中老年心血管代謝性疾病患者健康相關生命質量發展軌跡及其影響因素研究

【摘要】 背景 隨著人口老齡化程度進一步加深，我國慢性病負擔明顯加劇，其中大部分患者患有高血壓、糖尿病等心血管代謝性疾病。健康相關生命質量（HRQoL）作為主觀評價指標，能夠反映慢性病患者生理健康水平與心理健康狀態。目前有關心血管代謝性疾病患者的HRQoL研究主要集中在影響因素及其現狀評估，然而，相較于對HRQoL靜態現狀的研究，對其隨時間變化的動態趨勢的研究稍顯不足。目的 分析中老年心血管代謝性疾病患者HRQoL的發展軌跡及其影響因素，并探討各影響因素的貢獻程度，為提高心血管代謝性疾病患者HRQoL提供科學依據。方法 利用現場調查的時間序列數據，本研究于2016年（T0）采用典型抽樣方法選取新疆生產建設兵團某師3個城市社區和周邊的2個團場社區進行基線調查，隨機抽取符合納入標準的原發性高血壓病或2型糖尿病患者進行調查。并分別在2017年（T1）、2018年（T2）、2019年（T3）和2021年（T4）進行4輪隨訪調查。基線時期共調查1 599例，完成后期4輪隨訪過程的共有565例，其中高血壓389例、糖尿病176例。在排除HRQoL和人口學特征等關鍵指標缺失的樣本后，最終有563例研究對象的數據納入分析。采用自行設計的問卷進行調查，問卷內容主要包括個人基本情況、社會心理狀況、生活方式、疾病情況以及衛生服務利用5部分內容。采用五級的歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L）對患者的HRQoL進行測量。運用增長混合模型探索異質化HRQoL發展軌跡，通過Logistic回歸模型分析和Shapley值分解進行發展軌跡的影響因素分析和評估。結果 本研究共識別3類異質化發展軌跡：顯著增長組452例（80.28%）、適度下降組81例（14.39%）和顯著衰減組30例（5.33%）。多元Logistic回歸分析結果顯示，以顯著增長組為參照，不進行體育鍛煉、生活自理能力受損、健康狀況惡化、非城鎮職工醫保以及對門診慢性病政策不滿意的患者更容易進入適度下降組（Plt;0.05）；不進行體育鍛煉以及對門診慢性病政策滿意程度一般的患者更容易進入顯著衰減組（Plt;0.05）。Shapley值分解結果顯示，各影響因素對患者HRQoL的預測貢獻程度在各類別軌跡組間不同。在顯著增長組中，貢獻程度較大的影響因素為健康狀況變化和生活自理能力；在適度下降組中，貢獻程度較大的影響因素為體育鍛煉和生活自理能力；在顯著衰減組中，對門診慢性病政策的滿意程度在貢獻程度分析中排名第一，其次則是體育鍛煉。結論 心血管代謝性疾病患者HRQoL存在不同的變化軌跡，且不同軌跡的影響因素不盡相同?？筛鶕难艽x性疾病患者HRQoL變化軌跡及影響因素動態調整干預措施，為其提供更為精準的醫療衛生服務。應重點關注健康狀況惡化、生活自理能力受損以及不進行體育鍛煉的CMD患者。同時，應開展有關慢性病政策和醫療保險等養老政策的宣傳，持續提高門診慢性病醫療服務質量，提升患者對門診慢性病政策的滿意度，從而進一步改善HRQoL。

【關鍵詞】 健康相關生命質量；心血管代謝性疾??；EQ-5D-5L量表；中老年人；增長混合模型；影響因素分析；Shapley值法

【中圖分類號】 R 589 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0364

Analysis of the Development Trajectory of Health-related Quality of Life in Middle-aged and Elderly Patients with Cardiometabolic Diseases and the Influencing Factors

FAN Jianing1，2，CHEN Jieting3，WANG Ziqi1，2，FAN Jinhe1，2，JING Mingxia1，2*

1.Department of Preventive Medicine，Shihezi University School of Medicine，Shihezi 832000，China

2.Key Laboratory for Prevention and Control of Emerging Infectious Diseases and Public Health Security，the Xinjiang Production and Construction Corps，Shihezi 832000，China

3.Department of Humanities and Nursing，Shihezi University School of Medicine，Shihezi 832000，China

*Corresponding author：JING Mingxia，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：mingxiajing163@163.com

