改善風(fēng)濕科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的探索

［摘 要］ 探討基于小規(guī)模限制性在線課程（SPOC）模式的案例教學(xué)法（CBL）在風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)效果。選取2023年1—6月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師62名，采用隨機(jī)數(shù)表法分為傳統(tǒng)教學(xué)組和SPOC+CBL教學(xué)組；帶教2個月后比較兩組規(guī)培醫(yī)師的出科理論考試成績、操作考試成績及臨床綜合能力。兩組規(guī)培醫(yī)師出科時理論及操作考核成績無明顯差異，SPOC+CBL教學(xué)組在臨床綜合能力考核中的病情分析及疾病治療成績均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（p＜0.01）。基于SPOC模式的CBL教學(xué)法在風(fēng)濕科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，可提高住院醫(yī)師的綜合臨床實踐能力。

［關(guān)鍵詞］ SPOC；CBL；風(fēng)濕免疫科；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)

［基金項目］ 2022年度西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院教改項目“基于智慧學(xué)習(xí)系統(tǒng)建立感染病學(xué)精準(zhǔn)教學(xué)評價體系”（JG2022-0306）

［作者簡介］ 王 靜（1986—），女，山東淄博人，博士，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科副研究員，主要從事系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機(jī)制及新治療研究；莫凌菲（1983—），女，陜西西安人，碩士，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主治醫(yī)師，主要從事類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制研究；李園園（1986—），男，山西晉城人，博士，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科副主任醫(yī)師（通信作者），主要從事免疫細(xì)胞與自身免疫性疾病研究。

［中圖分類號］ G642.0 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］ A ［文章編號］ 1674-9324（2025）07-0093-04 ［收稿日期］ 2024-01-11

風(fēng)濕免疫疾病常常涉及全身多系統(tǒng)，累及多器官，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，診斷與鑒別診斷在教學(xué)中存在較多困難。近年來，隨著免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等多個相關(guān)學(xué)科的長足進(jìn)步，風(fēng)濕免疫疾病的治療也迎來了很多突破，新治療方法不斷出現(xiàn)，無形中對風(fēng)濕免疫科的教學(xué)加大了難度。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是為提高臨床醫(yī)療水平，做好醫(yī)學(xué)畢業(yè)生向住院醫(yī)師轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生以住院醫(yī)師的身份在培訓(xùn)基地接受系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)的過程。然而，因風(fēng)濕免疫疾病的特點(diǎn)，在風(fēng)濕免疫科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，存在教師“難講”，學(xué)生“難學(xué)”“難懂”的問題。

2018年，教育部印發(fā)《教育信息化2.0行動計劃》，提出教育信息化是實現(xiàn)教育現(xiàn)代化的有效途徑。應(yīng)充分考慮規(guī)培教學(xué)中存在規(guī)培學(xué)員參與度低、相關(guān)知識掌握參差不齊、與教師交流少、缺乏相關(guān)學(xué)習(xí)資源等多種問題，將小規(guī)模限制性在線課程（small private online course， SPOC）與案例教學(xué)模式（case-based learning， CBL）充分結(jié)合，使SPOC作為課前預(yù)習(xí)及課后教學(xué)的補(bǔ)充，為師生、生生交流溝通提供平臺，加強(qiáng)規(guī)培學(xué)員的參與度，從典型案例入手進(jìn)行剖析，使教師的理論講解更生動具體，臨床教學(xué)更有實踐性。本研究旨在評估SPOC與CBL相結(jié)合的教學(xué)模式在風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果。

一、對象及方法

（一）研究對象

收集2022年11—12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科30名住院醫(yī)師在進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)時存在的相關(guān)問題，主要包括對專業(yè)知識的理解、臨床工作安排的合理性、教學(xué)安排的合理性三大方面。總結(jié)問題后，選擇于2023年1—6月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的62名住院醫(yī)師作為研究對象，其中男性18名，女性44名，平均年齡（24.16±2.25）歲。采用隨機(jī)數(shù)表法分為傳統(tǒng)教學(xué)組和SPOC+CBL教學(xué)組，每組各31名，兩組人員在性別、年齡方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

