急性心肌梗死并發左心室血栓的研究進展

【摘要】由于急性心肌梗死并發左心室血栓復雜的形成機制及特殊的臨床背景，該疾病的管理對臨床醫師仍然充滿著挑戰。現結合最新的循證梳理了該疾病的流行病學；發病機制，包括血流瘀滯、心內膜損傷、炎癥以及體內的高凝狀態；簡要介紹了超聲心動圖、心臟磁共振以及計算機斷層掃描在診斷中的應用；尤其是對該疾病的預防和治療，包括藥物的選擇、治療的時長等觀點做一闡明。旨在加強臨床醫師對該疾病的認識及管理。

【關鍵詞】急性心肌梗死；左心室血栓；治療

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2025.02.000

【Abstract】Acute myocardial infarction complicated by left ventricular thrombus，due to its complex formation mechanism and special clinical background remains a challenge for clinicians. This paper reviews the epidemiology of the disease based on the latest evidence. The pathogenesis includes blood stasis，endocardial injury，inflammation and hypercoagulability. The application of echocardiography，cardiac magnetic resonance"and computed tomography in diagnosis is briefly introduced. In particular，the prevention and treatment of the disease，including the choice of drugs，the duration of treatment and so on. The aim is to strengthen the clinician's understanding and management of the disease.

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）仍然是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者血運重建的首選策略，盡管該策略顯著降低了AMI患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）和相關并發癥的發生率，然而仍有約15%的患者并發左心室血栓（left ventricular thrombus，LVT）[1]。研究顯示LVT可增加22%的栓塞風險以及37%的MACE發生率[2]，而且目前對LVT的防治策略并沒有大規模的臨床隨機對照試驗支持，因此LVT個體化管理對臨床醫師仍然具有挑戰性。現結合最新的循證梳理LVT的流行病學、發生機制、診斷和治療策略，旨在為臨床醫師管理LVT提供參考。

1""流行病學

LVT的發病率與治療策略的選擇相關，在以溶栓為主要治療策略的時代，急性前壁AMI并發LVT的發生率達60%[3]。進入以PCI為首選治療策略的時代，LVT的發生率顯著下降。2016年的一項納入超過10"000例ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的meta分析[4]顯示，STEMI患者LVT的總發生率為2.7%，其中前壁STEMI的LVT發生率為9.1%；2018年的另一項納入超過2"000例STEMI患者的meta分析[5]顯示，STEMI患者發病1個月后LVT的發生率達6.3%[通過心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）確診]，其中12.2%的患者為前壁STEMI，19.2%的患者為前壁STEMI合并左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）lt;50%。與溶栓治療相比，盡管PCI治療AMI患者的LVT的發病率顯著降低，但是這些數據表明以PCI治療為主的時代LVT發病率被嚴重低估。

2""病理生理學機制

目前認為以下3個因素（即Virchow三聯征）的相互作用是形成LVT的主要原因：（1）左心室功能降低導致的血流淤滯；（2）心內膜損傷；（3）炎癥以及體內的高凝狀態[6]。血流淤滯主要是由左心室功能障礙、射血分數降低和/或較大的心尖室壁瘤形成導致異常渦流形成繼而引起。目前的研究[7]表明，AMI后引起的血流淤滯是LVT形成的主要原因。心內膜的損傷會激活凝血系統，引起纖維蛋白通過交聯血小板和紅細胞共同促進血栓的形成。而AMI時內皮損傷通過將內皮下組織和膠原蛋白暴露觸發炎癥和血栓形成前狀態（即高凝狀態）。AMI后的高凝狀態會持續6個月甚至更長時間[8]，因此臨床醫師應該在AMI患者發病的1年內定期復查心臟超聲（必要時復查CMR），以便早期發現LVT。

既往認為，AMI后LVT的形成與LVEF的顯著降低相關。研究[9]表明，在前壁AMI后，LVEF降低是血栓形成的重要危險因素。大多數血栓發生在心室運動減弱或有室壁瘤形成的區域，即使在輕中度左心室收縮功能障礙的情況下，也有可能發生LVT。較大面積的心肌損傷（肌鈣蛋白顯著增高）、再灌注延遲、微循環灌注不足，即心肌梗死溶栓治療 （thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級為0級或1級是導致AMI后LVT的高危因素[10]。除了上述機制外，分子水平的異常也參與了LVT的形成。研究表明，單核細胞和巨噬細胞在AMI后組織的愈合過程中扮演著重要的角色，由于細胞外重構（如Ⅰ型膠原蛋白產生異常）導致單核細胞表達異常繼而造成心內膜完整性的缺失，這會增加LVT形成的風險[11]；發生前壁AMI后，血小板體積、C反應蛋白和纖維蛋白原水平的升高也與LVT的形成有關[12]。

