肺癌綜合診治中心的建設與思考：以上海市肺科醫院為例*

【摘要】上海市肺科醫院以全面質量管理理論為指導，從人才能力建設、病房硬件配備、信息系統建設、制度流程建設、質量控制管理和患者隨訪管理等方面進行肺癌綜合診治中心建設，實現了肺癌的精準治療，加強了診療質量監管，提高了患者管理效能，有效提升了患者滿意度。該模式在上海市級醫院推廣后，有望實現跨院區腫瘤治療數據聯網，打通“信息孤島”，構建腫瘤綜合診療的“上海模式”。

【關鍵詞】肺癌；腫瘤綜合診治中心；腫瘤綜合診療服務；醫療質量

中圖分類號：R197.323；R734.2 "文獻標識碼：B

AbstractGuided by the theory of total quality management， Shanghai Pulmonary Hospital has carried out the construction of comprehensive oncology center for lung cancer from the aspects of talent capacity building， ward hardware equipment， information system construction， system process construction， quality control management and patient follow-up management.The center has realized the precise treatment of lung cancer， strengthened the supervision of diagnosis and treatment quality， improved the efficiency of patient management and effectively elevated patient satisfaction. After the promotion of this model in Shanghai municipal hospitals， it is expected to realize the data networking of cross-hospital tumor treatment， bridge the \"information silo\"， and construct the \"Shanghai model\" of comprehensive tumor diagnosis and treatment.

國家癌癥中心數據顯示，2022年中國惡性腫瘤新發病例估計為482.47萬例，死亡病例估計為257.42萬例，防控形勢嚴峻［1］。目前，中國惡性腫瘤患者5 a生存率為40.5%［2］，西方發達國家惡性腫瘤患者5 a生存率可達68.0%［3］，我國腫瘤診療水平仍有較大提升空間。隨著腫瘤學科的發展，以患者為中心、以多學科專業人員為依托的惡性腫瘤一體化綜合診療服務模式逐漸成為國際新趨勢［4-6］。多學科診療的核心目標是為患者制訂最佳治療方案，確保最佳療效，同時提升學科的診療水平。為進一步加強腫瘤診療管理，提高腫瘤診療規范化水平，提升腫瘤診療質量，國家衛生健康委于2021年10月發布《腫瘤診療質量提升行動計劃》，要求優化腫瘤診療模式，積極推行“單病種、多學科”診療理念，強調多學科聯合、中西醫并重，提高臨床決策水平。為推進腫瘤綜合診療的同質化、規范化發展，構建以患者為中心的腫瘤全疾病周期綜合診療服務模式，2022年，上海申康醫院發展中心牽頭開展腫瘤綜合診治中心（Comprehensive Oncology Center，COC）建設工作。上海市肺科醫院為首批建設試點單位，也是上海市肺癌病種唯一試點單位。本研究以上海市肺科醫院為例，闡述了肺癌COC建設經驗，以期為相關中心建設提供參考。

1建設實踐

1.1人才能力建設

1.1.1 設置管理機構

設置COC委員會，由分管院長擔任主任委員，全面負責COC建設管理工作；設置委員會秘書一人，由醫務處專人擔任；下設醫政管理組、專家委員會、行政支持組、數據支持組，分別負責相關工作。COC辦公室設置在COC協調病區，由委員會秘書擔任辦公室主任，并配有個案管理師、多學科診療（Multidisciplinary Treatment，MDT）協調員，配合開展相關工作。

另設COC工作小組，由COC委員會秘書擔任組長，由醫務處COC臨床對接專員、醫務處COC信息對接專員、信息處專員、COC個案管理師、臨床科室主任、臨床科室醫生骨干、信息支持平臺工作人員等組成，工作重點是按照COC委員會工作要求，根據試點工作方案，推進COC建設。

1.1.2 個案管理師

COC專設個案管理師，主要職責是串聯肺癌患者全生命周期診療流程。個案管理師借助COC平臺實時管理患者健康數據，定期對患者進行隨訪，為患者提供持續的專業照護，涵蓋用藥指導、復診提醒等。

1.1.3 MDT專家團隊

MDT專家團隊由專家組長和專家團隊成員組成。專家組長由腫瘤科行政主任擔任，主要負責：（1）MDT團隊相關管理；（2）與相關職能部門溝通，申請支持，確保MDT有效進行；（3）關注影響MDT決策安全性的問題等。

