì)劃在心房顫動(dòng)管理中的有效性提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，尤其是在改善治療依從性、降低心血管事件發(fā)生率和死亡率方面展現(xiàn)了其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。而心房顫動(dòng)病人往往伴隨多種合并癥，如高血壓、糖尿病和COPD等。未來(lái)的研究應(yīng)進(jìn)一步探討如何在ICCP計(jì)劃中整合共病干預(yù)策略，以全面提升病人的全面健康管理能力。

4.6 結(jié)構(gòu)化教育在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后病人中的應(yīng)用

近年來(lái)，針對(duì)CABG病人的結(jié)構(gòu)化教育和家庭干預(yù)在國(guó)際上逐漸受到關(guān)注，旨在改善病人的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及生活質(zhì)量。然而，相關(guān)研究顯示，盡管結(jié)構(gòu)化教育在提高病人知識(shí)水平和生活質(zhì)量方面具有一定效果，但其臨床結(jié)局的改善仍存在爭(zhēng)議。2003年，Lie等^［48］開(kāi)發(fā)了一項(xiàng)針對(duì)CABG病人的家庭干預(yù)計(jì)劃（HBIP），包括結(jié)構(gòu)化信息和心理支持，主題包括心絞痛癥狀、藥物治療、性行為、焦慮和抑郁等，并由1位擁有12年經(jīng)驗(yàn)的重癥護(hù)理護(hù)士實(shí)施。為病人發(fā)放干預(yù)手冊(cè)，記錄個(gè)人目標(biāo)和應(yīng)對(duì)策略，在病人在術(shù)后2周和4周進(jìn)行了2次1 h的家庭訪視。有185例CABG病人完成了研究，結(jié)果顯示，CABG術(shù)后兩組病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量隨時(shí)間明顯改善，但與對(duì)照組比較未發(fā)現(xiàn)干預(yù)組有明顯差異。值得注意的是，盡管該研究結(jié)果未顯示，干預(yù)組在健康相關(guān)生活質(zhì)量方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但這并不意味著結(jié)構(gòu)化教育的無(wú)效性。可能受到諸多因素的影響，如干預(yù)時(shí)間較短、隨訪次數(shù)有限以及個(gè)體差異等。未來(lái)的研究可考慮延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間、增加隨訪頻次以及針對(duì)不同病人的個(gè)性化需求進(jìn)行干預(yù)方案的構(gòu)建，以更全面地評(píng)估結(jié)構(gòu)化教育對(duì)術(shù)后康復(fù)的長(zhǎng)期影響。

2018年，?zdemir等^［49］再次對(duì)CABG術(shù)后病人進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化教育的研究。研究者根據(jù)結(jié)構(gòu)化教育文獻(xiàn)編寫(xiě)了病人教育手冊(cè)，包括預(yù)防跌倒、傷口護(hù)理、呼吸訓(xùn)練等共14項(xiàng)內(nèi)容。干預(yù)組病人接受時(shí)長(zhǎng)40 min的有計(jì)劃的結(jié)構(gòu)化教育，以增強(qiáng)病人居家自我護(hù)理的信心，采用直接授課、問(wèn)答、視聽(tīng)等教育方式進(jìn)行，向病人分發(fā)教育手冊(cè)。并在病人從重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入普通病房后進(jìn)行進(jìn)一步的個(gè)體化訪視咨詢。出院6周后，研究團(tuán)隊(duì)在門(mén)診復(fù)診時(shí)對(duì)病人進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，結(jié)果表明，結(jié)構(gòu)化教育明顯提高了CABG術(shù)后病人的知識(shí)水平，并在改善身體、心理和總體健康領(lǐng)域的生活質(zhì)量方面表現(xiàn)出明顯效果。

綜上所述，盡管不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)CABG病人的結(jié)構(gòu)化教育干預(yù)方式有所不同，但其目的均在于改善病人的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。Lie等^［48］的研究結(jié)果顯示，短期的家庭干預(yù)雖然能夠提供一定的支持，但在健康相關(guān)生活質(zhì)量方面并未產(chǎn)生明顯效果^［48］。而?zdemir等^［49］的研究則通過(guò)更詳細(xì)和多樣化的教育手段，顯示出結(jié)構(gòu)化教育在提高病人健康知識(shí)和生活質(zhì)量方面的潛力^［49］。然而，這兩項(xiàng)研究^［48?49］均未充分探討結(jié)構(gòu)化教育對(duì)長(zhǎng)期臨床結(jié)局（如再入院率、死亡率等）的影響，未來(lái)的研究可在這一領(lǐng)域進(jìn)行更深入的探索。此外，結(jié)構(gòu)化教育項(xiàng)目的設(shè)計(jì)應(yīng)更加關(guān)注個(gè)體化干預(yù)，根據(jù)病人的具體需求、病情和心理狀況進(jìn)行調(diào)整。通過(guò)更靈活和持續(xù)的干預(yù)，特別是在術(shù)后早期階段，可能更有助于促進(jìn)病人的全面康復(fù)。