3 "診斷

3.1""超聲心動圖

超聲心動圖由于簡便、無創、費用低等優點，廣泛應用于AMI后LVT的篩查。LVT在超聲心動圖上通常表現為回聲密集的團塊影，多出現在左心室運動減弱或消失的區域，超聲心動圖對AMI并發LVT的敏感性為21%～35%，特異性為95%～98%，這一點提示許多LVT可能會被漏診[13]。心肌聲學造影的應用極大的提高了診斷的敏感性（64%）和特異性（99%）[14]，尤其是在前壁AMI的患者中，因此心肌聲學造影有望成為篩查LVT的首選輔助檢查。

3.2""CMR

CMR仍然是診斷和評估LVT的最佳成像方式，CMR的敏感性為82%～88%，特異性接近100%，然而由于費用高、操作相對復雜，在臨床應用中受限，尤其是合并腎功能不全的患者[15]。CMR除了診斷能力高之外，還可以識別LVT形成的結構性危險因素，比如心肌瘢痕或梗死面積。一項隊列研究[16]顯示，在CMR檢測到LVT的患者中，89%接受了抗凝治療，但栓塞的年發生率仍然達3.7%，因此LVT患者的抗凝策略仍然需要進一步的優化。

3.3""計算機斷層掃描

計算機斷層掃描（computed tomography，CT）應用于LVT診斷尚未被驗證。然而在一項研究[17]中，使用CT檢測左心耳血栓的敏感性和特異性分別為100%和92%。此外一項納入2"955例患者的meta分析[18]證實了上述結果，CT檢測左心房或左心耳血栓的敏感性和特異性分別為96%和92%，當進行延遲成像時，敏感性和特異性增加到100%和99%。冠狀動脈CT血管造影具有極高的空間分辨率（分辨率lt;1 mm）、較好的心臟形態成像、快的檢查速度等優點，在LVT的檢測中具有巨大的應用潛力[19]。

4""預防與治療

4.1""預防

STEMI伴左心室前壁運動異常、LVEF值降低是形成LVT的高危因素，但對于服用雙聯抗血小板的患者再使用抗凝藥物來預防LVT，無疑增加了患者的出血風險。2013年ACC/AHA STEMI指南[20]以及2017年ESC STEMI患者管理指南[21]均提出STEMI伴左心室前壁大面積AMI的患者可以考慮使用抗凝藥預防LVT，使用時間不超過3個月（Ⅱb ，C級）。但是就目前的循證依據來看，這一觀點的安全性及有效性并沒有足夠的證據支持。最近1項納入279例患者的單中心、開放標簽的隨機試驗[22]，專門研究在雙聯抗血小板的基礎上增加低劑量抗凝藥（利伐沙班2.5 mg，每日2次，使用30"d）與僅雙聯抗血小板相比，是否可以降低LVT的風險。結果顯示，與使用雙聯抗血小板相比，增加低劑量利伐沙班顯著降低了LVT形成的風險（0.7% vs 8.6%；HR=0.08），且不增加出血風險。然而該試驗自身具有局限性（如單中心、開放標簽）、患者退出率高（16.5%）、超過75%的患者的LVEF＞45%，這些因素都會對結論的可靠性產生影響。

因此AMI患者使用預防性抗凝治療并沒有太多高質量的循證支持。近期ACC對發生LVT的高危患者（比如梗死面積較大、前壁及心尖運動異常、LVEF值降低）提出了以下管理流程[1]：此類患者應在PCI術后24"h進行超聲心動圖檢查，如果未發現LVT，術后72"h再次復查超聲心動圖與之對比，如果仍未發現LVT，則繼續雙聯抗血小板，不考慮使用抗凝藥。術后1～2周再次復查超聲心動圖（高度懷疑LVT形成以及LVT的高危患者考慮完善CMR或CT）來確定是否出現LVT，如果未發現，繼續使用雙聯抗血小板治療6～12個月。

