機器人輔助甲狀腺手術院內感染危險因素及對策

摘要 目的：分析甲狀腺疾病患者行達芬奇機器人手術院內感染發生的危險因素，提出預防及應對措施，為提高機器人輔助甲狀腺手術治療效果，降低術后感染率提供有效參考。方法：回顧性分析2014年1月—2022年10月在中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院甲狀腺乳腺外科接受達芬奇機器人手術發生院內感染的15例甲狀腺疾病患者的臨床資料，并對患者年齡、性別、感染部位、白細胞計數、手術持續時間、血糖、基礎代謝率、合并基礎疾病、留置引流管時長、住院時長、并發癥、是否使用抗菌藥物等情況進行統計分析。結果：主要感染原因是合并基礎疾病、皮下積液、侵襲性操作、手術時長、Ⅱ類切口、肥胖、吸煙等感染高危因素，通過清潔切口與換藥、消除無效腔、前期基礎疾病預防、提高無菌意識、提升機器人操作技巧、合理使用抗生素等措施，感染均已控制。機器人輔助手術感染率為0.57%，所有患者經術后隨訪，感染已完全緩解，無后遺癥。結論：甲狀腺疾病患者行機器人輔助甲狀腺手術院內感染發生率低，對于存在感染高危因素患者，臨床應積極采取相應的預防措施，降低機器人輔助甲狀腺手術院內感染風險。

關鍵詞 手術機器人；機器人甲狀腺手術；甲狀腺疾病；院內感染；危險因素

中圖分類號 R619 R736.1 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2025）03-0445-05

Risk factors and countermeasures for nosocomial infection in robot-assisted thyroid surgery

Abstract Objective： To analyze the risk factors for the occurrence of nosocomial infection in patients who underwent Da Vinci robot-assisted thyroid surgery， propose preventive and management measures to provide effective references for improving the efficacy of robot-assisted thyroid surgery and reducing postoperative infection rates. Methods： A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 15 thyroid disease patients who developed nosocomial infections after Da Vinci robot-assisted surgery in the Department of Thyroid and Breast Surgery at the 960th Hospital of the PLA Joint Logistics Support Force from January 2014 to October 2022. Statistical analysis was performed on factors including age， gender， infection site， white blood cell count， surgery duration， blood glucose level， basal metabolic rate， comorbid chronic diseases， duration of drainage tube placement， length of hospital stay， complications， and antibiotic usage. Results： The primary causes of infection included comorbid chronic diseases， subcutaneous effusion， invasive procedures， prolonged surgery duration， type II surgical incisions， obesity， and smoking. Infections were effectively controlled through measures such as wound cleaning and dressing， elimination of dead space， prevention of underlying chronic diseases， enhanced aseptic awareness， improved robotic operation skills， and rational antibiotic use. The infection rate for robot-assisted surgery was 0.57%. All patients showed complete resolution of infections during postoperative follow-up， with no sequelae. Conclusion： The incidence of nosocomial infections in thyroid disease patients undergoing robot-assisted thyroid surgery is low. For patients with high-risk infection factors， proactive clinical preventive measures should be implemented to minimize the risk of nosocomial infections in robot-assisted thyroid surgery.

Key words Surgical robot; Robot-assisted Thyroid Surgery; Thyroid Disease; Nosocomial Infection; Risk Factor

