地方公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)融資與政府隱性債務(wù)關(guān)系的探討

摘要：本文以審計H市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)融資為背景，研究了地方政府主辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增融資情況，分析了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)債務(wù)與政府隱性債務(wù)的關(guān)系，從法律法規(guī)層面探討公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為地方政府主辦的事業(yè)單位，其債務(wù)也應(yīng)一并納入預(yù)算管理，從實務(wù)層面討論金融機(jī)構(gòu)向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)借款應(yīng)充分考慮其政府背景。

關(guān)鍵詞：地方公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；融資；政府隱性債務(wù)

DOI：10.12433/zgkjtz.20250124

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為一級、二級和三級。一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指以提供基本醫(yī)療保健服務(wù)為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要功能是預(yù)防、診斷和治療常見病、多發(fā)病，為社區(qū)居民提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)。通常指的是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，主要提供基本醫(yī)療服務(wù)，滿足社區(qū)居民的常見病、多發(fā)病診療需求。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指以提供專科醫(yī)療服務(wù)為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要功能是診斷和治療常見病、多發(fā)病的疑難雜癥，以及一些專科疾病。一般是地區(qū)性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如縣醫(yī)院、市區(qū)的中型醫(yī)院等，在醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)和科研方面具有一定綜合能力，能處理更復(fù)雜的疾病。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指以提供綜合性醫(yī)療服務(wù)為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要功能是診斷和治療疑難雜癥、危重疾病，以及一些罕見疾病。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)是最高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供全面的醫(yī)療服務(wù)，包括疑難病癥診療和高風(fēng)險手術(shù)，同時承擔(dān)著重要的教學(xué)和科研任務(wù)[1]。

本文重點討論主體為一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中屬于基層地方政府主辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般為事業(yè)單位法人，歸屬地方衛(wèi)生健康委員會管理。文章以H市地方公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，重點對該機(jī)構(gòu)的融資情況，及其融資與政府隱性債務(wù)的關(guān)系進(jìn)行分析。

一、H市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的融資情況

（一）融資的基本情況

筆者在對H市某家地方金融機(jī)構(gòu)貸款明細(xì)進(jìn)行審計分析時發(fā)現(xiàn)，H市多個區(qū)縣的多家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該金融機(jī)構(gòu)存在借款，金額合計1.6億元，總共涉及4個區(qū)縣近20家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且已存在多年。除一筆為醫(yī)院建設(shè)舉借的項目貸款外，其余借款均為流動資金貸款，期限一至三年，擔(dān)保方式為信用[2]。從合規(guī)性資料方面看，上述公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的融資申請是用來采購藥品及醫(yī)療器械，實際貸款受托支付第一流向為各區(qū)縣衛(wèi)健委。對此，金融機(jī)構(gòu)相關(guān)人員表示，該地衛(wèi)健委對下屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施財務(wù)集中制度，因此要求借款資金集中統(tǒng)一管理，后由各衛(wèi)健委下屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購發(fā)票向衛(wèi)健委財務(wù)部門報銷使用資金。這樣等于貸款資金全部進(jìn)入了衛(wèi)健委統(tǒng)一賬戶的資金池，變相繞過了受托支付的要求，筆者嘗試讓該金融機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供了貸款資金使用情況資料，但因所有資金都混在資金池中使用，已無法具體核實貸款資金的真實流向。

（二）金融機(jī)構(gòu)的態(tài)度

對于一個多億元的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)貸款，地方金融機(jī)構(gòu)表示無奈，其本意是為了支持當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療事業(yè)發(fā)展，對于是否能夠向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)貸款，認(rèn)為短期經(jīng)營性的流動資金應(yīng)該是有一定可行性的，他們并未收到上級部門禁止發(fā)放該類貸款的通知，本著“法無禁止即可為”的思路，可以向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放貸款。對于這些貸款的最終流向，該金融機(jī)構(gòu)表示作為合作中弱勢的一方，無法要求地方衛(wèi)健委如何操作，只要不發(fā)生風(fēng)險即可。對于這些貸款是否會涉及政府隱性債務(wù)，該金融機(jī)構(gòu)表示已查詢財政部門的政府債務(wù)系統(tǒng)，未包含該機(jī)構(gòu)發(fā)放的這類貸款。

（三）當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門的表態(tài)

審計期間，我們向當(dāng)?shù)刎斦块T取證，要求對上述公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的融資進(jìn)行確認(rèn)，H市財政部門表示很為難，雖然上述公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)為政府主辦的事業(yè)單位，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)由地方衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)一管理，因此財政部門并不了解相關(guān)情況，且當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力很大，建議向衛(wèi)健委了解情況[3]。隨后我們將取證單發(fā)給各區(qū)縣衛(wèi)健委，衛(wèi)健委也很為難，尤其對于這類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否納入預(yù)算管理、納入管理的范圍、融資的資金是否納入預(yù)算管理含糊其詞，前后說法常自相矛盾。