（二）教學(xué)內(nèi)容

兩組規(guī)培學(xué)員由同一帶教團(tuán)隊帶教，執(zhí)行規(guī)培基地規(guī)定的教學(xué)大綱及教學(xué)考核流程，以國家衛(wèi)生健康委員會“十三五”規(guī)劃教材《風(fēng)濕免疫內(nèi)科學(xué)》為主要參考書目。兩組均由上級醫(yī)師進(jìn)行帶教，帶教內(nèi)容主要包括診斷治療、病歷書寫、查房講解、醫(yī)患溝通等，每組每周進(jìn)行2次教學(xué)，每次2個學(xué)時的教學(xué)課程，兩組規(guī)培學(xué)員均使用騰訊會議作為教學(xué)溝通平臺。傳統(tǒng)教學(xué)組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法（lecture based learning， LBL），教師通過幻燈片講授相關(guān)知識；SPOC+CBL教學(xué)組由教師指導(dǎo)，在線上課堂與規(guī)培學(xué)員進(jìn)行問答討論。授課內(nèi)容主要包括風(fēng)濕免疫疾病中的常見病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、血管炎等的診斷、鑒別、治療及預(yù)后等知識，同時對風(fēng)濕免疫疾病治療的新進(jìn)展、生物制劑及小分子靶向藥物等進(jìn)行講解。

（三）研究方法

在開展線上教學(xué)的前3天，教師將相關(guān)學(xué)習(xí)材料發(fā)至微信群，傳統(tǒng)教學(xué)組為LBL教學(xué)的講座幻燈片，之后進(jìn)行線上講座教學(xué)；SPOC+CBL教學(xué)組為預(yù)習(xí)材料，主要為風(fēng)濕免疫疾病簡介、查體要點(diǎn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)等，教師利用1個病例帶領(lǐng)學(xué)生討論，由學(xué)生提出問題，教師答疑解惑，最后針對疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷與鑒別及治療進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，針對學(xué)生困惑的內(nèi)容進(jìn)行深入剖析，課后分享疾病重點(diǎn)及難點(diǎn)復(fù)習(xí)材料，并在授課后的3天內(nèi)針對本次內(nèi)容進(jìn)行課后問題解答。

（四）評價指標(biāo)

通過規(guī)培醫(yī)師出科考核成績進(jìn)行評價，包括：（1）理論考核成績，滿分100分；（2）操作考核成績，分100分；（3）病例分析成績，包括病史采集、疾病分析、診斷與治療，4大項目滿分各100分。

（五）統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，根據(jù)正態(tài)性及方差齊性，組間比較采用t檢驗或曼-惠特尼U檢驗。p＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。

二、結(jié)果

（一）風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)問題收集

對30名規(guī)培學(xué)員在入科第2周進(jìn)行問卷調(diào)查，現(xiàn)將風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的問題總結(jié)如下：（1）專業(yè)知識熟悉程度方面，83.33%（25/30）的學(xué)生表示對風(fēng)濕免疫疾病不太了解，其中認(rèn)為難度較大的依次為：發(fā)病機(jī)制、實驗室檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、鑒別診斷、臨床表現(xiàn)；93.33%（28/30）的學(xué)生認(rèn)為課前預(yù)習(xí)有助于加強(qiáng)課上知識點(diǎn)的理解；66.67%（20/30）的學(xué)生認(rèn)為缺少相關(guān)專業(yè)知識資料。（2）臨床工作安排合理性方面，76.67%（23/30）的學(xué)生對臨床工作安排表示滿意；50.00%（15/30）的學(xué)生認(rèn)為臨床工作任務(wù)較重；43.33%（13/30）的學(xué)生表示需要加班完成臨床工作。（3）教學(xué)安排合理性方面，96.67%（29/30）的學(xué)生認(rèn)為每周2次學(xué)習(xí)安排合理，但73.33%（22/30）的學(xué)生表示線上學(xué)習(xí)會影響臨床工作，93.33%（28/30）的學(xué)生更愿意接受線上學(xué)習(xí)（見表1）。

