基于提升急診住培醫師醫患溝通能力的敘事醫學教育策略

2025-03-22 00:00:00吳麗娟李琰華閆龍

中國現代醫生 2025年7期

[摘要]"急診科承擔救治急危重癥患者的關鍵任務。急診住院醫師在高強度的工作環境中，面臨巨大的心理壓力和溝通挑戰。敘事醫學教育通過強調傾聽、同理心及故事講述的重要性，為提升急診住院醫師的醫患溝通能力提供新思路。本文探討敘事醫學教育在急診住院醫師規范化培訓中的應用策略，以期改善醫患關系，提高醫療服務質量和患者滿意度。

[關鍵詞]"敘事醫學；急診住院醫師；醫患溝通；規范化培訓；醫療教育

[中圖分類號]"R-052；G642""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.07.020

急診科因其特殊性質，要求急診住院醫師需具備扎實的專業知識和操作技能，并擁有良好的醫患溝通技巧。然而，傳統醫學教育體系對醫生溝通能力的培養不夠重視，導致部分急診住院醫師在面對真實的患者、復雜的醫療環境和緊張的醫患關系時面臨諸多挑戰，尤其在職業意識、溝通能力和心理準備等方面[1]。

1""急診醫患溝通的特點和面臨的溝通困境

當前醫患關系比較緊張，惡性傷醫事件頻頻發生，急診科尤為突出。急診醫患溝通具有緊迫性、復雜性、情緒化、高度信任依賴及溝通技巧要求高等特點。醫生在溝通中需充分考慮這些特點，運用有效的溝通技巧和策略，確保醫患溝通的順暢和有效。

1.1""時間緊迫，對醫生的溝通能力要求高

急診科接收的患者往往病情緊急且危重，需要醫生迅速做出診斷和治療決策。因此，急診醫患溝通具有緊迫性，對醫生的溝通技巧提出極高要求，醫生需要在短時間內與患者進行有效溝通，確保患者能理解治療方案和注意事項。同時，急診患者和家屬的社會背景和文化層次不同，需求和期望也各不相同。他們可能因病情緊急、疼痛難忍或擔心治療效果而產生恐懼、憤怒或沮喪等情緒。這些情緒可影響醫患溝通的效果。急診科的緊張、高壓環境也導致患者和家屬需要更多的情感支持。醫生在溝通中不僅要提供醫療信息和治療建議，還要關注患者的情感需求，給予適當的安慰和鼓勵，這需要急診醫師具備極高的共情能力。

1.2""急診醫患溝通主體具有不對等性

醫生與患者是兩個不同的主體，但在基本目標上是一致的。然而，在疾病感受、醫學知識理解、所處地位、認知能力、價值取向和利益訴求等方面存在顯著差異[2]。醫生擁有專業的醫學知識和技術，而患者卻缺乏相應的醫學背景，這使得雙方在信息獲取和理解上存在天然的不對等。在急診環境下，這種不對等尤為凸顯。急診患者通常具有最緊急、最嚴重、最復雜、最無助和最弱勢5個特點[3]。醫方天然具有強勢地位，在診療過程中扮演決策者和執行者的角色，患者或家屬則更多處于被動接受和配合的地位，雖然有權了解病情和治療方案，但無法直接干預治療過程。敘事醫學作為一種注重故事講述和傾聽的藝術，能在一定程度上彌補急診醫患溝通的不足之處。

2""急診醫學科住培醫師敘事認知調查

采用問卷星對2023年1月至12月在溫州醫科大學附屬蕭山醫院急診醫學科參加住院醫師規范化培訓的72名醫生進行敘事醫學認知調查，結果顯示住培醫師對敘事醫學的認知程度較低，但普遍認同其在臨床實踐中的價值，并愿意參與相關的學習和實踐，見表1。因此，加強敘事醫學教育和培訓，可提升住培醫師的職業素養，提高醫患溝通能力，促進更好的醫患關系。

