基于i?PARIHS模型的兒科急診血氣分析最佳實踐的障礙因素研究

Research of barriers to best practices in pediatric emergency blood gas analysis based on the i-PARIHS model

ZHANG Yan，ZENG Liemei，FANG Xiaoli，YANG Shuang，XIANG Jian，TAN Yufei

Shenzhen Children's Hospital，Guangdong 518026 China

Corresponding Author "TAN Yufei，E-mail：949544376@qq.com

Abstract Objective：To systematically explore the best evidence for pediatric blood gas analysis，establish review criteria，and to analyze the barriers and facilitators in evidence-based nursing practice，thereby providing a scientific basis for developing implementation strategies.Methods：Gathered the evidence，established the review criteria，assessed the indicators by using the i-PARIHS framework's evidence application barrier identification assessment checklist to formulate a transformation plan.Results：A total of 13 pieces of evidence were included，leading to the establishment of 12 review indicators，of which 3 review indicators had pediatric patients compliance rates of less than 50%，2 review indicators had compliance rates of less than 80%，and 3 review indicators had compliance rates of less than 90%.Conclusion：By developing transformation strategies，adjustments can be made to clinical nursing workflows and information systems.The i-PARIHS model theory is utilized to analyze the barriers to evidence translation，thereby formulating recipient-centered optimization strategies to further promote the application of evidence.

Keywords "blood gas analysis; arterial blood sampling; i-PARIHS model; pediatrics; evidence-based nursing; barriers

摘要""目的：系統探索兒科血氣分析的最佳證據，制定審查標準，深入剖析循證護理實踐中的障礙因素和促進因素，從而為制定實施策略提供科學依據。方法：匯總證據，確定審查標準，采用i?PARIHS框架下的證據應用障礙識別評估清單對指標進行評估，制定其變革方案。結果：共納入13條證據，制定12條審查指標，其中3條審查指標的患兒依從性lt;50%，2條審查指標的患兒依從性lt;80%，3條審查指標的患兒依從性lt;90%。結論：通過制定變革策略可對臨床護理的工作流程和信息系統進行調整。利用i?PARIHS模型理論來分析證據轉化的阻礙因素，從而制定出以接受者為核心的優化策略，進一步推動證據的應用。

關鍵詞""血氣分析；動脈采血；i?PARIHS模型；兒科；循證護理；障礙因素

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.07.006

血氣分析（blood gas analysis）檢測是醫院內常見的檢查項目，具有快速、實時的優勢^［1］，可快速檢測患兒人體血液中酸堿度（potential of hydrogen，pH值）、氧分壓（partial pressure of oxygen，PO₂）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO₂）及各項電解質等指標，能準確反映患兒肺換氣功能、氧合功能及酸堿失衡的情況，對氧療和電解質調節至關重要^［2］。由于兒科病人年齡小，常常難以配合檢查，同時血管解剖特點復雜，導致動脈血管穿刺困難。血氣分析的標本采集操作要求高，收集的血液樣本若不符合質量標準，將直接影響檢測結果的精確性與可靠性，進而可能誤導臨床醫護人員對患兒疾病狀況的正確評估與判斷。有研究顯示，動脈血采血的操作不規范可導致60%以上的結果錯誤而影響判讀的準確性^［3］。對不合格的血氣標本需重新采集檢測，可能延誤搶救時機，給患兒帶來身心傷害^［4］。有研究顯示，2 205例患兒中有1 614例患兒出現動脈血標本采集并發癥，發生率為73.2%^［5］。依據我院實際情況，近年來血氣分析應用愈加廣泛，我科涉及全院門急診血氣分析采集，近3年來血氣分析采集標本數每年平均約9 720例。目前，醫護團隊對血氣標本采集和處理認知不足，現有的操作規范不能完全提高血氣分析檢測結果的準確性。利用健康服務領域研究成果應用的整合性行動促進框架（The integrated Promoting Action on Research Implementation in Health Services framework，i?PARIHS）^［6］中的證據應用障礙識別評估清單進行障礙因素和促進因素識別研究工具，以推進兒科血氣分析最佳證據臨床轉化，取得了效果與經驗，這對于實際操作人員執行臨床證據轉換提供了有效的方法。本研究無利益沖突，已在復旦大學循證護理中心注冊（項目注冊號：ES20232622）。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入參與兒科急診血氣分析并收集證據的臨床醫護人員71人，其中醫生22人，護士49人。納入標準：1）本科，固定醫護；2）具備進行床旁檢測血氣分析資質。排除標準：1）輪轉醫護；2）不具備床旁檢測血氣分析資質的醫護。參與研究的醫護人員年齡為22～45歲；職業年限為2～25年；博士研究生2人，碩士研究生15人，本科生42人，專科生11人；主任醫師1人，副主任醫師2人，主治醫師19人；副主任護師1人，主管護師23人，護師22人，護士3人。審查對象為入搶救室行血氣分析的患兒。

