急診處理輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒癥的臨床分析

【摘要】 目的 探討急診處理輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒癥的臨床效果及治療策略。方法 回顧性分析莆田學(xué)院附屬醫(yī)院2019年12月—2022年12月收治的51例輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒癥患者，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為休克組（17例）和非休克組（34例）。所有患者均在急診局部麻醉行經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入術(shù)，其中2例失敗后改行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。記錄并比較2組患者治療前及治療后3 d感染指標(biāo)變化情況。結(jié)果 治療前，2組患者的白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell，WBC）和C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），休克組降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平高于非休克組，血小板計數(shù)（platelet count，PLT）低于非休克組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后3 d，51例患者的WBC、CRP、PCT水平均低于治療前，PLT水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒癥的診治關(guān)鍵在于早期識別、合理使用抗生素和盡早解除梗阻。PCT和PLT水平能夠反映尿膿毒癥的嚴(yán)重程度。經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入和經(jīng)皮腎穿刺造瘺都是有效的腎盂減壓方式，可根據(jù)具體情況選擇合適的引流方式。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管結(jié)石；尿膿毒癥；膿毒性休克

文章編號：1672-1721（2025）06-0055-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R692

尿膿毒癥是由泌尿系感染引起的膿毒癥。輸尿管結(jié)石造成上尿路梗阻是尿膿毒癥常見病因之一，其特點是起病急、進(jìn)展快，若未及時識別和處理，容易發(fā)展為重癥膿毒癥和感染性休克。8.6%～30.6%的膿毒癥是由泌尿系感染所導(dǎo)致的，而重癥膿毒癥與感染性休克的病死率更是高達(dá)28.3%～41.1%[1]。早期診斷和及時解除上尿路梗阻，對控制感染和降低重癥轉(zhuǎn)化率起到關(guān)鍵作用。本研究納入51例輸尿管結(jié)石梗阻合并膿毒癥患者作為研究對象，分析疾病特點及診療策略，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析莆田學(xué)院附屬醫(yī)院2019年12月—2022年12月收治的51例輸尿管結(jié)石梗阻合并膿毒癥的患者，其中男性8例，女性43例；年齡25～79歲，平均年齡（54.78±14.91）歲；合并糖尿病者16例；患者均有發(fā)熱，最高體溫38.2～42.5 ℃，平均最高體溫（40.16±0.29）℃；結(jié)石橫徑（11.23±4.29）mm，中位長徑[14.20（35.0，68.10） mm]；結(jié)石側(cè)別，左側(cè)23例，右側(cè)28例；結(jié)石位置，輸尿管上段30例，中段8例，下段13例；腎盂積水程度（20.85±6.46）mm。51例患者中，符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)者納入休克組，共17例；其余病例納入非休克組，共34例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者以急性發(fā)作腰腹部疼痛伴發(fā)熱為主要癥狀；符合Sepsis-3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，膿毒血癥，宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，SOFA（序貫器官衰竭）評分快速增加≥2；qSOFA（快速序貫器官衰竭）評分由意識狀態(tài)改變、收縮壓≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和呼吸頻率≥22次/min共3項組成，符合2項或2項以上，即qSOFA評分≥2則為疑似膿毒血癥，感染性休克，膿毒血癥患者經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，需縮血管藥物維持平均動脈壓≥65 mmHg且血清乳酸水平＞2 mmol/L；所有患者均經(jīng)泌尿系CT平掃確診輸尿管結(jié)石合并梗阻。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他感染性疾病；輸尿管結(jié)石較小，無合并上尿路梗阻；輸尿管狹窄、腫瘤等非結(jié)石因素引起上尿路梗阻。

1.2 方法

所有患者入院后均行心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路，立即留取血/尿標(biāo)本送檢，應(yīng)用青霉素類或頭孢三代等廣譜抗生素經(jīng)驗性抗感染及晶體液擴(kuò)容；充分?jǐn)U容后仍無法糾正低血壓者給予血管活性藥物升壓，首選去甲腎上腺素，并予碳青霉烯類抗生素加強(qiáng)抗感染。

