基于MDT視角下的醫院醫保基金監管實踐

隨著我國全民參保進程的不斷推進和醫保基金規模不斷擴大，醫療保障事業面臨著全新的挑戰，維護醫保基金安全成為黨中央、國務院高度重視的首要任務。自國家醫保局成立以來圍繞醫保基金監管出臺了多項舉措，從政策體系、制度建設、醫保飛行檢查、專項治理等多角度出發，監管治理成效顯著。然而，由于醫保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大等原因，其使用和監管過程中仍然存在諸多問題。醫院既是醫保基金監管的對象，更是醫保基金監管的陣地，如何強化醫保基金監管，建立醫保基金長效監管機制是各醫療機構當下迫在眉睫的首要任務。

一、醫院醫保基金管理存在的問題

1.醫院醫保基金監管制度體系不健全。醫保基金的使用涉及就醫全流程、醫院多部門的管理，例如藥耗的進銷存管理、設備的資質使用范圍、價格收費政策的執行、醫保政策的貫徹落實等，而各部門間缺乏有效的聯動和政策互通，導致醫院醫保基金管理制度和體系建設不完善，存在一定的管理漏洞。

2.醫務人員對醫保政策和價格收費政策認知不到位。近年來，各級醫保基金使用專項檢查顯示，重復收費、分解收費、串換收費等違規收費問題成為當前醫院違規使用醫保基金的主要問題，究其原因主要是醫保與價格管理人員對收費價格政策掌握不準確，對臨床科室的培訓與指導督查不及時，導致醫務人員在執行醫保與價格收費政策過程中存在執行不嚴格、管理不到位現象。例如，對價格項目收費內涵、部位、單位等理解不準確導致重復收費、分解收費等。

3.醫院醫保信息化建設不完善。隨著全國醫保業務信息平臺的建設啟用，醫保信息化工作成為醫保核心業務開展的重要基礎保障，對醫院HIS系統的標準化、智慧化建設提出更高要求。醫院作為醫療服務的提供方，承擔著參保患者的即時結算報銷業務。因此，醫院醫保監管系統的信息化程度和監管信息系統的完善程度，直接決定了醫保監管共走的監管廣度和深度。但是當前各區域各醫院信息化建設水平參差不齊，醫院各應用軟件之間在數據接口、參數交換、數據匹配上不能實現完全的互聯互通，存在一定的信息孤島，同時醫保監管系統也存在監管規則不統一、數據交互報錯、監管指標不全面等問題，很多醫院仍然處于簡單的辦理醫保結算、上傳明細和費用清單等層面，難以實現醫保違規行為的實時監控與攔截。醫院醫保的管理不僅僅是“醫保辦”一個部門的工作，而是一項多部門協同協作的系統工程。為此，醫院基于MDT視角，將多部門、多學科協作機制應用于醫保基金監管的全流程工作中，有效提升醫院醫保基金監管效能，建立起醫保基金監管長效機制。

二、多學科協作

多部門、多學科協作機制是一種重要的醫學模式，是指來自兩個或多個相關學科之間形成固定的團隊，針對某一系統或內容，通過定期、定時、定址的會議，提出臨床診療方案。 MDT使傳統的醫療模式轉變為現代的小組協作、決策模式，推動了診療策略的專業化、規范化，最后推動多學科交叉融合發展。而“行政MDT” 管理模式是借鑒臨床多學科合作（multi disciplinary team，MDT）診療模式建立的多行政職能部門協作解決問題的管理模式，在多家醫院的運用中取得了良好的成效。

三、醫院醫保基金監管MDT模式實踐

1.打破管理壁壘，理順管理機制。醫保基金使用涉及患者在院就醫的全鏈條、全流程。為此，醫院率先打破醫保行政管理壁壘，將原醫保、價格、門診與住院收費四部門職能整合成立新的醫保管理公室，將醫保管理委員會與價格管理委員會職能與人員合并，吸納醫保辦、醫務部、護理部、臨床藥學科、衛生材料科、設備科、質控科、信息科、財務科等多部門參與協作的MDT管理團隊；同時，由臨床科室業務副主任和副護士長分別擔任“醫保秘書”和“價格管理員”，協助科室開展醫保管理工作，形成了多部門參與，委員會—醫保辦—臨床醫保秘書/價格管理員模型的“院、科、員”三級質控管理體系，橫向上進一步擴展醫保管理協同部門，縱向上進一步理順醫保管理體系與機制。

