脊柱微創手術與髓核單摘術對腰椎間盤突出癥患者的療效及腰椎功能的影響對比

【摘要】 目的：對比脊柱微創手術與髓核單摘術對腰椎間盤突出癥（LDH）患者的療效及腰椎功能的影響。方法：選取2022年4月—2023年4月泰安市中醫醫院收治的87例LDH患者，按照隨機數字表法分為對照組（n=42，髓核單摘術）和觀察組（n=45，脊柱微創手術），對比手術指標、臨床療效及腰椎功能。結果：與對照組相比，觀察組切口長度、手術時間、臥床時間及住院時間均較短，術中出血量較少，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；觀察組治療總有效率（88.89%）與對照組（90.48%）對比差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后6個月觀察組患者腰椎功能各項評分均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：脊柱微創手術能夠在保證療效的前提下減少對患者的創傷，術后恢復快，遠期效果較理想。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出 髓核單摘術 脊柱微創手術 腰椎功能

Comparison of the Effects of Minimally Invasive Spinal Surgery and Nucleus Pulposus Single Removal on the Efficacy and Lumbar Spine Function in Patients with Lumbar Disc Herniation

[Abstract] Objective： To compare the efficacy and lumbar spine function of minimally invasive spinal surgery and nucleus pulposus single removal in patients with lumbar disc herniation （LDH）. Method： Eighty-seven patients with LDH admitted to Tai’an Hospital of Traditional Chinese Medicine from April 2022 to April 2023 were selected and divided into the control group （n=42， nucleus pulposus single removal） and the observation group （n=45， minimally invasive spinal surgery） according to the method of randomized numerical table method. The surgical indexes， clinical efficacy and lumbar spine function were compared. Result： Compared with the control group， the observation group had shorter incision length， operation time， bedtime and hospitalization time， and less intraoperative bleeding， the differences were statistically significant （Plt;0.05）; there was no statistically significant difference in the total effective rate of treatment in the observation group （88.89%） and the control group （90.48%） （Pgt;0.05）; and all scores of lumbar spine function of patients in the observation group were higher than those of the control group at 6 months after operation， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Minimally invasive spine surgery can reduce the trauma to patients under the premise of guaranteeing therapeutic efficacy， with fast postoperative recovery and ideal long-term effects.

[Key words] Lumbar disc herniation Nucleus pulposus single removal Minimally invasive spine surgery Lumbar spine function

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床常見骨科病，數據統計，我國10%～15%的腰痛患者被診斷為LDH[1]。長期伏案或不恰當的活動是主要誘發因素，過度使用或重復勞損使纖維環出現破裂，髓核突出引發對鄰近神經根等結構的壓迫，從而產生腰腿疼痛，嚴重影響生活質量[2-5]。傳統保守治療通過改變體位及力學方向，將突出的髓核部分回納，減輕髓核對神經根的持續壓迫，緩解腰疼等癥狀，但此方法僅適用于癥狀較輕、無明顯椎管狹窄患者。對于嚴重神經功能損害，若保守治療無效，則需要進行手術治療修復損傷腰椎間盤。傳統髓核單摘術可解除壓迫，但也存在廣泛剝離椎旁肌肉及韌帶等問題，并具有手術創傷大、恢復時間長等缺點，在臨床實際應用中存在局限性[6-9]。隨著醫學水平提高，微創技術以其損傷小、恢復快的優點在臨床上得到廣泛運用，為LDH治療提供了新方案。但上述兩種手術方式存在較大爭議，基于此，本研究對比傳統髓核單摘術與脊柱微創手術在LDH患者中的臨床療效，旨在為LDH患者選擇最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年4月—2023年4月泰安市中醫醫院收治的87例LDH患者，納入標準：（1）經CT、MRI影像學檢查確診為LDH；（2）患側直腿抬高試驗陽性；（3）保守治療3個月無效。排除標準：（1）髓核破裂；（2）視覺模擬評分法評分lt;6分[10]；（3）合并類風濕性關節炎；（4）既往有腰椎融合手術史。按照隨機數字表法分為對照組（n=42，髓核單摘術）和觀察組（n=45，脊柱微創手術）。本研究已通過泰安市中醫醫院醫學倫理委員會審批。患者及家屬知情同意。

1.2 方法

兩組患者均采用俯臥位，在X線透視下定位椎間隙并標記。對照組采用單純髓核摘除手術，具體步驟為：常規皮膚碘伏消毒，選擇硬膜外持續麻醉，做3.5～5 cm長度切口，逐層剝開皮膚及皮下組織，沿棘突切開筋膜，沿棘突向外側剝離豎脊肌暴露一側關節突，切除黃韌帶和部分椎板，神經拉鉤牽開硬膜囊，用刮匙刮除纖維環，用髓核鉗取出髓核組織，檢查神經根活動度，沖洗切口后常規留置引流管，縫合切口。