【Abstract】 Background As the aging of the population，the burden of chronic diseases in China has increased significantly. The majority of chronic disease patients suffer from cardiometabolic diseases（CMD）like hypertension and diabetes. The health-related quality of life（HRQoL）is a subjective evaluation index that reflects both the physical health level and mental health of patients with chronic diseases. Existing research on HRQoL in patients with CMD primarily focuses on influencing factors and the assessment of their current status. Compared to the research on the static status of HRQoL，research on its dynamic trends over time，however，remains somewhat limited. Objective To analyze the development trajectory of HRQoL in middle-aged and elderly patients with CMD and influencing factors，as well as to explore the contribution of each influencing factor，thus providing a scientific basis for improving HRQoL in patients with CMD. Methods Using time-series data from field surveys，a baseline survey in 2016（T0）was conducted using a typical sampling in eligible patients with primary hypertension or type 2 diabetes mellitus（T2DM）from 3 urban communities and 2 rural communities in a certain division of the Xinjiang Production and Construction Corps. Four follow-up surveys were conducted in 2017（T1），2018（T2），2019（T3），and 2021（T4）. A total of 1 599 subjects were surveyed in the baseline period，and 565 subjects completed the follow-up visits. Of them，389 had hypertension，and 176 had T2DM. After excluding samples with missing data like HRQoL and demographic characteristics，data from 563 subjects were included in the analysis. A self-designed questionnaire was used for the survey，composing of five parts of personal basic information，social and psychological status，lifestyle，disease status，and health service utilization. The HRQoL of patients was measured using the European Quality of Life 5-Dimension 5-Level version（EQ-5D-5L）. The heterogeneous HRQoL development trajectories were explored using a growth mixture model，and the influencing factors and evaluation of the development trajectories were analyzed using a logistic regression model and Shapley value decomposition，respectively. Results Three distinct types of heterogeneous development trajectories were identified，including a 452（80.28%）cases in the significant growth group，81（14.39%） cases in the moderate decline group，and 30（5.33%） cases in the significant attenuation group. Multivariate Logistic regressions analysis indicated that，patients who do not engage in physical exercise，possess impaired self-care abilities，experience deteriorating health conditions，have non-urban employee medical insurance，and express dissatisfaction with the outpatient chronic disease policy were more likely to enter the moderate decline group

（Plt;0.05）；patients who do not participate in physical exercise and express general satisfaction with the outpatient chronic disease policy were more likely to belong to the significant attenuation group（Plt;0.05）. The Shapley value decomposition results revealed that the contribution of each influencing factor to the prediction of HRQoL varied among the different trajectory groups. In the significant growth group，the factors with the greatest contribution were changes in health status and self-care ability. In the moderate decline group，the predominant influencing factors were physical exercise and self-care ability. In the significant attenuation group，satisfaction with the outpatient chronic disease policy ranked first in the contribution analysis，followed by physical exercise. Conclusion Patients with CMD exhibit varying trajectories in HRQoL，which are influenced by distinct factors associated with each trajectory. Intervention measures can be dynamically tailored in response to the evolving HRQoL trajectories and their influencing factors，thereby offering more precise medical and health services to patients with CMD. We should concentrate on CMD patients whose health status has deteriorated，whose self-care ability has impaired，and who do not engage in physical exercise. Concurrently，efforts should be made to promote awareness of chronic disease policies，medical insurance，and other pension policies. Additionally，it is essential to continue enhancing the quality of outpatient chronic disease medical services and to improve patient satisfaction with the outpatient chronic disease policies，thereby further enhancing HRQoL.

【Key words】 Health-related quality of life；Cardiometabolic diseases；European Quality of Life 5-Dimension 5-Level version；Middle-aged and elderly；Growth mixture model；Root cause analysis；Shapley value method

健康相關生命質量（health-related quality of life，HRQoL）最早由WHO提出，是指不同文化與價值體系中的個體，基于目標、期望、標準以及所關心的事情而產生的有關于生活狀態的體驗［1］。隨著經濟發展、人口老齡化及生活方式變化，我國疾病譜已顯著轉變，慢性病負擔呈明顯加劇的趨勢。The Lancet發布的報告中指出高血壓、心臟病、腦卒中和腫瘤等慢性病在過去30年中已快速成為我國居民健康的主要威脅，進一步證實了上述趨勢［2］。心血管代謝性疾?。╟ardiometabolic disease，CMD）主要包括高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中等慢性病［3］，是全球主要的疾病負擔之一。研究表明，HRQoL不僅能夠反映患者當前健康狀態［4］，還是預測慢性病患者發病率和死亡率的重要因素［5］。HRQoL作為衡量個體生理和心理健康狀態的關鍵指標，對評估慢性病患者，尤其是CMD患者的健康狀況具有重要意義。新疆生產建設兵團（以下簡稱“兵團”）是我國的省部級特殊區劃，根據新疆維吾爾自治區第七次全國人口普查公報顯示［6］，2020年，兵團60歲及以上人口占比為12.78%，其中65歲及以上占9.20%，兵團已進入人口老齡化階段。有研究顯示，兵團成年居民高血壓及糖尿病患病率均超過國內外平均水平［7-10］，提示高血壓、糖尿病等CMD是當前影響兵團居民健康的主要威脅之一。研究兵團地區CMD患者群體的HRQoL不僅有助于提升患者的生活質量，還有助于構建更加高效、可持續的慢性病防控體系，對于促進兵團整體健康水平的提升具有深遠的影響。