2.夯實監管職責，完善監管舉措。①制度先行，確保臨床科室執行政策有據可依。醫院以完善醫保和價格制度為抓手，先后制定了《醫院醫保管理辦法》《醫院內部價格管理辦法》，兩部管理辦法涵蓋門診、住院全流程的醫保制度與管理要求、醫保費用監管與考核、價格管理職責與公示、投訴等內容；出臺了《醫保患者住院醫囑規范》《限支付范圍醫保藥品使用規范》等規范性指導文件，印發了《醫保療保障基金使用常見違規行為》《醫療保障智能監控系統常見規則》等，從患者就醫、醫生接診、病歷書寫、醫囑開具、計費、監督考核、責任追究等環節進行全方位規范。

②閉環管理，實行住院全流程監管。建立“登記預審—臨床稽核—結算終核”的閉環管理機制，實行逐級審核，嚴把入院、出院關。入院時：窗口經辦人員重點對外傷病種受傷機制進行詢問登記，對診斷與受傷機制不符、疑似第三方責任患者進行標識；住院期間：醫保稽核員定期深入臨床科室進行“醫保查房”，核對患者身份信息、對標識患者進行稽查、查閱病歷書寫、價格政策執行情況等，發現問題現場反饋、現場督導整改；出院時：強化費用審核，嚴格按照標準和飛行檢查反饋的問題逐條逐項審核，發現問題及時與臨床溝通改正后，再予以結算報銷，有效杜絕了不合理費用發生，確保了基金安全。

③信息助力，強化環節質控。一是嚴格執行醫保業務信息編碼標準化映射，重新梳理規范醫囑術語，制定描述性醫囑與計費性醫囑開立規則，細化醫囑計費頻次與邏輯，逐項逐條完成醫囑術語與診療服務項目、醫用耗材的映射與關聯，避免了因信息對接不準確而產生的違規行為。二是引入醫保智能監控系統，對門診、住院參保患者醫保費用進行“事前提醒、事中控制、事后處罰”全程監管，不斷完善和細化監控規則，動態調整規則等級，實行違規行為分級管理；改造藥品上傳接口，實現超醫保限定支付藥品的“事前提醒—自費知情告知—醫囑確認上傳”選擇、執行功能，規范醫保限制報銷藥品使用的同時，保障了患者的臨床正常用藥，維護了患者與醫保基金安全。

④部門聯動，強化源頭管控。一是將監管職責融入業務流程，建立“業務論證—收費審核—陽光招采”的招標采購管理流程，設備、耗材購進/準入前需先進行業務合理性論證，醫保部門進行收費政策審核后才能進入招采環節。進一步完善醫療收費編碼流程，實行入庫—審核—編碼—領用—計費流程，規范了醫用耗材計費行為，確保一物一碼。二是設立“總藥師負責制”，組建新的藥事管理與藥物治療學委員會、耗材管理委員會，夯實職責，明確制度，規范流程。出臺《醫院藥品管理辦法》《衛生耗材管理辦法》《超說明書用藥管理辦法》，制定臨時采購藥品與耗材的流程、新藥品與耗材引進流程及藥品與耗材評價指標等制度規范，為規范醫院藥品與耗材管理奠定強有力的制度支撐。三是強化臨床藥學考核職能，健全了藥品評價—評定—淘汰機制，定期動態優化醫院藥品目錄，提升醫保基金使用效率。四是全面梳理可收費醫用耗材，核對耗材收費購入價格、零售價格、廠家醫保類別等信息，確保耗材零差價；對不可收費醫用耗材適用性和經濟性進行論證、評價，重新招采，降低成本。

⑤績效協同，確保醫保政策實施落地。醫院將醫保質量考核納入醫院全面質量控制體系，對臨床科室執行政策、計費行為、次均費用、次均住院天數等指標開展缺陷考核，每月印發《醫保與價格管理質量考評工作通報》，通報當月發現的問題，并獎優罰劣。