二、法律法規(guī)的相關(guān)要求及思路

（一）關(guān)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能夠融資方面

根據(jù)國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的國辦發(fā)〔2011〕32號文，明確“納入本次債務(wù)化解范圍的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指由政府主辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)”，并要求“落實政府投入責(zé)任，堅決制止發(fā)生新債。各地區(qū)、各有關(guān)部門要嚴(yán)格按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》（國辦發(fā)〔2010〕62號）的要求，落實政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備購置、經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助等各項經(jīng)費，不留經(jīng)費缺口。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)項目和設(shè)備購置要按程序申報，經(jīng)批準(zhǔn)后實施，所需資金由政府納入財政預(yù)算足額安排……所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都要認(rèn)真執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定，不得舉借新債。各地要加強(qiáng)源頭控制，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)與政府財力水平相適應(yīng)，不得將應(yīng)由地方政府承擔(dān)的資金轉(zhuǎn)給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)。”

根據(jù)財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局等四部門印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，第十四條“加強(qiáng)基本建設(shè)項目管理，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)和超標(biāo)準(zhǔn)裝修，規(guī)范基本建設(shè)項目的全過程管理。加強(qiáng)多院區(qū)建設(shè)管理，嚴(yán)禁未批先辦、未批先建，堅決杜絕無序擴(kuò)張。”

因此，從中央及各部門的文件來看，公立醫(yī)院和基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的融資是有著極其嚴(yán)格的規(guī)定，尤其是舉債建設(shè)、舉債購買設(shè)備等，對基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本是完全禁止了。這里存在一個點，即地方公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的短期經(jīng)營性融資是否可行，中央的文件未曾提到，那是否“法無禁止即可為”呢？筆者認(rèn)為需要從實際出發(fā)，若地方公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)確有合理的短期經(jīng)營融資需求，如購買一些藥品、醫(yī)療器械等，理論上是從外借入短期融資是可行的[4]。但真實情況是，在推行醫(yī)保集中采購的當(dāng)下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購大多通過地方衛(wèi)健委，很多資金也由醫(yī)保支付，尤其作為采購的甲方，對銷售方是有較強(qiáng)的賬期話語權(quán)的，融資的真實性、貸款資金的實際流向往往無法保證，極大概率存在貸款挪用、短貸長用的問題。

另外，根據(jù)江蘇省人民政府辦公廳發(fā)布的《省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)省屬事業(yè)單位債務(wù)管理暫行辦法的通知》蘇政辦發(fā)〔2018〕77號第六條“事業(yè)單位舉借債務(wù)必須實行嚴(yán)格審批制度，履行報批手續(xù)。即按照部門預(yù)算和財務(wù)隸屬關(guān)系，由事業(yè)單位提出申請，經(jīng)其主管部門審核后報送省財政廳審核確認(rèn)，再報省政府審批。有下列情形之一的不得舉借債務(wù)……國家規(guī)定不得舉借債務(wù)的事業(yè)單位，如義務(wù)教育、公立醫(yī)院等”和第十七條“各市、縣可參照本辦法制定本地區(qū)事業(yè)單位債務(wù)管理辦法或參照本辦法執(zhí)行”。從省里對事業(yè)單位債務(wù)管理文件來看，除明確禁止的舉債事項以外，事業(yè)單位舉債必須報同級財政部門審核確認(rèn)，再報同級人民政府審批。但文中H市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的融資均拿不出審批文件。

（二）全面預(yù)算管理方面

根據(jù)財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局等四部門印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，第十條“加強(qiáng)預(yù)算管理，強(qiáng)化預(yù)算剛性約束，建立預(yù)算執(zhí)行、分析和改進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)預(yù)算調(diào)整審批控制，堅持‘無預(yù)算不支出’原則，落實全過程預(yù)算績效管理”和《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法的通知》國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕30號，第三條“本辦法所稱全面預(yù)算管理，是指醫(yī)院對所有經(jīng)濟(jì)活動實行全面管理，全部納入預(yù)算管理范圍”，明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化預(yù)算一盤棋思想，嚴(yán)格要求預(yù)算管理體系。

H市涉及貸款的近20家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全部為地方政府主辦的事業(yè)單位，按照相關(guān)文件要求理應(yīng)按相關(guān)規(guī)定全部納入預(yù)算管理，舉借的債務(wù)資金也應(yīng)納入預(yù)算管理。但審計調(diào)查發(fā)現(xiàn)，H市地方衛(wèi)生部門和財政部門均未將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入預(yù)算，也未將其舉借的債務(wù)資金納入預(yù)算管理。

