重癥顱腦外傷肺部感染的臨床分析

江蘇省南京市浦口醫院（210031）劉粉紅

重癥顱腦外傷患者通常肺部感染發病率較高，而這也是導致重癥顱腦外傷患者死亡的主要原因[1]。對于重癥顱腦損傷送入ICU的患者大多需要人工氣道支持，包括氣管插管、氣管切開及呼吸機使用，加上大劑量使用激素及脫水劑，大劑量使用廣譜抗菌素，極易并發醫院感染，尤其是肺部感染。本研究收集重癥顱腦外傷患者肺部感染病例25例臨床資料，對其作進一步的臨床分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重癥顱腦外傷發生肺部感染患者25例，男18例，女7例，年齡35～75歲，平均年齡65.5歲，全組發病時間1～6 h，平均（2.5±1.3）h。全組患者均符合重癥顱腦外傷肺部感染診斷標準：①白細胞濃度在10×109/L 以上；②氣管分泌物中存在新的病原體；③患者發生肺實體征或是濕性啰音等臨床表現；④接受呼吸機治療48 h 后發生肺部病變；⑤胸部X線檢查證實為肺部感染。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征指標進行連續監測，了解患者心臟搏動和心電起搏情況，及時清理患者呼吸系統內血污和分泌物，對于出現意識障礙癥狀的患者，因其吞咽和咳嗽反射功能基本喪失，護理人員需及時清除其呼吸道內的嘔吐物、腦脊髓、血液和分泌物，避免其發生誤吸現象。若患者發生腦水腫癥狀，可在15～30min 內快速滴注20%甘露醇250 mL，每天給藥2～4次，若患者給藥10～20min內顱內壓力開始降低，則持續用藥4～6h。全組發生肺部感染患者均使用抗生素治療，根據患者致病菌類型，選擇相應的抗生素進行感染預防治療，抗生素使用率100%。

1.2.2 病菌調查 通過纖支鏡獲取呼吸道分泌物，通過人工氣道獲取痰液標本，并將分泌物和標本保存在無菌容器內。住院期間每周留取1次痰培養標本，留取3次痰培養標本，采用無菌技術用痰液收集器由氣管插管或氣管切開處留取深部痰液，送檢并進行藥敏試驗，對結果逐一登記，并進行有關因素的分析。

2 結果

全組25例重癥顱腦外傷發生肺部感染患者中共分離出47株致病菌。其中，3株真菌，約占6.38%；18株革蘭氏陰性菌（金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、屎腸球菌），約占38.3%；26株革蘭氏陽性菌（銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞肝菌），約占55.32%。具體見附表。

3 討論

顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，患者受傷后大多有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙。由于顱腦外傷病情復雜、變化快，易引起不良后果，進而誘發腦損傷、顱骨骨折、頭部軟組織損傷等臨床表現，且重癥顱腦外傷患者通常病情較為嚴重[2]。對于大部分的重癥顱腦外傷患者而言，需要進行侵襲操作，即氣管插管治療，以及氣管切開治療，因此也增加了肺部感染的發生率。本研究中，25例患者病情均較為嚴重，處于昏迷狀態，反射減弱或消失，易發生誤吸且不易排出，加之患者經反復吸痰，且大部分都有行氣管插管或氣管切開，無自主呼吸還須呼吸機輔助呼吸，使呼吸道黏膜損傷，屏障功能破壞，加上重癥病人大量應用脫水劑，激素等使機體免疫功能降低，這些因素均是導致重癥顱腦外傷病人易發生肺部感染的主要病因。此外，本研究病菌調查結果顯示以肺部感染的革蘭氏陽性菌為主（55.32%）。其中，銅綠假單胞菌占第一位(17.02%)，其次是肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌。革蘭氏陰性球菌以金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌多見，真菌以白色念球菌多見。致病菌多有一定的耐藥性，這與大量使用廣譜抗生素有關，選擇敏感的抗生素是治療療效的關鍵，在治療中進行細菌培養和藥敏試驗動態監測，以保證治療的成功率。本組資料顯示，顱腦損傷患者使用抗生素達100%。抗生素的廣泛不合理使用是發生二重感染及耐藥菌株產生的重癥因素，故只有合理使用抗生素才能有效預防和治療肺部感染。因此，對于重癥顱腦外傷合并肺部感染需根據患者致病菌類型，選擇相應合理的的抗生素進行感染預防治療。

附表 25例重癥顱腦外傷發生肺部感染致病菌統計結果