觀察組患者采取脊柱微創手術，具體步驟為：患者采取俯臥弓橋位，常規皮膚碘伏消毒，選擇局部麻醉，確定穿刺點后將導引穿刺針到達椎板下緣，做一個0.8 cm左右的縱向切口，在穿刺針的引導下，逐漸擴張通道，置入椎間孔鏡，開啟攝像系統，用髓核鉗取出突出的椎間盤組織，并去除部分黃韌帶，顯露病變椎間盤后，避開神經、血管，利用尖刀切除縱韌帶和纖維環，松解受壓的神經根，退出工作管道，留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術指標：記錄兩組手術時間、術中失血量、臥床時間、住院時間及切口長度。（2）臨床療效：于術后3個月根據臨床癥狀判斷療效，癥狀無改善甚至加重為無效；臨床癥狀有所改善，腰腿痛減輕，活動仍受限為有效；仍有輕微癥狀，腰部活動基本恢復為顯效；臨床癥狀完全消失，腰部活動完全恢復為治愈。治療總有效率=治愈率+顯效率+有效率。（3）腰椎功能：對患者進行為期6個月的隨訪，分別于術前與術后6個月采用日本骨科協會（JOA）評分法進行評估，該量表含有日常活動受限度（0～14分）、臨床體征（0～6分）、膀胱功能（-6～0分）、主觀癥狀（0～9分）等四個維度，最高為29分，分數越低表明腰椎功能障礙越明顯[11]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件分析及處理數據，計數資料采用率（%）表示，采用字2檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術指標對比

觀察組切口長度、手術時間、臥床時間及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組臨床療效對比

觀察組治療總有效率（88.89%）與對照組（90.48%）對比差異無統計學意義（字2=0.059，P=0.808），見表3。

2.4 兩組腰椎功能對比

術前腰椎功能各項評分對比差異均無統計學意義（Pgt;0.05），術后6個月觀察組腰椎功能各項評分均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

LDH多發于中老年人，其發病機制暫不明確。研究指出，有10%～15%的LDH患者保守治療無效，需要經手術治療[12]。髓核單摘術已被證明對神經根具有良好的減壓作用，但據統計，髓核單摘術后10年內的滿意度不足70%[13-15]。微創手術興起為LDH的治療開辟了新時代。研究指出，微創脊柱手術在確保手術效果的同時，避免全身麻醉引起的并發癥及高昂的住院治療費用[16]。

本研究數據顯示，觀察組治療總有效率與對照組相比差異無統計學意義（Pgt;0.05），但觀察組切口長度、手術時間、臥床時間及住院時間均顯著短于對照組，術中出血量少于對照組（Plt;0.05），提示脊柱微創手術與髓核單摘術療效相當，但創傷小，術后恢復相對快。髓核單摘術剝離范圍大，可能造成血管損傷、神經損傷及臟器損傷，且手術時間較長，出血量可能較多，恢復時間長。微創脊柱手術無需切除椎板、韌帶及肌肉，內鏡等儀器可照亮手術視野，更清楚地顯示術野內神經根及椎間盤、脊髓等毗鄰結構，手術通道可直接到達病變部位，減少不必要的顯露和損傷，可有效節省手術時間，降低術中出血量，術后康復快。腰椎連接胸廓和骨盆，是脊椎中負重最大的部位，起著緩沖震蕩、保持平衡的重要作用[17]。本研究結果顯示，術后6個月觀察組腰椎功能各項評分均高于對照組（Plt;0.05），提示微創手術的遠期療效較好。既往研究表明，LDH手術旨在重建脊柱穩定性，解除髓核對神經組織的壓迫，髓核單摘術可切除已退變的髓核，減輕患者椎間盤突出[18]。但髓核單摘術中需要將部分椎板及椎間關節突關節切除，對椎體的骨性結構破壞較大，可能導致患者術后腰椎失去穩定及滑脫，術后長時間內患者會出現腰背痛。研究發現，患者髓核單摘術后發生慢性腰痛的主要原因是術后腰椎間隙變窄，椎間小關節的應力向后集中，且較大范圍肌肉創傷導致肌肉萎縮及醫源性的神經粘連等因素也會導致腰痛發生[19]。脊柱微創手術在一系列微創器械的輔助下，能清晰觀察深部組織，可視下清晰操作不傷及神經和血管，對椎旁肌肉及椎體結構、穩定性的損傷明顯減小，因而可以最大限度地保持脊柱的穩定性，提高遠期療效。

根據相關研究發現，脊柱微創手術在通道內操作，存在局限性，例如出現術后并發癥或術后復發，其原因可能是操作者在手術過程中髓核組織切除不徹底或忽略了對側隱窩的處理等[13]。因此術中應注意以下幾點：（1）嚴格掌握手術適應證，對于復雜LDH患者需要選擇合理手術方式；（2）術前通過影像學檢查及體格檢查確定受傷椎體，避免出現手術節段失誤的問題；（3）手術操作者熟練掌握基礎解剖知識，將創傷與風險控制在極低水平；（4）術中操作細致輕柔，減少對脊柱穩定性的影響，手術結束前觀察是否有殘余的髓核組織。

綜上所述，脊柱微創手術能夠在保證良好療效的前提下減少對患者的創傷，術后恢復快，遠期效果較理想，在臨床應用時掌握好手術適應證，可有效減少術后復發率，最大限度幫助患者盡快地恢復日常生活。

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