三、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府隱性債務(wù)關(guān)系的思考

隱性債務(wù)，是指地方政府通過各種方式違法違規(guī)或變相舉債形成的債務(wù)，是地方政府未公開的債務(wù)，但地方政府對其負(fù)有償債的責(zé)任。H市4個區(qū)縣近20家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1.6億元貸款，已涉嫌新增地方政府隱性債務(wù)。

（一）從合規(guī)性角度

H市4個區(qū)縣近20家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1.6億元貸款，其中大部分流向地方衛(wèi)健委統(tǒng)一賬戶管理的資金池，變相繞過了貸款資金受托支付的要求，其行為本身已違規(guī)。對于近20家地方公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其1.6億元貸款，地方衛(wèi)生部門和財政部門沒有納入預(yù)算管理，已違反全面預(yù)算管理的相關(guān)規(guī)定。資金流入衛(wèi)健委的統(tǒng)管賬戶，更是存在地方政府相關(guān)部門變相舉債的嫌疑，行為本身已存在涉嫌新增政府債務(wù)風(fēng)險。

（二）從操作性角度

H市農(nóng)商行作為地區(qū)性的商業(yè)銀行，其圍繞地方經(jīng)營存貸類金融業(yè)務(wù)，目的是獲得更高的效益。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)本來就是地方重要的公益性事業(yè)單位，背靠地方政府的信用，在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)形勢下，H市農(nóng)商行對于向H市4個區(qū)縣近20家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放貸款，肯定是積極主動的。以地方政府信用為背書發(fā)放低風(fēng)險的1.6億元貸款，是H農(nóng)商行的優(yōu)質(zhì)資產(chǎn)。由此打開與地方衛(wèi)生部門的合作話語權(quán)，農(nóng)商行更是樂見其成[5]。

貸后管理中，存在大部分貸款資金流向地方衛(wèi)健委統(tǒng)一賬戶管理的資金池，變相繞過了貸款資金受托支付的要求等違規(guī)問題，H市農(nóng)商行也有足夠的動機(jī)進(jìn)行美化修飾。至于涉嫌新增地方政府債務(wù)風(fēng)險的問題，那是相關(guān)政府部門更需考慮的事，農(nóng)商行并不關(guān)心。H市近20家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1.6億元貸款，融資成本低，擔(dān)保方式為信用，在嚴(yán)控信貸資金流向地方政府及部門的當(dāng)下，貸款的條件就顯得相當(dāng)優(yōu)越，地方相關(guān)政府部門也很有動力操辦此事，并且出于資金管理的目的，要求貸款資金直接受托支付至地方衛(wèi)健委的賬戶。在操作層面上，盡管存在涉嫌新增政府隱性債務(wù)的問題，但由于借貸雙方出于利益考量，雙方均認(rèn)可這個行為，實際也就如此操作了。導(dǎo)致這1.6億元貸款從貸前貸中貸后等多個操作角度觀察，均存在信貸資金流向地方政府涉嫌新增隱性債務(wù)的問題。

（三）從實質(zhì)性角度

審計調(diào)查發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行融資的H市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或街道衛(wèi)生中心，這類政府主辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本身經(jīng)營規(guī)模較小、經(jīng)營業(yè)績一般，處于經(jīng)營困難的邊緣，是很難通過自身經(jīng)營收益來償還借款資金的，即無法落實第一還款來源。但H市的這家金融機(jī)構(gòu)卻能夠給予這類地方公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.6億元信用貸款，看中的并非這類地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營能力，而是地方政府對這些地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用背書，即地方政府不可能放任這類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期、違約，一定會對其主辦的這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的債務(wù)負(fù)責(zé)償還。該類債務(wù)本質(zhì)上是增加了地方政府的償債責(zé)任，即實質(zhì)上新增了地方政府隱性債務(wù)。

綜上，地方公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的融資，若其需求的真實性得以保證，借款資金使用正常，且按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了報批，納入當(dāng)?shù)仡A(yù)算管理，理論上是這類融資行為是可行的、合法合規(guī)的。已通過審批并納入了預(yù)算管理，即不存在政府隱性債務(wù)的問題。但遺憾的是，H市近20家地方公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1.6億元融資，既沒有經(jīng)過審批、納入預(yù)算管理，也沒有合理融資需求，使得融資的真實性、貸款資金的實際流向存在諸多問題，尤其大部分資金流向了地方衛(wèi)生部門，更是涉嫌政府部門借道融資。因此來說，H市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實存在新增政府隱性債務(wù)的風(fēng)險。

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（作者單位：泰州市經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計中心）