所有患者均在急診局部麻醉行經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入術(shù)，若失敗，則改行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。術(shù)后常規(guī)行腹部平片或泌尿系CT平掃明確雙J管位置。

經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入術(shù)：患者取截石位，采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)1%的達(dá)克羅寧膠漿局部麻醉，置入膀胱鏡，經(jīng)患側(cè)輸尿管口置入F5輸尿管導(dǎo)管至結(jié)石梗阻位置，稍用力推動結(jié)石后可見膿性尿液至輸尿管口噴出，拔除導(dǎo)管，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F6雙J管，置管后仍見膿性尿液流出，視為置管成功，退出膀胱鏡，留置導(dǎo)尿管。

經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)：患者取俯臥位，行質(zhì)量分?jǐn)?shù)2%的利多卡因局部麻醉，選擇患側(cè)腎積水明顯處，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，退出針芯，可見尿液流出，置入斑馬導(dǎo)絲，拔除穿刺針，穿刺處做小切口，經(jīng)導(dǎo)絲擴(kuò)張通道后置入F8造瘺管并縫合固定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較休克組和非休克組治療前、治療后3 d感染指標(biāo)變化情況，包括WBC、CRP、PCT、PLT；分析51例患者的尿培養(yǎng)陽性情況（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、屎腸球菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌）和血培養(yǎng)陽性情況（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形菌）；雙J管置入后3 d，判斷2組患者的預(yù)后情況，考慮是否轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）治療，最后進(jìn)行輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡處理結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，行t檢驗；非正態(tài)分布者以中位數(shù)表示，采用非參數(shù)檢驗行組間比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 51例患者感染指標(biāo)比較

51例患者均先行經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入術(shù)，49例成功，2例因置管失敗行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后引流通暢。治療后3 d，51例患者WBC、CRP、PCT水平均低于治療前，PLT水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。其中，尿培養(yǎng)陽性13例，包括5例大腸埃希菌，4例肺炎克雷伯菌，1例糞腸球菌，1例屎腸球菌，1例光滑假絲酵母菌，1例熱帶假絲酵母菌。血培養(yǎng)陽性8例，5例大腸埃希菌，2例肺炎克雷伯菌，1例奇異變形菌。

2.2 2組患者治療前感染指標(biāo)比較

治療前，2組患者的WBC和CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；休克組PCT水平高于非休克組，PLT水平低于非休克組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 2組患者預(yù)后情況

非休克組中1例行雙J管置入后仍出現(xiàn)少尿、心力衰竭的表現(xiàn)，考慮合并多臟器功能不全，轉(zhuǎn)入ICU治療；休克組4例入ICU，治療2～5 d后病情平穩(wěn)則從ICU轉(zhuǎn)移至普通病房。51例患者膿毒血癥均治愈，無死亡，2～4周后均行輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡處理結(jié)石。

3 討論

尿膿毒癥主要是由泌尿道梗阻引起，常見梗阻因素包括尿路結(jié)石、腫瘤、感染、尿路畸形或外科手術(shù)。輸尿管結(jié)石引起上尿路梗阻，容易繼發(fā)感染，梗阻導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增高，促使細(xì)菌和毒素回流進(jìn)入全身血液循環(huán)，引起膿毒血癥，易發(fā)展為感染性休克和多器官功能衰竭[3]。早期識別和積極干預(yù)是診治尿膿毒癥的關(guān)鍵。輸尿管結(jié)石急性發(fā)作疼痛合并發(fā)熱的患者，通過泌尿系彩超或CT明確存在梗阻，可使用qSOFA評分初步判斷是否存在尿膿毒癥，并結(jié)合血常規(guī)、CRP、PCT、乳酸等指標(biāo)明確診斷。