當前，HRQoL相關的研究主要集中在慢性病患者現狀描述及影響因素探討等方面。首先在疾病范圍方面，主要集中在心腦血管［11-12］、癌癥［13-14］、呼吸系統［15-16］等常見慢性疾病，通常為單一疾病狀態，對于CMD患者的HRQoL關注度相對較低。其次研究設計多為現況調查和病例對照研究，這類研究有助于了解患者當前的HRQoL狀況，但難以揭示HRQoL隨時間的動態變化以及個體之間的差異。此外，盡管現有關于影響因素的研究已經深入探討了有關于HRQoL的宏觀［17-20］和微觀［12］影響因素及其作用機制，但關于如何量化這些因素對不同HRQoL發展軌跡的具體貢獻程度的研究成果相對匱乏，這限制了臨床對HRQoL變化機制的全面認識。本研究利用兵團某師四期縱向追蹤調查數據作為研究基礎，了解中老年CMD患者的HRQoL現狀并進一步探討HRQoL異質化發展軌跡，識別并量化影響HRQoL發展軌跡的關鍵因素及其對HRQoL的貢獻程度，為精準識別高風險脆弱人群、制定個性化精準健康管理干預方案提供有力支持，從而有效提升CMD患者的生命質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2016年（T0）采用典型抽樣方法選取兵團某師3個城市社區和周邊的2個團場社區進行基線調查，隨機抽取符合納入標準的研究者進行調查。并分別在2017年（T1）、2018年（T2）、2019年（T3）和2021年（T4）進行了4輪現場隨訪調查，隨訪調查內容與基線內容基本保持一致。研究對象納入標準：（1）年齡≥45歲；（2）在選定社區居住時間≥6個月的居民；（3）被醫生明確診斷為原發性高血壓病或2型糖尿??；（4）明確接受當地社區衛生服務機構管理；（5）在知情同意的原則下自愿參加研究；（6）完整參與基線及4次隨訪調查。排除標準：（1）有聽力或言語交流障礙者；（2）有嚴重的認知障礙或癡呆癥患者；（3）未完成4次隨訪調查者?；€時期共調查1 599例，完成后期4輪隨訪過程的共有565例，其中高血壓389例、糖尿病176例。在排除HRQoL和人口學特征等關鍵指標缺失的樣本后，最終有563例研究對象的數據納入分析。同時，563例患者中有27例患有除高血壓、糖尿病之外的任意一種CMD。本研究經石河子大學第一附屬醫院倫理審查委員會審批通過（批號：KJ2024-210-01），調查對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

采用自行設計的問卷進行調查，問卷內容主要包括個人基本情況、社會心理狀況、生活方式、疾病情況以及衛生服務利用5部分內容。個人基本情況部分，主要包括性別、年齡、婚姻狀況、民族、居住地、受教育程度、家庭規模、貧困情況（以是否被社區登記列為本地的貧困戶或低保戶進行判斷）和BMI（BMIlt;18.5 kg/m2為“偏低”，18.5 kg/m2≤BMI≤23.9 kg/m2為“正常”，BMI≥24.0 kg/m2為“超重或肥胖”）等指標；社會心理狀況主要評估患者的社會支持水平；生活方式相關情況調查吸煙（若調查對象目前仍然吸煙，記為“是”；若從不吸煙及已戒煙，則記為“否”）、飲酒（飲酒指每周飲酒至少1次，連續半年及以上，記為“是”；若調查對象從不飲酒及已戒酒，則記為“否”）、體育鍛煉［若調查對象近30 d內，平均每周體育鍛煉（包括早操、廣場舞等）次數≥1次，記為“是”；否則記為“否”］、體檢（每年至少參加1次記為“是”，否則記為“否”）以及生活自理能力的評估；疾病相關情況記錄患病數量、是否存在并發癥、家庭患病情況以及健康狀況變化；最后，衛生服務利用方面了解患者醫保類型、對門診慢性病政策了解情況、對門診慢性病政策及定點醫療機構滿意程度等。