（二）兩組規(guī)培醫(yī)師的理論及操作成績比較

根據(jù)前期風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題的收集情況，為平衡臨床工作與教學(xué)時間安排，積極開展線上教學(xué)，并為進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，結(jié)合規(guī)培學(xué)員提出的問題，設(shè)計SPOC+CBL教學(xué)模式，現(xiàn)比較傳統(tǒng)教學(xué)組與SPOC+CBL教學(xué)組成績評估二者教學(xué)質(zhì)量。出科考試分為理論考試和操作考試，SPOC+CBL教學(xué)組理論考試及操作考試的成績均值分別為85.42±9.09、85.64±8.71，略高于傳統(tǒng)教學(xué)組，無統(tǒng)計學(xué)差異（理論考試：85.42±9.09 vs 82.97±9.52，t=-1.037，p=0.304；操作考試：85.64±8.71 vs 84.65±84.65，t=-0.469，p=0.641）。

（三）兩組規(guī)培醫(yī)師的病例分析成績比較

為評估兩種教學(xué)方法在臨床實踐方面的教學(xué)質(zhì)量，病例分析成績按照4大方面進(jìn)行兩組成績比較，SPOC+CBL組規(guī)培醫(yī)師在對風(fēng)濕疾病患者的病情分析及疾病治療的臨床實踐能力顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組（p＜0.01），在病史采集及疾病診斷中兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（見表2）。

三、討論

在內(nèi)科系統(tǒng)中，風(fēng)濕免疫科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)工作一直難度較大，由于風(fēng)濕免疫疾病復(fù)雜，涉及多學(xué)科內(nèi)容，導(dǎo)致多數(shù)規(guī)培醫(yī)師在剛接觸風(fēng)濕免疫疾病時無法適應(yīng)，亟須提高相關(guān)專業(yè)臨床診療思維。為明確規(guī)培醫(yī)師入科后對專業(yè)知識的困惑點(diǎn)，以及對臨床工作和教學(xué)安排的需求，本研究首先進(jìn)行了問卷調(diào)查，調(diào)查顯示主要問題集中于對發(fā)病機(jī)制、實驗室檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)不了解，因此在風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中，須重點(diǎn)進(jìn)行這些方面的培訓(xùn)。此外，由于規(guī)培醫(yī)師須以住院醫(yī)師的身份承擔(dān)臨床工作，任務(wù)較繁重，日常教學(xué)如果占用較多的工作時間，往往需要加班完成臨床工作，因此，線上教學(xué)可以不限制學(xué)習(xí)地點(diǎn)，受到較多規(guī)培醫(yī)師的青睞。為提高線上教學(xué)的質(zhì)量，需要規(guī)培教師不斷探索新的教學(xué)模式，讓更多的規(guī)培學(xué)生受益。考慮到每月入科的規(guī)培學(xué)員人數(shù)不多，在規(guī)培教學(xué)中參與度低，師生及學(xué)生間溝通較少，缺乏相關(guān)學(xué)習(xí)資源等問題，筆者所在教學(xué)團(tuán)隊認(rèn)為SPOC可能改善規(guī)培教學(xué)質(zhì)量，可為師生及學(xué)生間溝通提供平臺與時間，并作為課前及課后教學(xué)補(bǔ)充，提高線上教學(xué)質(zhì)量，加強(qiáng)課后對知識的鞏固。