甲狀腺惡性腫瘤是目前增長速度最快的惡性腫瘤[1]。隨著技術的不斷發展與完善，微創技術也逐漸運用到甲狀腺手術當中。2007年，Kang S W等人[2]首次將達芬奇機器人手術系統運用到甲狀腺手術當中。2014年，賀青卿等人[3-4]率先在國內開展機器人輔助甲狀腺手術，為更多甲狀腺疾病患者提供多元化選擇，滿足不同患者的需求。機器人輔助手術作為甲狀腺外科領域的新技術，在臨床新技術準入與應用的過程中，院內感染是影響手術安全性的重要因素，目前臨床尚未見此類報道。本研究通過回顧性分析于本院甲狀腺乳腺外科接受達芬奇機器人輔助甲狀腺手術發生院內感染的15例患者的臨床資料，分析院內感染發生的高危因素，并提出相應的預防及應對措施，旨在降低機器人輔助甲狀腺手術的院內感染發生率，為安全實施此類手術提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月—2022年10月在中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六〇醫院（原濟南軍區總醫院）甲狀腺乳腺外科接受達芬奇機器人甲狀腺手術2628例患者，選取發生院內感染的15例患者為研究對象，手術均由具有操作資質的同一手術團隊完成。其中男5例，女10例，平均年齡25～67歲。

納入標準：①均行達芬奇機器人輔助甲狀腺手術；②在院期間出現感染。排除標準：①入院前已開始或入院時已存在的感染；②未行達芬奇機器人手術。院內感染的診斷標準符合國家衛生部制定的《醫院感染診斷標準》[5-6]。發生院內感染的診斷標準：

①患者無明顯原因出現體溫上升（gt;38℃）或出現寒戰癥狀；②血常規檢查示白細胞計數上升或中性粒細胞計數上升；③痰培養或尿液培養發現病原菌；④手術切口可見膿性分泌物，局部出現紅腫表現；⑤X線提示肺部合并炎性變化。該研究通過本院倫理委員會批準（批號：2023科研倫理審第028號）。

1.2手術方式 術前1 d超聲引導下在甲狀腺內注射納米碳混懸液染色，于體表標記經腋乳徑路或經口腔前庭入路切口及隧道走行，取標記切口沿隧道走行置入Trocar，連接3個機械臂及鏡頭臂，于鏡頭臂Trocar充入CO2氣體，氣體維持低壓力高流量狀態，術者于無菌區外操作臺觀察術區并通過2個操控手柄控制鏡頭及手術器械，手術臺上留一名或二名助手及一名器械護士進行清潔鏡頭、更換手術器械及取出標本等輔助操作，具體操作方法及注意事項參考本中心既往發表文獻《機器人手術系統輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術專家共識》[8]。術中對于血供不好或誤切的甲狀旁腺組織用組織剪剪成1 mm×1 mm×1 mm，采用注射方法自提移植于健側胸鎖乳突肌內。

1.3院內感染的治療 出現感染情況的發生，根據以往用藥經驗使用頭孢呋辛、左氧氟沙星等對革蘭氏陽性菌敏感的抗生素，待細菌培養及藥敏試驗結果出來后應用有效抗生素處理。因尿管植入術引起尿路感染患者立即拔除導尿管送尿培養，查炎性指標，經驗性使用抗生素、請相關科室會診等。氣管損傷患者給予抗感染、止咳、頸部加壓包扎、通暢引流等對癥治療。術后通過門診、微信、電話等對患者進行隨訪。

1.4統計學方法 所有數據采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，呈正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，計數資料用百分比（%）和例數表示，以Plt;0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1院內感染危險因素分析 接受達芬奇機器人輔助手術的2628名患者中，15例患者發生院內感染，院內感染率為0.57%。發生院內感染的15例患者臨床資料見表1。14例經雙側腋窩和乳暈入路，1例經口腔前庭入路。經口腔前庭入路術前1 d預防性使用抗生素及具有殺菌或抑菌功能的漱口液行口腔準備，7例患者合并基礎疾病，其中3例患者既往有糖尿病史，3例患者因手術損傷氣管引起感染。患者平均年齡（43.2±11.7）歲，平均BMI（25.0±3.7）kg/m2，平均手術時長（210.7±88.9）min，平均拔除引流管時間（12.3±6.8）d，2例患者因術區感染提前拔除引流管，平均住院時長（19.0±6.0）d。2例術前感染分別是胃腸道感染和上呼吸道感染。胃腸道感染患者入院后出現腹痛、腹瀉、發熱癥狀，體溫最高達38.7℃，查血常規白細胞18.61×109/L，便常規白細胞3+；上呼吸道感染患者入院后出現咳嗽、發熱癥狀，體溫最高達39.3℃，行胸部CT提示肺部炎癥表現。

