吃抗栓藥物，就要吃PPI保護胃腸道嗎

隨著人們生活水平的提高，一些不健康的生活方式流行，我國心血管疾病的發(fā)病率和死亡率不斷升高，最新《中國心血管健康與疾病報告》推算我國心血管疾病的現(xiàn)患人數(shù)至少有3.3億。這些心血管疾病患者需要服用抗栓藥物治療，包括抗血小板藥物和／或抗凝藥物。很多人擔心這些藥物會帶來胃腸道副作用——消化道出血問題，因而他們會在吃抗栓藥物的同時，吃質(zhì)子泵抑制劑（PPI）來保護胃腸道，而且很多患者甚至終身服用PPI。那么是不是服用抗栓藥物的患者都需要服用PPI呢？需要吃多長時間呢？我們來聊一聊這些問題。

心血管疾病患者常用的抗栓藥物包括哪些

目前臨床常用的口服抗栓藥物包括抗血小板藥物和抗凝藥物。口服抗血小板藥物包括環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林）、P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）；口服抗凝藥物包括維生素K拮抗劑（華法林）、NOAC（包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯和Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等）。由于這些抗栓藥物會加重消化道出血的風險，如果你正在服用這些抗栓藥物，那么需不需要吃PPI來保護胃腸道黏膜呢？

抗栓藥物為什么會引起消化道黏膜的損傷

首先我們先來了解一下為什么抗栓藥物會引起消化道黏膜的損傷。阿司匹林口服后可以通過局部作用直接刺激損傷胃黏膜，還可以通過全身作用減弱黏膜的保護作用，從而造成消化道黏膜的糜爛、潰瘍和出血。氯吡格雷和替格瑞洛這類藥物則是通過減少新生血管的形成，使已經(jīng)損傷的消化道黏膜的修復受阻，可以加劇已經(jīng)存在的消化道黏膜損傷，引起消化道出血。正在服用抗凝藥物的患者，局部和全身抗凝作用會導致消化道損傷或易損傷部位（包括胃腸道惡性腫瘤）的出血，并可抑制消化道黏膜的愈合。當患者服用兩種或兩種以上的抗栓藥物時，出現(xiàn)消化道出血的風險也會增加。

PPI都包括哪些

臨床上常用的PPI包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、雷貝拉唑。PPI可以抑制胃酸的分泌，顯著降低胃酸對胃黏膜的損傷，還可以通過提高胃內(nèi)pH值，降低胃蛋白酶原的活性，減少對血凝塊的消化作用，提高血小板聚集率，達到止血作用。PPI的適應癥包括治療消化道潰瘍、上消化道出血、幽門螺桿菌感染、反流性食管炎、卓艾綜合征、功能性消化不良，預防非甾體抗炎藥引起的消化道損傷；治療重度反流性食管炎、Barrett食管、既往消化道潰瘍出血史、服用非甾體抗炎藥有消化道出血風險、卓艾綜合征患者時，可以長期使用PPI。

使用PPI確實可減少服用阿司匹林、氯吡格雷、雙聯(lián)抗血小板治療、華法林等這些患者上消化道出血的發(fā)生，但是PPI在減輕胃黏膜損傷的同時，也帶來了新的問題。PPI可以加重小腸黏膜的損傷，引起小腸出血。可見PPI不能隨意服用，要正確使用。

哪類人群需要服用PPI

心腦血管病患者在服用抗栓藥物的同時，若既往有消化道潰瘍或胃腸道出血史、合并抗凝治療、聯(lián)合使用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素，或有兩種及兩種以上的危險因素（年齡≥65歲、消化不良、胃食管反流病、幽門螺桿菌感染、慢性酗酒），則是消化道出血的高危患者。對心臟置人支架的人群，高出血風險學術(shù)研究聯(lián)合會提出了這類人群高出血風險的20條標準，包括14項主要標準和6項次要標準，如果患者滿足至少1條主要標準或2條次要標準，則可以定義為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后高危出血風險人群。主要標準：①預期長期應用口服抗凝藥物；②重度或終末期慢性腎病（估算腎小球濾過率eGFRlt;30毫升／分鐘）；③血紅蛋白（Hlo）lt;110克／升；④6個月內(nèi)發(fā)生需要住院或輸血的自發(fā)性出血，或任意時間的復發(fā)出血；⑤中重度基線血小板減少（血小板lt;100×109/升）；⑥慢性出血傾向；⑦肝硬化伴門靜脈高壓；⑧過去12個月內(nèi)診斷和／或需要治療的惡性腫瘤（除外非黑色素瘤）；⑨既往自發(fā)性顱內(nèi)出血（任何時間）；⑩既往12個月內(nèi)的創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血；存在腦血管畸形；6個月內(nèi)的中重度缺血性腦卒中；⑩接受DAPT期間不能延期的大手術(shù)；⑩PCI術(shù)前30天內(nèi)進行過大手術(shù)或遭受大的創(chuàng)傷。次要標準：①年齡≥75歲；②中度慢性腎病（eGFR 30～59毫升／分鐘）；③男性血紅蛋白110～129克／升，女性血紅蛋白110～119克／升；④12個月內(nèi)需要住院或輸血的自發(fā)性出血，但未達到主要標準；⑤長期使用非甾體抗炎藥或類固醇；⑥任何時間發(fā)生的缺血性腦卒中，未達到主要標準。符合高危消化道出血患者在服用抗栓藥物時，建議聯(lián)合使用PPI預防上消化道出血。

PPI可以長期服用嗎

很多患者認為，只要服用抗栓藥物，就需要服用PPI，甚至需要終身服用。但長期服用PPI可以影響患者的腸道菌群，增加鐵缺乏的風險，甚至導致貧血；還可以出現(xiàn)呼吸、腎臟、肝臟、骨骼肌肉、血液、感染、胃腸道、心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的不良反應。

關于服用抗栓藥物患者PPI的使用時間問題，國際上尚無相關指南。目前我國的專家共識提出高危出血患者可在前6個月聯(lián)合使用PPI，6個月后減量為間斷服用PPI，或調(diào)整替代為H2受體拮抗劑（如法莫替丁、雷尼替丁）。

對心腦血管疾病患者，抗栓藥物的選擇至關重要，要根據(jù)患者的具體情況制定個體化的抗栓治療方案；高危消化道出血患者在服用抗栓藥的同時，需要聯(lián)合使用PPI預防上消化道出血，PPI使用6個月后需要減量或調(diào)整替代。