本研究中，51例患者治療前WBC、CRP、PCT均異常升高，相比WBC、CRP等傳統(tǒng)感染監(jiān)測指標(biāo)，通過血PCT能夠更好地識別早期尿膿毒癥。PCT主要優(yōu)點包括生成較快，可在3～4 h內(nèi)迅速升高[4]；在血液中半衰期長，便于檢測；細(xì)菌感染時明顯升高，用于診斷細(xì)菌感染特異度高[5]。PCT水平與炎癥和感染程度呈正相關(guān)[6]。本研究結(jié)果顯示，治療前，2組患者的WBC和CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；休克組PCT水平高于非休克組，PLT水平低于非休克組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，尿膿毒癥患者PCT明顯升高或降低可反映病情嚴(yán)重程度。在重癥感染情況下，PLT減少的主要機(jī)制為，骨髓巨核細(xì)胞功能受到抑制，使血小板生成減少；膿毒癥可導(dǎo)致機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活，形成微血栓，血小板被大量消耗[7]。51例患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后PCT下降、PLT升高，提示PCT和PLT不僅可作為尿膿毒癥早期預(yù)警指標(biāo)，也可以作為療效評價指標(biāo)。

51例患者中包括43例（84.31%）女性患者，16例（31.37%）糖尿病患者。黎德林等[8]通過多因素分析，發(fā)現(xiàn)高齡和女性是尿膿毒癥的危險因素。CAO J D等[9]的研究指出，老年、女性、免疫功能低下、解剖異常、糖尿病合并感染性結(jié)石的患者發(fā)生尿膿毒癥的風(fēng)險更高。女性患者輸尿管結(jié)石伴發(fā)熱，特別是合并高齡、糖尿病等高危因素，要警惕存在或進(jìn)展為尿膿毒癥。

有研究發(fā)現(xiàn)，在尿膿毒癥致病菌中，革蘭陰性桿菌占86.7%，其中最常見的是大腸埃希菌（66.4%）[10]。本研究中尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)中最常見的是大腸埃希菌，與先前的報道相似。對于尿膿毒癥患者，尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)是指導(dǎo)抗生素使用的金標(biāo)準(zhǔn)，但通常存在以下2個問題：（1）陽性率低。由于感染負(fù)荷最高的尿液存在于梗阻水平以上的尿路，在完全梗阻時，尿液檢測結(jié)果可能提示正常。（2）培養(yǎng)所需時間長，很難及時有效提供診療依據(jù)。在臨床中，應(yīng)當(dāng)盡早選取針對革蘭陰性菌的廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性抗感染。膿毒性休克患者可選擇單用碳青霉烯類，根據(jù)臨床經(jīng)驗考慮聯(lián)合萬古霉素/利奈唑胺同時覆蓋革蘭陽性菌治療。治療過程中根據(jù)血/尿培養(yǎng)結(jié)果和感染指標(biāo)變化進(jìn)行抗生素的調(diào)整或降階梯治療。

尿膿毒癥的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是梗阻導(dǎo)致的腎盂內(nèi)壓增高引起細(xì)菌和毒素入血，也可導(dǎo)致抗生素難以在病灶達(dá)到有效濃度。因此，單純抗感染通常難以奏效，通過解除梗阻來降低腎盂內(nèi)壓是治療的關(guān)鍵。目前臨床常用的急診引流方式包括經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入術(shù)和經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，二者均能有效降低腎盂內(nèi)壓。在實際診療中，可將創(chuàng)傷和風(fēng)險更小的經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入術(shù)作為首選，具體的引流方式可以根據(jù)醫(yī)院的條件和術(shù)者操作經(jīng)驗做出選擇。本研究中，49例患者行經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入，2例置管失敗后改行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，治療后WBC、CRP、PCT水平對比治療前明顯下降，治療后PLT水平對比治療前有所上升，進(jìn)一步驗證急診解除梗阻治療尿膿毒癥的有效性。

綜上所述，輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒癥的診治關(guān)鍵在于早期識別、合理使用抗生素和盡早解除梗阻。PCT和PLT水平能夠反映尿膿毒癥的嚴(yán)重程度，通過對比治療前后WBC、CRP、PCT、PLT水平變化能夠明確治療是否有效。經(jīng)尿道膀胱鏡下雙J管置入和經(jīng)皮腎穿刺造瘺都是有效的腎盂減壓方式，可根據(jù)患者病情、術(shù)者操作技術(shù)水平和醫(yī)院條件綜合考慮，選擇合適的引流方式。

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（編輯：肖宇琦）

作者簡介：溫超寧（1992—），男，福建莆田人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事泌尿外科方面的工作。