2.2院內感染發生部位及構成比 15例發生院內感染的機器人輔助甲狀腺手術患者中，手術切口感染、術區感染、尿路感染、胃腸道感染、上呼吸道感染分別占26.6%、53.3%、6.7%、6.7%、6.7%，術區感染為機器人輔助手術最常見的院內感染（見表2）。

2.3病原菌分布 切口感染與術區感染共檢出病原菌12株，均為革蘭氏陽性菌，依次為金黃色葡萄球菌、中間型鏈球菌、化膿鏈球菌、咽峽炎鏈球菌、β溶血性鏈球菌，分別占33.3%、25.0%、16.7%、16.7%、8.3%（見表3）。

2.4轉歸 檢出病原菌均為革蘭氏陽性菌，金黃色葡萄球菌居多，中間型鏈球菌次之。經過治療及出院后隨訪，所有患者感染已完全緩解，無后遺癥。

3 討論

甲狀腺癌的發病率逐年增高，外科手術仍是其治療的主要方式，而院內感染是目前臨床上最關注的公共衛生問題，尤其是外科病區[9]。研究稱開放性甲狀腺手術感染率為6.11%[10]，傳統甲狀腺手術院內感染危險因素較多[11]。與傳統手術不同，機器人輔助手術中主刀醫師遠離手術操作區域，在新技術準入后未度過學習曲線的過程中，手術時長、術中頻繁更換器械、手術人員無菌觀念的執行力度等都有發生院內感染風險，對于這種新型手術方式院內感染的發生因素分析目前尚無相關闡述。院內感染是關乎微創外科手術成敗的關鍵性因素，本研究通過分析甲狀腺疾病患者行機器人輔助甲狀腺手術發生院內感染的危險因素，為提高機器人輔助甲狀腺手術治療效果、降低院內感染率提供有效參考。

3.1手術操作相關感染及處理措施 機器人輔助甲狀腺術前，洗手、巡回護士在合作完成無菌防護罩、術中操作人員器械更換、鏡頭擦拭時，應嚴格遵循無菌操作。手術操作過程中，機械臂的頻繁移動、旋轉、選位等使無菌管理的難度增大，需要建立安全、可行、有效的無菌屏障[12-14]。機器人腔鏡器械結構復雜精密，對其清洗、消毒、滅菌的要求更加嚴格，而消毒供應中心作為其重要的供應部門，應進一步加強管理[15]。

外科手術中，切口感染是最常見的院內感染[16]。

雙側腋窩乳暈入路（Bilateral Axillo-Breast Approach，BABA）取雙側乳暈弧形切口和腋前線皺襞切口，在機器人輔助甲狀腺手術中應用最為廣泛。本研究中4例切口感染患者均為BABA入路，術后定期進行切口換藥是預防切口感染的重要措施。本研究發現，術區感染為機器人手術中最常見感染，BABA入路切口位置距離術區較遠，術中機械臂頻繁地在隧道中穿行增加了術區和切口感染的風險。經口腔前庭入路使甲狀腺Ⅰ類切口變為Ⅱ類切口，術前使用具有殺菌或抑菌功能的漱口液（如濃替硝唑含漱液）行口腔準備，并預防性應用抗生素，有助于降低感染的風險[17]。臨床醫生應檢測患者使用抗菌藥物的時間，經驗性使用抗生素，留取分泌物送檢和細菌培養，并進行抗感染效果評估。

甲狀腺術后常規放置負壓引流管，可以有效清除創面滲出液，防止血腫引起的呼吸困難和窒息，減輕脂肪液化及滲出液引起的術區感染，但引流管的放置會在一定程度上增加手術切口感染的風險[18]。術后應加強引流管口管理，注意觀察引流液的顏色和引流量，嚴格把握術后引流管留置時間。