綜上，臨床醫師在實際工作中，是否需要使用抗凝藥物來預防LVT，還需要結合患者的自身情況，仔細評估患者的缺血及出血風險，個體化的制定預防LVT的策略，但就目前的研究結果來看，并不推薦預防性的使用抗凝藥物來預防LVT。

4.2""治療

歐洲和美國指南[20-21]均推薦使用維生素K拮抗劑（華法林）來治療LVT，且至少3～6個月，依據個體化來調整藥物劑量使目標國際標準化比率（international normalized ratio，INR）維持在2～2.5（Ⅱa ，C級）。與此同時在接受華法林初始治療階段需要使用肝素或低分子肝素橋接，直到INR達到目標值。如果LVT持續存在或者具有復發的風險，指南建議在權衡出血及缺血風險同時，多次超聲心動圖指導下口服抗凝治療延長至6個月（Ⅱa，C級）[21]。

近年來，直接口服抗凝藥（direct oral anticoagulant，DOAC）由于便于管理、無需監測INR、受飲食影響小等優點，越來越受到臨床醫生及患者的青睞。然而DOAC是否可以安全有效地應用于AMI后LVT的患者？迄今為止，只有1項隨機對照試驗[23]比較了DOAC（利伐沙班20 mg/d）和華法林（INR維持在2～3）應用于LVT的患者。該研究納入79例患者（利伐沙班組39例和華法林組40例）。在1、3和6個月時，利伐沙班組的血栓完全溶解分別為72.0%、77.0%和87.2%，華法林組分別為47.5%、67.5%和80%（P值分別為0.08、0.70和0.70），在1個月時，利伐沙班組中左心室血栓溶解的頻率明顯更高（OR=2.813；P=0.03）。然而該研究樣本量小、且為非盲設計，因此在LVT的患者中利伐沙班是否可以取代華法林還需要進一步驗證。

DOAC的最初適應證是針對非瓣膜性心房顫動，抗凝的目的除了促進左心耳現有血栓的溶解，主要是預防新的血栓形成。然而心房顫動所形成的血栓與LVT的形成在病理生理方面存在很大的差異，首先心房顫動血栓形成機制主要是血流淤滯與左心耳血流速度排空降低。LVT的形成機制包括血流淤滯、高凝狀態及炎癥和心內膜的損傷。LVT的抗凝目的主要是對現有血栓的溶解，基于這種復雜的病理生理學機制以及抗凝目的，LVT可能需要更強有力的抗凝策略。

AMI合并LVT患者均有雙聯抗血小板的適應證，因此臨床醫師擔心添加抗凝藥物會加大出血風險。目前已有多項研究[24]表明，長時間的三聯抗栓治療會增加出血事件，但是短時間（lt;1個月）的三聯抗栓出血并發癥并沒有顯著增加。一項單中心回顧性研究[25]納入2"564例AMI合并LVT患者，依據患者使用雙聯抗栓（即阿司匹林100"mg或氯吡格雷75"mg聯合華法林，同時保持INR為2.0～2.5）或三聯抗栓（即阿司匹林100"mg、氯吡格雷75"mg、華法林同時保持INR為2.0～2.5）進行傾向性評分匹配，1個月后兩組患者出血并發癥具有統計學差異（9.5% vs"42.9%，P=0.03）。因此針對AMI合并LVT的患者在使用三聯抗栓藥物1個月后更改為雙聯抗栓（即停用一種抗血小板藥物）似乎是可行的。

5""小結

AMI合并LVT的治療對臨床醫師來說仍然是一個難題。本文就其發病機制、診斷以及治療方面結合最新的循證及觀點做了闡述。在治療方面如無華法林的禁忌，AMI合并LVT的患者應首選華法林，在三聯抗栓1個月后可改為雙聯抗栓，時間一般為3～6個月（即LVT消失），再依據患者自身出血及缺血的情況改為雙聯或單聯抗血小板，期間密切監測INR，且INR維持在2～2.5是安全有效的。如果患者由于非出血性不良事件而不能耐受華法林或存在使用華法林禁忌時，可以考慮使用DOAC治療。最后也期待針對此類患者進行更多高質量臨床研究來明確此類患者最佳抗栓方案、抗栓時長以及LVT復發后治療策略。

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收稿日期：2024-07-24