3""敘事醫學教育策略

敘事醫學是醫學倫理學科的一個分支，強調從敘事的角度講述疾病治療的故事，包括患者敘事、醫生敘事、疾病敘事等。敘事醫學的三要素是關注、再現、接納，三者合為一體，為現代醫學注入情感活力，也是醫生成為良師的必經之路[4]。急診醫學與敘事醫學有著天然的血脈關聯，敘事醫學的引入使急診醫護更加同情、理解、體貼每一位患者[5]。

3.1""細讀-關注-共情

第一步：細讀，即廣泛閱讀，而不僅僅局限于醫學書籍。敘事醫學的倡導者麗塔·卡倫認為經過細讀訓練，醫務人員能更好地發現患者試圖傳遞的信息[6]。正如現代臨床醫學教育之父威廉·奧斯勒所倡導的，培養醫學生的同理心和人文素養至關重要，建議為每個醫學生開具一張文學閱讀處方，并為每一門醫學課程匹配相應的文學作品[7]。將急診領域醫護人員創作的現實主義敘事作品納入急診住培醫師的閱讀清單，如馬斯卡利克的《我在一樓急診室的人生》《看不見的角落：急診室里的人生故事》等。

第二步：關注。在醫療實踐中不僅要密切留意患者的病情變化，更要積極關注患者及其家屬的心理狀態與情感需求，真正將患者視為完整的個體。不論是現在被普遍認可的生物–心理–社會醫學模型，還是強調疾病管理時要考慮的患者生存質量和預后循證醫學方法以及注重建立與患者的敘述性聯系、聆聽他們的聲音并對醫療實踐進行反思的敘事醫學，都在不斷增強將患者視為全面的、獨立個體的意識[8]。在實際工作中，“關注”可幫助醫生避免陷入刻板印象，真正實現以患者為中心的服務理念。特別是面對復雜病例時，關注能發現常規檢查忽略的問題所在，為患者提供更精準有效的治療建議。

第三步：共情。醫生并不需要親身經歷各種疾病才能學會與患者共情，事實上，醫護人員只需通過閱讀醫生、患者或患者家屬的故事，就能獲得寶貴的洞察和情感體驗，學會從不同角度理解他人的痛苦[4]。這種方式不僅能幫助醫療工作者拓寬視野，還能增強他們對患者情感狀態的感知和理解能力，在實際工作中展現出更高的同理心。共情過程可讓醫務人員產生職業價值感，對生命報以尊重。

3.2""壞消息告知

壞消息告知是臨床上不可避免的一部分，特別是在急診，向患者及家屬傳達壞消息是極具挑戰性的任務。壞消息會給患者和家屬帶來極大的情感沖擊，正確的告知方式能提供適當的情感支持，減輕他們的心理負擔。在敘事醫學的框架下，醫生與患者之間的溝通不僅是傳遞信息，更是一種深層次的情感交流與理解過程。敘事醫學強調通過傾聽患者的故事建立信任關系，進而更好地理解和處理患者的身心需求。當需要向患者傳達壞消息時，需認可患者的感受，對患者表現出的情緒做出積極回應，如“我明白這對您來說非常困難”等話語，表明醫生對其處境的理解和支持。

3.3""生死觀教育，從患者視角看待生死問題

急診科是醫院中面對生死抉擇最多的科室之一。生死觀是指人們對生命和死亡的基本看法和態度，涵蓋人們對生命的本質、價值及死亡的意義和接受程度的綜合認識。對急診醫生而言，生死觀不僅僅是對生命和死亡的哲學思考，更是其日常工作中必須面對和處理的現實問題。急診醫生需正確理解和看待生死，以便更好地履行自己的職業責任。在實際臨床過程中，醫生的死亡焦慮不僅影響其情緒狀態，還會直接影響與患者的溝通效果，使臨終溝通變得更加困難[9]。在急診科，醫生常常面臨復雜的倫理決策，比如是否繼續搶救已經無望的患者、如何平衡有限醫療資源等問題。生死觀教育可幫助住培醫師掌握處理這些倫理問題的方法，使其在面對實際決策時更有信心和能力。