4.7 結(jié)構(gòu)化教育在心內(nèi)膜炎病人中的應(yīng)用

近年來(lái)，結(jié)構(gòu)化教育在提高病人疾病認(rèn)知和促進(jìn)早期診斷中的作用日益受到關(guān)注。2016年，Babic等^［50］啟動(dòng)了一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的病人教育計(jì)劃，重點(diǎn)關(guān)注感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)早期診斷的措施，并作為了機(jī)構(gòu)常規(guī)臨床隨訪的一部分。目的是評(píng)估感染性心內(nèi)膜炎從癥狀發(fā)作到首次醫(yī)療接觸和開(kāi)始適當(dāng)抗生素治療之間的延遲，并評(píng)估結(jié)構(gòu)化的病人教育計(jì)劃對(duì)診斷延遲的影響。制定了一個(gè)關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的專門(mén)病人教育計(jì)劃，該計(jì)劃包括由專門(mén)的護(hù)士進(jìn)行個(gè)體咨詢，向病人解釋感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)和癥狀，并強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)癥狀時(shí)迅速尋求醫(yī)療建議的重要性。通過(guò)圖片加強(qiáng)病人教育，并在門(mén)診結(jié)束時(shí)向病人發(fā)放手冊(cè)，該手冊(cè)總結(jié)了關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎最重要的事實(shí)和建議。比較了2016年7月前就診的病人和2016年7月啟動(dòng)病人結(jié)構(gòu)化教育計(jì)劃之后診斷的病人從癥狀發(fā)作到感染性心內(nèi)膜炎診斷間的時(shí)間延遲，結(jié)果顯示，實(shí)施結(jié)構(gòu)化的病人教育計(jì)劃不僅減少了癥狀出現(xiàn)和第1次醫(yī)療接觸之間的延遲，而且還減少了第1次醫(yī)療接觸和開(kāi)始適當(dāng)?shù)拇髣┝快o脈內(nèi)抗生素治療之間的延遲，效果明顯。Babic等^［50］的研究表明，結(jié)構(gòu)化教育在提高感染性心內(nèi)膜炎早期識(shí)別和干預(yù)中的關(guān)鍵作用。通過(guò)個(gè)體化教育、圖片輔助和手冊(cè)總結(jié)等多層次的教育方式，病人對(duì)疾病的認(rèn)知明顯提高，使診斷和治療的延遲時(shí)間明顯縮短。但該研究隨訪時(shí)間較短，未來(lái)的研究應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估教育計(jì)劃對(duì)長(zhǎng)期臨床結(jié)局的影響，并探索如何優(yōu)化和推廣這一有效的干預(yù)策略。

5 小結(jié)與展望

通過(guò)分析國(guó)內(nèi)外結(jié)構(gòu)化教育在心血管疾病中的應(yīng)用進(jìn)展發(fā)現(xiàn)，國(guó)外將結(jié)構(gòu)化教育應(yīng)用在心血管疾病中的開(kāi)始時(shí)間較早，開(kāi)展的疾病種類較多，開(kāi)展形式也多種多樣。國(guó)內(nèi)外心血管疾病結(jié)構(gòu)化教育的特點(diǎn)包括：1）教育項(xiàng)目多基于一定的理論框架開(kāi)發(fā)了基于循證和臨床實(shí)踐的系統(tǒng)性結(jié)構(gòu)化教育內(nèi)容，內(nèi)容全面科學(xué)；2）為了保證教育效果，多由經(jīng)驗(yàn)豐富的專科護(hù)士實(shí)施，并且有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)支持；3）實(shí)施地點(diǎn)不局限于病房，部分開(kāi)設(shè)了進(jìn)行病人結(jié)構(gòu)化管理的護(hù)理門(mén)診；4）國(guó)外的結(jié)構(gòu)化干預(yù)普遍研究時(shí)間較長(zhǎng)，有的可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年；5）一些團(tuán)隊(duì)針對(duì)已經(jīng)開(kāi)發(fā)的結(jié)構(gòu)化教育項(xiàng)目進(jìn)行了一系列相關(guān)的研究，來(lái)驗(yàn)證其有效性，更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，可信度高。相比之下，我國(guó)對(duì)病人的結(jié)構(gòu)化教育發(fā)展時(shí)間相對(duì)滯后，尤其是對(duì)心血管疾病的結(jié)構(gòu)化干預(yù)起步較晚，目前僅應(yīng)用在冠心病、高血壓和心力衰竭等病人當(dāng)中。因此，我國(guó)應(yīng)積極借鑒國(guó)外結(jié)構(gòu)化教育的經(jīng)驗(yàn)，完善結(jié)構(gòu)化教育體系。依托多學(xué)科協(xié)作與專科護(hù)士，培養(yǎng)專業(yè)人才，開(kāi)展更加精準(zhǔn)、科學(xué)、全面的結(jié)構(gòu)化教育；應(yīng)積極拓寬結(jié)構(gòu)化教育的時(shí)間和地點(diǎn)，從病房走向門(mén)診和社區(qū)，讓更多的病人獲益；基于循證和理論基礎(chǔ)開(kāi)發(fā)出更加符合我國(guó)國(guó)情的多樣化心血管疾病結(jié)構(gòu)化教育項(xiàng)目，并延長(zhǎng)干預(yù)的觀察時(shí)間、從不同角度驗(yàn)證其有效性，以期提高對(duì)心血管疾病病人的健康教育水平。

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（收稿日期：2024-09-02；修回日期：2025-03-05）

（本文編輯"薛佳）