3.堅持對標對表，建立長效機制。①對標中省市《違法違規使用醫保基金突出問題專項整治工作方案》工作要求，制定醫院專項治理工作方案，梳理本機構違法違規使用醫保基金負面清單，印發《醫療保障基金監管常見違規問題匯編》書籍，同時，組織臨床科室醫保秘書、價格員、護士長開展形式多樣的違法違規使用醫保基金問題解讀與專題培訓，確保醫保基金規范使用不留死角，不留盲區。

②針對智能審核反饋的問題，組織復議工作專班，由醫保辦臨床稽核員與所管轄的各臨床科室醫保秘書、價格管理員共同參與復核，共同查找問題原因，共同探討制定整改措施，并及時下發整改通知書，限期整改，即強化了政策學習，又提高了專管員工作意識。

③通過聯評通報、全院專項通報形式，對日常審核、飛行檢查中確實違規的問題和科室進行通報批評，對違規基金如數扣罰，以儆效尤。

4.強化監管宣傳，繪好監管“同心圓”。①將“打擊欺詐騙保宣傳活動”納入醫保政策日常宣傳中。通過在醫保結算大廳、門診就診區域滾動播放“打擊欺詐騙保”宣傳視頻、制作專題展板、發放宣傳彩頁、簽署醫保“一對一”告知書等形式，向參保群眾普及正確使用醫保基金常識，增強患者守法意識，營造“不敢騙、不能騙、不想騙”的良好氛圍。

②采取管培結合、線上線下、政策與案例相結合的方式開展覆蓋全院的醫保基金規范使用“貫宣”工作。定期召開“醫保秘書例會”反饋醫保日常審核中存在的問題，通過各種微信工作群開展“每日一文”醫保線上學習活動，舉辦《醫保與價格政策培訓》《違法違規使用醫保基金常見問題解析》等多場專題培訓，強化政策學習的同時提高醫護人員自覺維護醫保基金的意識，確保（下轉第145頁）（上接第103頁）“維護基金安全”理念深入人心。

③加強與上級醫保部門的溝通、聯絡、協作機制。針對醫保基金監管審核中存在的問題，及時與醫保局、經辦處進行反饋，統一認識。對臨床和醫保查房中發現的疑似騙保行為，及時上報經辦機構，協助稽核。

④積極發揮醫保秘書與價格管理員協同管理的作用。醫保秘書和價格管理員通過科室工作群、晨交班會議，組織臨床醫務人員學習、傳達醫保例會內容，協助解答臨床執行政策存在的困惑，同時反饋臨床執行醫保政策過程中存在的問題，并與醫保辦共同出謀劃策，優化管理制度，成為醫保與臨床溝通的橋梁，政策解讀的宣傳員。

四、成效與總結

醫院基于MDT視角下基金監管模式的應用，使得全院各部門、各學科人員規范合理使用醫保基金的意識進一步增強，職能部門醫保基金監管的職責進一步明確，醫院內部醫保管理制度和管理流程進一步完善，違法違規使用醫保基金的現象和問題逐漸減少。通過對近三年各類醫保檢查問題清單的統計分析發現，2021年-2023年中發生最多最常見的違規問題及清單數量逐年遞減。其中超標準收費清單數量由2933人次下降至351人次，下降幅度88.03%；重復收費由840人次下降至175人次，下降幅度79.16%；分解收費由65人次下降至11人次，下降83.07%超醫保限定用藥由734下降至45人次，下降93.9%，耗材不合理收費由1214人次下降至45人次，下降74.46%。以上成效均得益于醫保信息化建設系統的不斷完善。重復收費、分解收費以及耗材不合理收費現象仍然存在，經分析主要因政策解讀培訓不到位、耗材應用合理監管仍有待加強。

醫保基金監管工作是一項長期而又艱巨的任務，多學科協作管理模式打破了各職能科室各自為營的現狀，有效地避免行政職能科室由于職責不明確、定位不清楚在一些交叉重疊業務上出現互相推諉的現象，增強了團隊的凝聚力。在后續的工作中，醫院需要將多學科協作理念應用至醫院管理的方方面面，建立長效的工作機制，保障醫院醫保基金安全高效運行，促進醫院健康、可持續發展。