研究表明，手術時長每延長1 h，術后感染的發生率將會增加1倍[19]。手術時間過長，創面被長時間牽拉，可能會導致局部組織缺血壞死，同時也增加了機器人手術系統及器械被空氣污染的概率。本研究中，8例患者手術時長超過3 h。手術時長取決于手術的難度及復雜程度，外科醫生可通過術前全面評估患者病情，積極提高相關手術的熟練度，熟練掌握機器人手術的操作技巧，從而有效縮短手術時間[20]。同時，筆者認為對于手術時間過長的患者，可考慮預防性使用抗生素。

3.2術后并發癥的預防及處理 氣管損傷是機器人手術中少見但棘手的并發癥。本研究中，3例患者因氣管損傷引發感染，分泌物送檢培養，2例患者檢出咽峽炎鏈球菌，1例患者檢出β溶血性鏈球菌。氣管作為與外界相通器官，損傷后的創面易被污染，從而增加院內感染的風險。當術后患者出現呼吸困難、皮下氣腫、氣胸等氣管損傷的癥狀或體征時，應警惕氣管損傷的發生。對于氣管損傷患者，應給予抗感染、止咳、頸部加壓包扎、通暢引流等對癥治療，并常規應用抗生素1周以上以預防感染的發生[21-22]。

3.3院內感染的高危因素 Kunutsor S K等人[23]的研究表明，糖尿病患者術后手術部位感染的概率是非糖尿病患者的2.57倍。糖尿病患者圍手術期應嚴格監測血糖并積極使用胰島素等進行控制，對患者及家屬行糖尿病飲食宣教。本研究中，1例尿路感染患者既往慢性前列腺增生，術后因尿潴留行尿管置入術，留置尿管是引起泌尿系感染主要原因[24]。甲狀腺癌術前評估頸側區多發淋巴結轉移患者，為預防手術時間過長引起尿潴留，術前預防性留置導尿管。尿管置入術應嚴格按規范操作，同時加強膀胱的護理，保持會陰清潔，以降低尿路感染發生率。

肥胖患者因甲狀腺解剖位置限制，行機器人輔助甲狀腺手術操作困難，術后并發癥多[25]。由于肥胖人群的頸前區皮下脂肪層顯著增厚，術中為暴露術野需廣泛游離脂肪組織，但術后因脂肪層缺乏有效壓迫易形成無效腔，該病理解剖改變不僅增加皮下血腫形成風險，更易引發脂肪液化及繼發感染。手術操作中可在滿足操作范圍內，減少頸胸前組織游離范圍，關閉前使用大量蒸餾水仔細沖洗殘余脂肪組織，術后可在超聲引導下對無效腔進行反復多次抽吸[26]。

若術區組織游離廣泛，手術操作范圍較大，可行墻壁式負壓吸引，以減少皮下無效腔及積液的發生。

有研究證實吸煙是切口感染的重要危險因素[27]，應對吸煙患者行圍手術期戒煙管理。胃腸道感染及上呼吸道感染患者均為術前感染，做好室內空氣、物體表面消毒，保持病房與室外空氣流通，行環境致病菌檢測，避免患者受涼，加強合理規范化飲食，能夠減少呼吸道與胃腸道感染的發生。

隨著科學技術的發展，微創手術越來越受患者的青睞。開放手術由于切口較大、術區大面積長時間暴露于空氣中、出血量大等因素，感染的風險較大。本研究中機器人輔助甲狀腺手術感染率為0.57%，低于開放性手術，但本研究樣本量有限，仍需擴大樣本量進一步研究。機器人手術作為甲狀腺外科領域的新技術，在國內正逐步開展。在臨床準入與應用的過程中，圍手術期感染作為手術安全性的重要評估指標，應引起高度重視。若發生感染，應及時行感控上報，臨床醫護人員應加強抗菌藥物使用的培訓與學習，以更加有效地降低機器人輔助甲狀腺手術患者發生院內感染的風險。

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