探討一例呼吸機聯合ECMO緊急救治急性重癥病毒性心肌炎患者的護理體會

何偉蘭，廖旭嘉，毛素鳳

（廣東省佛山市第一人民醫院心血管外科，廣東 佛山 528000）

急性重癥病毒性心肌炎是一種危及生命的嚴重感染性疾病，常表現為嚴重的心律失常、心源性休克或心力衰竭[2]，急性期可導致死亡。ECMO本質是一種改良的人工心肺機，進行體外的心肺支持。核心部分是膜肺和血泵。 ECMO運轉時，血液從靜脈引出，通過膜肺氧合，排出二氧化碳。經過氣體交換的血，在泵的作用下回到靜脈(VV通路)或動脈(VA通路)。當患者心肺功能嚴重受損，對常規治療無效時，ECMO可對患者進行有效的生命支持，讓心肺處于休息狀態，為患者的心肺搶救治療爭取了時間[1]，同時也是醫院綜合實力的體現。呼吸機是我院心外科監護室常用的搶救儀器之一。我院心血管外科監護室呼吸機聯合ECMO緊急救治的一例急性重癥病毒性心肌炎患者的護理方法報告如下：

1 臨床資料

我院心外科監護室于2018年3月29日凌晨急診收治一例急性重癥病毒性心肌炎導致心力衰竭及心源性休克的男性患者，21歲，入院前2天因受涼后出現咳嗽咳痰，無寒戰高熱，自行口服小柴胡后癥狀好轉，入院前一天突然出現暈厥，10分鐘自行清醒后感覺四肢乏力伴氣短心悸。急診收入院時患者神情淡漠，呼吸困難，面色蒼白，四肢濕冷，大汗淋漓，血壓和氧飽和度進行性下降，收縮壓55-75mmHg，，急查血氣分析結果提示氧分壓50.5mmHg，二氧化碳分壓65mmHg，左心室射血分數（LVEF)0.35，心電圖：三度房室傳導阻滯，胸片提示雙肺炎癥，肺水腫，實驗室檢查B型利鈉肽及降鈣素原及心肌酶及特異性血清標記物含量均顯著升高。我院心外科監護室立即啟動搶救：緊急氣管插管輔助通氣及行深靜脈穿刺輸液以及持續微泵注入心血管活性藥，橈動脈穿刺接壓力傳感器持續監測動態血壓，1小時后患者病情繼續惡化：動脈壓低，四肢濕冷，尿量少，治療效果不佳予左腹股溝緊急建立V-AECMO進行體外心肺生命支持。經過緊急的呼吸機聯合ECMO體外生命支持治療后，患者生命體征逐漸平穩，神志清醒，體溫無發熱，各心血管活性藥逐漸減至維持劑量，心臟射血分數逐漸恢復至0.57，呼吸機輔助通氣30小時后成功脫機， ECMO體外心肺支持36小時后順利停機撤機，治療過程中未發生導管脫落和導管相關性感染及其它并發癥，三周后患者痊愈順利出院。

2 護理對策

2.1 心理護理

由于患者起病急，病情危重，對疾病知識缺如，所處環境陌生，探視時間受限制等極易導致患者焦慮恐慌甚至對病情治療及預后失去信心等一系列心理活動[3]。因此，護理人員工作中要主動關心問候患者，建立良好的醫患關系。介紹監護室環境和主管醫生及護士，及時向患者反饋病情好轉的情況，介紹同種疾病搶救成功治愈出院的病例，以此鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，了解患者興趣愛好，根據其興趣愛好分時間段予聽音樂或者聽書等以分散其對治療過程中帶來不適的注意力！

2.2 鎮靜、鎮痛的護理

氣管插管和ECMO插管中予充分的鎮靜鎮痛。我科用肌松仙林10mg加生理鹽水稀釋至10ml緩慢靜脈推注一次，咪唑安定30mg+芬太尼1g配生理鹽水至50ml微泵持續推注，插管成功到患者醒后開始鎮靜評分和疼痛評分，每2小時評估一次，保持鎮靜評分3分，疼痛評分2-3分，使患者保持嗜睡狀態，喚之睜眼。生命體征平穩及患者配合情況后降低鎮靜程度[1]，維持鎮靜評分2分，停用呼吸機前5小時及ECMO減流量時停用鎮靜鎮痛，日間使讓患者處于完全清醒狀態，夜間為了幫助患者入睡予輕度鎮靜。