MDT專家團隊成員由具有獨立診治能力、副高職稱及以上、具有一定專業水平的臨床醫師擔任，包括且不限于胸外科、腫瘤科、放療科、呼吸科、中醫科、影像科、麻醉科、病理科、肺循環科、檢驗科、核醫學科、營養科等。其應承擔包括但不限于以下職責：（1）有充足的時間保證，每個學科至少有一人出席MDT討論，專家所在科室參加MDT討論缺席率每年不得高于10%；（2）對不適合按照疾病診療指南治療的病例給出診療建議。

1.2病房硬件配備

對醫院腫瘤相關學科物理空間進行整合，建成COC大樓，內設COC協調病區。同時，對大樓一層區域進行規劃和改造，打造一站式入院服務中心，包含患者服務臺、收費處、自助收費機、放射影像中心、超聲影像中心、檢驗科、病理科、藥劑科、肺功能科、抽血室等。2023年6月，COC協調病區正式運營，設置床位64張，設置MDT討論會議室兩間。

1.3信息系統建設

1.3.1 結構化電子病歷

在聽取各方意見和建議的基礎上，總結醫院電子病歷使用過程中的問題和需求，如業務協同、應用集成、專科化、無紙化、標準化、數據集成、數據利用等，設計肺部腫瘤電子病歷系統，形成結構化電子病歷。結構化電子病歷以數據為中心，以數據元為錄入單元，所有錄入數據均可質控。病歷輸入時，采用全結構化錄入和文本描述相結合方式，在保證數據質量的同時不影響病歷內容描述。電子病歷數據集主要包括入院記錄數據集、首次病程記錄數據集、出院小結數據集、治療數據集以及手術記錄數據集等，可同時滿足病歷質控、統計分析、科研分析、數據上傳等需求。結構化電子病歷從源頭上對病歷書寫數據進行了規范，減少了不同醫生書寫病歷的差異，提升了病歷的內涵質量［7］。

1.3.2 醫院端COC平臺

醫院端COC平臺主要通過提取并處理結構化電子病歷數據，將患者診療全過程可視化。平臺主要包括3大模塊：患者模塊、指標分析模塊、隨訪管理模塊。患者模塊主要包括歷次就診時間、病情摘要、檢查檢驗結果、MDT討論、治療方案及隨訪等，便于醫務人員快速掌握患者情況。指標分析模塊主要通過對所有納入平臺患者的診療數據進行匯總分析，實現對各項醫療質量指標的實時監控。監控的醫療質量指標包括服務指標（如入院人次數、門診人次數、平均住院日等）、質量指標（如死亡人數等）、管理指標（如結構化電子病歷模板使用率等）3大類。隨訪管理模塊主要通過提取出院小結中的后續診療日期計算出后續診療臨期天數，分別以紅、黃、綠3色做出區別提醒，由個案管理師制訂患者個性化隨訪計劃。平臺直接嵌入住院和門診醫生工作站，便于醫務人員使用。

1.4制度流程建設

1.4.1 COC運行流程

COC病房主要收治Ⅱa～Ⅲb期肺癌患者（圖1）。患者經確診后，即納入COC管理，由個案管理師與之對接，確定入院時間；患者入院后，明確肺癌性質、分期和基因情況，開展MDT討論，確定個體化綜合診療方案；完成治療后，由個案管理師進行隨訪。

Ⅰ期肺癌患者按病情納入COC管理（圖2）。Ⅰ期患者經門診判斷可手術的，手術明確為肺癌后，納入COC管理；不可手術的，經診斷明確后，納入COC管理。

對于IIIc～IV期肺癌患者，醫院也建立了以MDT討論為核心的閉環全生命周期診療流程（圖3）。

1.4.2 MDT討論流程

所有納入COC管理的肺癌患者均需通過MDT討論后方可確定并實施治療措施。MDT討論流程如下：治療組收集確診患者信息，發起流程→提出初步診療意見→MDT專家組討論（臨床藥師參與藥物合理性、經濟性分析）→MDT專家組簽字（組長責任制）→內網OA上傳MDT討論結果→醫務處備案→個案管理師錄入COC平臺，根據MDT方案進行診療→平臺監督執行。