1.2 方法

1.2.1 成立循證實踐小組

2023年3月進行課題申報。小組成員10人，項目組長１人和醫護核心人員9人，分為專家組和實踐組。1）專家組。項目組長1人，負責指導項目進度及開展；護理部主任護師１名，負責項目質量控制及協調；急診科護士長１人，為項目負責人，負責項目協調；急診科科研護士2人，負責證據檢索、研究方法指導及審查指標的制定；急診科主任及骨干醫師２人，負責相關培訓及血氣分析解讀專業知識指導。2）實踐組。3名參加過循證培訓護理科研骨干負責證據匯總、整理專家意見、數據的收集及分析。期間由復旦循證中心3名導師進行循證指導。

1.2.2 證據檢索、質量評價及匯總

循證小組成員前期按照PIPOST（population，intervention，professional，outcome，setting，type of evidence）將問題結構化并制訂檢索策略，根據證據的“6S”模式自上而下查找證據^［7］，計算機檢索美國呼吸治療協會（American Association for Respiratory Care，AARC）、美國國立指南文庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）；國家健康與護理卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、UpToDate、Joanna Briggs Institute（JBI）循證數據庫、BMJ最佳臨床實踐、the Cochrane Library、PubMed、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、萬方數據庫、中國知網，檢索時限為建庫至2023年3月。

1.2.3 證據的質量評價及等級推薦

指南質量評價采用2017版臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）評價工具^［8］，系統評價采用JBI循證衛生保健中心2016版的系統評價質量評價工具^［9］。通過文獻質量評價，最后納入7篇文獻^{［4，10?15］}，其中臨床決策2篇^［4，10］，指南2篇^［11?12］，證據總結2篇^［13?14］，專家共識1篇^［15］。證據等級和推薦級別劃分則使用JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）^［16］進行證據等級及推薦級別，最終匯總最佳證據19條。

1.2.4 制定審查指標

經過三輪專家會議法，對證據的FAME屬性進行評價，最終納入13條證據，轉化為12條審查指標，制定審查對象和審查方法，見表1。實踐小組成員對審查表進行預審查，確認了各審查指標的可操作性。

1.2.5 基線審查

將6名高年資組長納入審查人員，由3名循證實踐小組成員通過小組會議進行審查方法和標準的培訓后，成立基線審查專項小組。根據審查標準制定兒科急診血氣分析實踐收集表格，評價方法：對實際考察方式進行評定，符合標準的記為Y，不符合的記為N，不適用的記為NA，計算符合標準的百分比，命名為兒科急診血氣分析采集行為依從率，數值越大，表明當前狀況與依據間差異越少。由循證小組調查督導員每周進行數據統計匯總。2023年5月—6月選取深圳市某三級甲等醫院急診科行血氣分析患兒為審查對象。納入標準：急診科進行血氣分析的患兒。排除標準：已留置動脈置管的患兒。最終納入患兒140例。2023年6月—7月，對深圳市某三級甲等醫院急診科醫護人員71人的血氣分析實踐情況和相關知識掌握情況及患兒行為依從情況進行基線審查。醫護人員知識知曉率=醫護人員知曉人數/總人數×100%；患兒依從率=患兒依從例數/總例數×100%。

1.2.6 分析障礙因素與促進因素，制定變革策略

將證據引入實施策略^［17］由組長主持，采用頭腦風暴法，專家小組以i?PARIHS框架條目，結合基線審查結果行為依從性擬定半結構訪談提綱，訪談提綱為：1）您認為在臨床工作中按照最佳證據實施血氣分析采血流程與目前的護理工作有沖突嗎？具體在哪里？2）你有多大程度愿意在臨床工作中規范實施最佳證據中的推薦意見？哪些因素會促使你執行？哪些因素會阻礙您執行？3）在執行最佳證據相關內容時您覺得在哪些情況下會有困難？例如在動/靜脈評估過程、采血部位選擇、并發癥的觀察與處理？4）您有多大的信心在臨床工作中始終執行該最佳證據？5）在臨床工作中執行該最佳證據，會使你工作壓力增加嗎？6）現有的血氣分析采集相關知識還需要培訓嗎？具體培訓哪方面？7）科室是否有充足的人力、物力等資源來支持？科室還需要為您提供哪些支持？實踐小組根據訪談提綱進行一對一的訪談，訪談結束24 h內，由2名研究者對訪談錄音進行轉錄。1名研究者將錄音資料整理成文字，并結合訪談記錄標注受訪者肢體語言等；另1名研究者核對文字信息，確保轉錄真實可靠。將轉錄后的文本導入Nvivo 14.0軟件，然后仔細閱讀文本。

2 結果

2.1 基線審查結果（見表2）

2.2 障礙因素分析方法

2.2.1 研究工具

本研究采用i?PARIHS理論框架，運用障礙識別評估清單作為研究工具，包括變革、變革接受者和組織環境3個層面，共33個指標，評估時對每個指標進行“是”或“否”的障礙因素識別評估。

2.2.2 分析方法及過程

采用便利抽樣法，選取各層級護士及專科醫生8名，采用“頭腦風暴”法進行討論，循證實踐小組成員先對相關人員進行i?PARIHS理論框架培訓，再根據i?PARIHS框架中的證據應用障礙識別評估和分析。詳細記錄探討的觀點和建議，再由循證實踐小組成員進行整理和分析。