2.3 管道的安全護理和觀察

由于患者病情急且危重，呼吸機與ECMO聯合救治時管道及線路多而復雜，因此應對各管道或導管進行二次固定以防止松脫退管或者意外脫管，必要時對患者肢體活動適當約束。保持各管道或導管通暢，防止受壓打折等。每班護士對固定情況進行前瞻性的評估以防止意外脫管。ECMO機供氧管、電源線、插頭及水箱管道等需彈性膠布固定在床底橫杠處，電源線路插頭及氧源管道緊密連接切記脫落或過度牽拉。需改變病人臥位時，需先檢查和妥善固定各管道線路。注意觀察膜肺有無血漿滲漏及纖維蛋白或血栓形成，觀察ECMO動靜脈導管血液顏色變化及有無抖動并建立填寫ECMO觀察記錄表格。禁止在膜肺或動靜脈管道內輸液輸血或取血標本。密切觀察患者ECMO置管側下肢血液循環及皮溫變化以及每小時捫及足背動脈波動情況。密切觀察ECMO機的流量變化，維持流量在400-140ml/(kg.min)之間[5]。

2.4 密切監測生命體征

由于ECMO輔助期間散熱量大，防止體溫過低影響凝血功能，需密切監測體溫變化，注意保暖，必要時使用加溫氈維持體溫36-37之間。監測心率和心律變化防止發生惡性心律失常，維持動脈平均壓60mmHg。

2.5 抗凝的護理

ECMO輔助期間予微泵持續推肝素抗凝治療，維持ACT值160-200s，每小時檢測ACT一次，根據ACT值及時調整肝素用量，抗凝不足易導致血栓形成，抗凝過度易出血。嚴密觀察患者腹股溝穿刺口滲血情況，觀察患者胃管引流液顏色及有無血便血尿，皮膚粘膜有無瘀點瘀斑等過渡抗凝癥狀。

2.6 呼吸道及患者臥位的護理

機械通氣過程中做好呼吸道的加溫濕化[6]，及時清倒呼吸機管道及儲水杯的冷凝水，加強手衛生觀念，床邊放置手快速消毒液，接觸患者前后消毒雙手，吸痰時嚴格無菌，動作輕柔，負壓小于0.02MPA，時間不超過15S等避免氣道粘膜受損和呼吸機相關性肺炎。抬高床頭20-30度及振背機振背排痰防止墜積性和肺不張。

2.7 嚴格控制輸入液體速度及準確24h出入水量

控制每小時輸液速度60-100ml，控制CVP在4-8mmHg之間，準確記錄每小時出入量，保持24小時出入量負平衡狀態（負500-1000ml）。

2.8 患者皮膚及口腔的護理

患者病情危重，治療儀器設備和管道多，絕對臥床休息，限制了自主活動，易發生壓瘡，因此每班保持病床單元干凈整潔，定時翻身拍背，幫助變換體位防止發生壓瘡，睡氣墊床，壓痕或骨突部位予石蠟油或賽福潤按摩，置肢體舒適的位置，在病情穩定時指導患者做踝泵運動。 保持口腔清潔，每班幫助患者進行負壓吸痰式刷牙[7]5分鐘，西吡氯氨原液10-20ml沖洗口腔作用1分鐘后，用溫開水沖洗口腔無臭無味止。

3 討 論

ECMO是體外循環(CPB)技術范圍的擴大和延伸，對呼吸或循環功能衰竭的重危患者進行有效的體外呼吸循環生命支持。V-A ECMO在改善氧合的同時能夠部分或全部替代心臟功能，減少心臟負荷，降低心肌耗氧量，使心肺得到充分的休息，為心肺功能恢復贏得時間。呼吸機是監護室常見的搶救儀器。呼吸機聯合ECMO輔助治療時，管道多而復雜，重癥病毒性心肌炎起病急且危重，治療過程中容易出現并發癥：如導管相關性感染，呼吸機相關性肺炎，ECMO穿刺口滲血、血栓形成、動脈栓塞、骨筋膜室綜合征等，想要提高患者的搶救成功率和治愈率，不但要求管床醫生有精湛的醫療技術，更是要求我們護士要有高度的責任心及嚴格的無菌觀念及嫻熟的護理技術，同時要求護士要有敏銳的洞察能力和慎獨精神，有豐富的臨床護理經驗，有前瞻性的護理評估水平和隨時調整和實施護理措施的能力。護理人員的高度責任心和精心護理為防止患者在治療期間發生并發癥及順利康復出院體供了重要的保障。