1.4.3 一站式入院服務中心運行流程

患者入院辦理、入院宣教、入院后檢查（執行預醫囑）、COC流程確認等均在一站式入院服務中心進行。患者門診就診后，直接開具院前檢查醫囑，辦理入院當天即可進行相關檢查檢驗，患者住院期間檢查檢驗均可在一站式入院服務中心進行，做到患者檢查不出樓，減少奔波。見圖4。

1.5質量控制管理

醫院對所有納入COC管理的患者的診療均以MDT討論為基礎，診療過程中如因疾病進展或其他因素需要調整診療方案時也需要進行MDT討論。COC平臺自動從醫囑系統中提取患者治療數據，與MDT討論方案進行比對，評估MDT執行率，出現執行異常情況時發出提醒并上報，由醫務處組織專家分析原因并針對性改進。

1.6患者隨訪管理

1.6.1 患者管理平臺

將患者分成3組，分別為住院診療組、門診診療組、門診隨訪組，由COC個案管理師或經治醫師進行管理，可標記患者常規情況、下次治療時間、下次治療方案，并可隨時調整。COC平臺對治療臨期和超期患者會標記不同顏色，綠色表示當前距離下次治療時間≥3 d，黃色表示距離下次治療1 d～2 d，紅色表示距離下次治療為0 d或已超期。

1.6.2 量表系統

完善量表錄入系統，可將患者填寫的紙質量表由COC個案管理師錄入COC平臺。目前，正在完善二維碼填報量表系統，具體技術路線為：二維碼匹配對應量表→患者掃碼填表（填表內容包括患者姓名及身份證號）→上傳互聯網→院內前置機接收信息→錄入COC平臺。此外，量表系統可以進一步拓展至患者再入院前的檢查記錄完善，由患者掃碼填寫再入院量表，由個案管理師查看并核對，保證患者再入院治療順利進行。

2 管理成效

本研究收集實施后（2024年1月-6月）與實施前（2023年1月-6月）的患者平均住院日、次均藥費、次均住院總費用、患者滿意度、MDT討論率、MDT執行率等指標數據進行對比分析。

（1）提高了醫療服務效率。2024年1月-6月的肺癌患者收治人數較2023年1月-6月收治人數增加27.00%，平均住院日縮短6.91%，次均住院總費用減少6.42%，次均藥費減少3.47%。見表1。

（2）提升了患者滿意度。COC模式的實施，使患者就醫從“患者找醫生”模式轉變為“醫院全流程管理患者”模式，腫瘤科整體患者滿意度從2023年1月-6月的96.01%提高到2024年1月-6月的98.53%。

（3）保證了醫療質量。COC模式實施以來，醫院腫瘤患者MDT討論率逐步提升，MDT執行率達100%，見圖5。據統計，2024年6月，醫院中晚期新診斷肺癌MDT討論率達75.63%，MDT執行率達100%。這進一步推動了醫院肺癌的精準治療，提升了醫療質量水平。

（4）提升了醫生工作效率。COC平臺于2023年4月上線，2023年4月-2024年6月，平臺累計納入患者264 606人次，其中住院患者58 475人次、門診患者206 131人次。這些患者信息可通過COC平臺一鍵查閱，顯著提高了醫生的工作效率。

（5）實現了結構化數據采集。目前，醫院已經實現的結構化節點內容包括入院記錄、首次病程記錄、出院小結、手術記錄、藥物治療記錄事件集、檢查檢驗記錄、病理報告記錄、臨床研究項目等內容。通過持續優化結構化節點，在不增加醫生工作負荷的前提下，截至2024年6月，醫院肺部惡性腫瘤病歷結構化模板使用率從2023年4月的56.96%提升至96.74%，為后續COC數據收集及利用奠定了良好基礎。

3討論

腫瘤疾病特別是惡性腫瘤疾病治療難度較大，嚴重危害人民群眾健康。導致腫瘤患者死亡的主要原因是復發和轉移，控制復發和轉移需要實施包括手術、內科藥物、放療和介入治療等在內的綜合治療［8］。因肺癌發病機制復雜，在不同個體間、同一個體不同病灶間、同一病灶內部不同亞群間均存在不同程度的異質性等，單一學科或專家治療難以達到理想的治療效果，需要從單專家診療模式向多學科模式轉變［9］。國內外肺癌MDT模式發展與臨床實踐在延長患者生存率上取得了顯著效果［10］。但目前肺癌MDT的內涵仍以“治病”為主，目標是明確疑難病例診斷或/和治療方案，存在決策單一、執行率和隨訪率不高等問題［11］。要想切實提高肺癌患者生存率，提升肺癌患者生活質量，腫瘤患者的診療內涵需要從“治病”向“治人”轉變，以患者為中心，實施患者診療全過程、全生命周期管理。