3.4""書寫平行病歷，鼓勵自我反思與團隊交流

現代病歷文書的書寫規則帶來的好處在于推動醫學向科學化方向的發展，并提高工作效率；但其不足之處在于這種書寫方式逐漸使患者被對象化和客體化。這種方式雖然有利于醫療流程的標準化，但也可能削弱醫患之間的個人聯系與情感交流[10]。相對一般臨床病歷，急診的格式化病歷越發簡單，幾乎被各類表格所代替。從急診格式化病歷解讀患者的疾病變得越來越困難，要讀出患者的心理感受、主觀訴求更無從談起。創作“平行病歷”是一種換視角反思的重要途徑，也是急診醫生解讀疾病，反思患者對疾病的痛苦，體驗患者內心的無奈和恐懼的一個非常好的手段。相較于傳統的臨床病歷，平行病歷融入大量醫務人員對患者感受及醫療活動的主觀體驗，它更像是一種“醫療日記”。這種病歷不僅記錄醫療數據，還包含醫護人員的個人感悟和反思[11]。在書寫平行病歷時，醫生可回顧整個治療流程，尤其是那些關鍵性的決策點。通過描述當時的情境、考慮因素及可能存在的其他選項，醫生可重新審視自己的判斷依據，并從中發現改進的空間。反思與患者及其家屬之間的交流是否足夠充分、準確，是否存在誤解或信息傳遞失誤的情況。

3.5""構建敘事醫學框架下的醫患溝通課程

3.5.1""收集整理典型急診病例""收集真實發生的急診病例，特別是那些涉及復雜人際關系或道德困境的情況。從這些案例中提取成功與失敗的溝通模式，分析其背后的原因及可能帶來的后果，從中提煉出成功的溝通案例和失敗的經驗教訓供學員學習借鑒。通過具體案例討論急診科常見的倫理問題，如資源分配、急救無效情況下的決定等。

3.5.2""情景模擬，角色扮演""以心肺復蘇過程中的醫患溝通為例，設計模擬課程，見表2。

3.6""急診住培醫師對醫患溝通課程的效果評價

對參與課程培訓的72名急診住培醫師采用問卷星以不記名方式展開調查，結果顯示急診住培醫師對敘事醫學框架下醫患溝通課程的效果評價普遍較高，認為課程在提高學習興趣、增強對患者故事的理解和共情能力、提升醫患溝通能力及建立更良好的醫患關系等方面都有顯著效果，見表3。同時，住培醫師對繼續參加相關培訓學習表現出濃厚的興趣，并提出一些具體的改進建議，包括提供更多相關的學習資源（如在線課程和參考書籍）、增加心理支持培訓、延長課程時間、提供個性化指導和虛擬現實技術手段的引入等。這些反饋意見為未來的課程優化提供方向，有助于進一步提升課程質量和醫師們的敘事素養。

4""結語

在循證醫學時代，醫學教育注重科學思維與專業技能的培養，強調對疾病及其治療方法的規律性和實證研究，但這一過程中忽略對醫學生進行尊重患者主體性和個體差異性的指導。每個患者都是獨立的個體，如果只重視患者的檢驗檢查結果，忽視患者敘事的真人醫生終究將被AI醫生所取代[12]。盡管醫學生們接受嚴格的科學訓練，但在如何更好地理解和響應患者個體獨特需求方面，可能缺乏足夠的重視和培訓[13]。敘事醫學恰好能彌補這一不足，急診住院醫師規范化培訓中引入敘事醫學教育，不僅有助于解決醫患溝通難題，還能促進醫師個人成長與發展，借助敘事醫學，醫生從“患者”而非僅僅“疾病”的角度出發，深入患者的心靈，了解患者疾病和意愿背后的故事，深刻理解患者的境遇，最終實現最佳的診治效果及和諧的醫患關系。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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