SPOC通過限制學(xué)生數(shù)量達(dá)到改善課堂交互效果的目的，做到以學(xué)生為中心，采用更適合臨床實踐的教學(xué)方式，改善傳統(tǒng)課堂的單一性，使線上課堂成為促進(jìn)思想、知識交流的場所［1］。SPOC在規(guī)培教學(xué)中有著較傳統(tǒng)教學(xué)的幾大優(yōu)勢：首先，SPOC更有利于師生、生生之間的交流，在交流中加強(qiáng)知識的學(xué)習(xí)；其次，通過為學(xué)生提供課前預(yù)習(xí)及課后復(fù)習(xí)的資料，在課前及課后兩個重要的時間點(diǎn)為學(xué)生提供交流平臺及時間，鼓勵學(xué)生進(jìn)行碎片化時間課前及課后學(xué)習(xí)；最后，SPOC極大地避免了占用臨床工作時間，不限制規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)時間、地點(diǎn)，讓規(guī)培教學(xué)更加輕松［2］。為貼合臨床，我們選擇CBL教學(xué)法進(jìn)行規(guī)培教學(xué)，以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計逐步深入的相關(guān)問題，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用掌握的理論知識去分析和解決臨床問題［3］。這種教學(xué)方式更具實踐性，鼓勵規(guī)培學(xué)生將所學(xué)的理論知識貫穿于臨床病例中，真正做到以自身為主體參與臨床診療工作，通過對臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、根據(jù)掌握的診斷標(biāo)準(zhǔn)，做出正確的診斷，給出合理的診療方案［4］，有助于提升臨床思維能力和分析判斷能力。

本研究通過對風(fēng)濕免疫科規(guī)培醫(yī)師采用不同的教學(xué)方式，發(fā)現(xiàn)SPOC+CBL教學(xué)組在風(fēng)濕免疫疾病的臨床分析及疾病治療方案制訂中明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，在臨床實踐中表現(xiàn)出更優(yōu)秀的臨床實踐能力，通過加強(qiáng)師生及學(xué)生間的溝通增加了知識掌握度。基于SPOC模式的CBL教學(xué)法能提高風(fēng)濕免疫科規(guī)培醫(yī)師的臨床思維及臨床實踐能力，值得進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］秦波，楊建.探索課程建設(shè)中的SPOC教學(xué)模式［J］.中國大學(xué)教學(xué)，2021（3）：32-37.

［2］王佳，孫延豹，韓俊.SPOC翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在放射科規(guī)培中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2023，61（10）：93-95.

［3］李磊，陶維晨，蔡雪，等.基于雨課堂的CBL混合教學(xué)在急診規(guī)培醫(yī)師的應(yīng)用［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2023，21（7）：24-26.

［4］張強(qiáng)，張倫軍，王鳳超.CBL教學(xué)模式在《臨床血液學(xué)檢驗》規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用［J］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2023，20（21）：3250-3253.

The Improvement of Standardized Training for Resident Doctors in the Department of Rheumatology and Immunology： Case-Based Learning Method Based on Small Private Online Course

WANG Jing， MO Ling-fei， LI Yuan-yuan

（Department of Rheumatology and Immunology， The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an， Shaanxi 710061， China）

Abstract： To assess the effect of Case-based learning（CBL） based on small private online course （SPOC） in standardized training of resident doctors in the department of rheumatology and immunology， a total of 62 resident doctors receiving standardized training were enrolled from the department of rheumatology and immunology， the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from January 2023 to June 2023， and divided into two groups of traditional teaching group and SPOC+CBL teaching group by random number table method. After 2 months of standardized training， the scores were compared between two groups in the theoretical examination scores， operational examination scores and clinical comprehensive ability. There is no difference between the two groups in the theoretical and operational test scores. The SPOC+CBL teaching group had higher scores of clinical comprehensive abilities assessment in disease analysis and disease treatment compared with the traditional teaching group （all p＜0.01）. The SPOC+CBL teaching in the standardized training for resident doctors can improve the clinical practical ability in the department of rheumatology and immunology.

Key words： small private online course; case-based learning; rheumatology and immunology; standardized training; resident doctor