國家高度重視腫瘤診療管理工作，《腫瘤診療質量提升行動計劃》明確提出，要建立覆蓋腫瘤診療全周期、全過程的醫療服務體系。以《腫瘤診療質量提升行動計劃》為指導，以全市腫瘤診療同質化為工作目標，上海申康醫院發展中心啟動了COC建設工作。上海市肺科醫院以全面質量管理理論為指導，從人才能力建設、病房硬件配備、信息系統建設、制度流程建設、質量控制管理和患者隨訪管理等方面完成了肺癌COC建設，進一步推動了肺癌的精準治療，取得了一定成效。本研究中肺癌COC模式的優勢主要表現在以下幾個方面：一是通過結構化臨床數據并重組展示，建立起患者防、篩、診、治、康、訪全周期管理平臺；二是通過MDT模式優化，促進了臨床跨學科交流與融合，有利于臨床研究的開展，并促進了醫療資源的優化配置，實現了“以疾病為中心”向“以患者為中心”的轉變；三是肺癌COC從患者診療全程介入，對人才培養與臨床研究有較大幫助；四是通過COC平臺的合理運行，不僅可以提高不同角色醫護人員在診療決策中的參與度，而且能夠提高患者的臨床效果，提升醫院的醫療管理水平，最終使醫患雙方受益。

但醫院在推進COC建設工作中也遇到了一些難點。一是需要改變臨床醫生的習慣。從非結構化病歷模板調整到結構化病歷模板，需要對必要的節點進行簡化，同時利用信息技術減輕臨床一線醫生的工作負擔。二是COC平臺的優化需要持續以臨床需求為導向。醫院在優化完善COC平臺功能時，改善醫生的使用便捷度是提升平臺使用率的重要抓手。根據全面質量管理理論，后續COC建設的重點仍然是以質量管理為推動力，持續完善COC平臺功能，在原有基礎上，進一步拓展納入COC管理的指標數據，包括數據質量、診療質量、療效質量、效率質量、臨床研究開展質量等。通過對以上數據在院內的組間比較和全市醫院間的院間比較，動態監測調整，構建腫瘤診療質量管理長效機制。同時，COC不僅是一種模式，更是一種理念，腫瘤診療技術的發展和進步對COC的不斷完善提出了新的要求。在抓好臨床診療質量的同時，豐富腫瘤診療服務內涵，加強人文關懷，在保障腫瘤患者日常診療需求的基礎上利用COC平臺推進腫瘤早期篩查，加強腫瘤患者的健康教育和隨訪，是需要持續努力的方向。

目前，上海申康醫院發展中心正在推進各類惡性腫瘤COC模式在上海市級醫院的推廣，在完成推廣后，有望實現跨院區腫瘤治療數據聯網，打通“信息孤島”，一是可以建立腫瘤病例和生物樣本共享數據庫，二是可以利用互聯網數據進行臨床研究，三是可以加強患者參與健康管理［12］。此外，隨著人工智能技術的不斷進步，COC平臺與人工智能技術的結合也有著良好的前景，包括醫療大數據分析模型的建立，運行人工智能技術加快腫瘤藥物研發，推進臨床試驗，以及運用人工智能技術對肺癌及其他惡性腫瘤治療效果進行監控和預測等［13］。

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通信作者：

張哲民：上海市肺科醫院腫瘤綜合診治中心主任醫師

E-mail：zhemindoc@163.com

收稿日期：2024-09-20

修回日期：2024-10-28

責任編輯：吳小紅

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2025.32.3.04

*基金項目：上海申康醫院發展中心市級醫院技術規范管理和推廣項目（編號：SHDC22024219）；中國現代醫院管理智庫課題之“基于價值醫療的腫瘤綜合診療創新模式”項目（編號：SMIDF81-A6、SMIDF81-B15）

上海市肺科醫院 "上海 "200433