2.2.3 障礙因素識別評估結果

2.2.3.1 “變革”層面障礙因素（見表3）

2.2.3.2 “變革接受者”層面障礙因素（見表4）

3 討論

3.1 分析障礙因素和促進因素是制定實施策略的基礎

根據基線審查結果，分析障礙因素和促進因素，是推進最佳證據實施的重要環節，能清晰認識到最佳證據同實際情況間的差異所在，從而能在此之前就全方位考慮可能阻礙或推動實施的關鍵影響因子及其對應策略^［18］。本研究審查過程中發現，指標5的患兒依從率為0，醫護人員知識知曉率為35.21%，主要原因為護士不知曉艾倫試驗相關知識，護士對血氣分析流程規范操作技能陌生，不了解動脈采血穿刺并發癥，存在潛在風險。此外，科室缺乏規范的血氣分析采集流程，近5年內無動脈采血的技能培訓，導致指標5的患兒依從率為0。因此，科室急需制定相應的流程及培訓計劃。指標10的患兒依從率為37.50%，醫護人員知識知曉率為90.14%，說明大部分的護士知曉未立即排除氣泡會影響檢驗值的準確率，但實際操作時護士無排氣動作，其主要原因是護士對動脈血氣的采集流程陌生，理論與技能操作不能相結合，同時科室缺乏標準的SOP去規范護士的采集行為。指標11的患兒依從率為28.57%，醫護人員知識知曉率為33.80%，主要原因是血氣采集器投入使用時，并無針對該器具進行使用的培訓，導致在使用血氣采集器時，并不知曉應進行充分混勻的動作，新的血氣分析采集流程可能會改變和挑戰護士的工作方式及思維習慣。指標3的患兒依從率為77.85%，醫護人員知識知曉率有92.95%，說明護士對動脈血氣的意義是較清楚的，但臨床上醫護均未能對采集血氣的類型進行思考，缺乏評判性思維，而醫護均對現存的醫患矛盾感到擔憂，擔心因采集動脈血氣時，未能一針見血，引發醫患矛盾。指標7的患兒依從率為77.14%，醫護人員知識知曉率為95.77%，說明護士在采集血氣時，清楚應在采樣前一分鐘松開止血帶，保證血氣結果的準確性，但臨床工作中，護士未能及時松開，因患兒的不配合，擔心等待過程中易導致采血針的脫落等因素。指標12的患兒知識知曉率僅只有18.30%，這說明護士在血氣采集后的存放時間點并不知曉。因此，從基線結果和相關文獻可以看出，兒科急診血氣分析最佳證據與臨床實踐之間存在較大的差距，亟待開展規范化的循證護理實踐。

3.2 基于i?PARIHS框架的障礙因素分析的全面性

在循證護理領域，研究者與臨床實踐者均致力于研究證據向臨床應用的轉化，積極推動知識的實踐化進程^［19］。在實施血氣分析的最佳實踐指南時，識別障礙因素成為促進臨床轉化的重要步驟^［20?21］。識別并應對阻礙因素，制定相應變革策略，同時分析并利用促進因素，是推動循證實踐進程的關鍵。該研究中絕大部分的障礙因素為知識技能水平不足，需要額外的培訓、缺乏流程指引等，如指標3。醫護人員在評判性思維上面臨極大障礙，醫護人員現有的行為方式和工作流程與之不同，極大挑戰醫護人員的固有工作思維方式和合作關系。但無論是整個急診團隊，還是個人，均持“有價值”“認同改革”的關鍵，組織變革準備為組織成員實施變革的心理和行為準備度，當準備度較高時，組織成員更有可能發起變革實施，將主動行為來支持變革努力^［22］。盡管障礙因素及促進因素評估很全面，但外部組織中更大范疇的衛生保健系統相關的障礙因素及促進因素的分析，說明護理代表在評價時，更加聚焦在與自身因素有關的，如證據是否適合現場環境、是否轉化為可用的形式等。證據應用的核心在于通過實施系統或組織層面的變革來融入證據^［23］，這一過程涵蓋了個人與系統兩個維度，其中，系統層面的變革被視為尤為關鍵^［24］。

4 小結

本研究采用i?PARIHS框架來對障礙因素進行深入剖析，以揭示現有證據與實際狀況間的差異，從而找出主要的障礙因素，血氣分析能夠準確反映患兒肺換氣功能、氧合功能及酸堿失衡情況，對氧療和電解質調節至關重要。在完善血氣分析采集時，在最大化減少患兒穿刺痛苦時保證血氣分析的準確性。本研究的關鍵在于探尋障礙因素及促進因素，這是推動變革成功至關重要一步。盡管目前的研究針對性制定行動策略，下一步將完成最佳證據的應用，以提高血氣分析的準確率。但是隨著項目實施過程中的不斷變化，肯定還會出現新的問題。因此，證據的轉化是一個動態演進的過程，要求在循證實踐中不斷地進行優化調整。這一過程體現了對知識的持續提煉與應用，確保了理論與實踐的緊密契合。

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（收稿日期：2024-08-01；修回日期：2025-03-05）

（本文編輯"薛佳）