社會支持水平測量采用國內學者肖水源［21］在參考國外相關資料的基礎上結合我國國情編制的社會支持評定量表（Sosical Support Rate Scale，SSRS）。該量表主要分為主觀支持、客觀支持和對社會支持利用度3個維度。量表共有10個題項，≤22分為低支持水平，23～44分為中支持水平，≥45分為高支持水平。本量表具有良好的信度和效度，是目前國內社會支持研究的主要測評工具。

采用五級的歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L）對患者的HRQoL進行測量。EQ-5D-5L主要由EQ-5D健康描述系統和直觀式測量表（VAS）兩部分組成，二者均可以評價人群的HRQoL。EQ-5D具有操作簡單、良好的信效度，能夠很好地被調查對象理解等特點，因此應用廣泛［22］。該量表包括行動能力、自我照顧、日常活動、疼痛或不舒服、焦慮或沮喪5個維度，每個維度包括5個等級（即沒有困難、有一點困難、中等困難、嚴重困難、無法進行/有非常嚴重的困難，分別標記以數字1～5），共構成了五維度五水平的健康狀態描述。VAS評分作為一種主觀評價工具，允許調查對象直接在標尺上進行評分，更快速、直觀地了解健康狀況。由于VAS評分能夠捕捉到微小的變化，因此在監測HRQoL時更靈敏。但VAS評分的有效性可能會受到調查對象文化水平的影響，在文化水平較低的群體中，VAS評分可能無法真實反映其HRQoL［23］。因此，本研究考慮基于EQ-5D健康描述系統測得的健康效用值以反映患者的HRQoL。利用基于中國人群健康狀況的EQ-5D-5L效用值積分體系來計算健康效用值。計算方法為1減去每個健康維度對應的權重之和，得到的差值即為健康效用值，取值范圍為-0.391～1.000。

1.3 質量控制

本研究在基線及隨訪時期均采取面對面現場調查。為保證結果的準確性、可靠性，調查當年在正式資料收集前均進行預調查，隨機抽取50例符合納排標準且不在數據庫的研究對象進行預調查。所有調查員進行專業、統一的調查問卷培訓，在資料收集過程中對研究對象進行“一對一”詢問式調查。資料收集完畢由調查員進行交叉核對后錄入問卷系統；錄入問卷后，再由專人進行多次交叉核對，確保數據準確性。

1.4 統計學方法

1.4.1 GMM模型：GMM是以潛增長曲線模型（latent growth curve model，LGCM）為基礎，引入了潛在類別的概念。GMM假設群體內的個體存在不同的截距和斜率，即存在發展軌跡的異質性。其基本分析過程可以簡單理解為：將具有相同或者相似發展軌跡的個體歸納到同一類別中，然后將總體分為若干個不同的潛在類別，同時利用LGCM描述每個類別的發展軌跡，根據不同類別的特征進行命名［24］。

本研究在進行GMM建模之前先擬合LGCM和潛類別增長模型（latent class growth modeling，LCGM）［24］以確定模型的潛增長因子和最優類別數，有助于模型的估計和收斂。

在建模過程中，根據原理，選擇熵值（Entropy）更高，同時艾凱克信息標準（AIC）、貝葉斯信息標準（BIC）和樣本校正的BIC（aBIC）更低，似然比檢驗指標（LMR）和基于Bootstrap的似然比檢驗（BLRT）兩個指標的P值達到顯著水平的模型為最優類別模型，以獲得更好的模型擬合效果。

1.4.2 基于回歸分析的Shapley值分解方法：諾貝爾獎獲得者SHAPLEY［25］最初提出了Shapley模型，將其用于解決多個主體間的合作博弈問題。該方法目前廣泛應用于經濟、教育和醫療衛生領域等領域。通過對統計量可加性分解，測算各影響因素的相關貢獻，以了解自變量對因變量的重要程度。我國學者萬廣華［26］將回歸方程與Shapley值分解有機進行結合，形成基于回歸分析的Shapley值分解方法。該方法對任何不平等指標的分解均能使用，且可以加入控制變量，不要求預先設定等式，對回歸方程的限制較少。

1.4.3 統計分析：采用Mplus 8.0軟件進行發展軌跡分析，同時使用Stata 18.0、R 4.3.3軟件進行相應的統計分析和制圖。由于本研究中健康效用值不符合正態分布，故采用M（P25，P75）進行描述性統計；計數資料采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法進行組間比較。采用多元Logistic回歸分析探討不同HRQoL發展軌跡的影響因素。最后，使用基于回歸分析的Shapley值分解法評估影響因素的貢獻程度。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本特征

研究對象的個人基本情況、社會心理狀況、生活方式相關情況、疾病相關情況及衛生服務利用相關特征見表1。在個人基本特征方面，60～79歲的老年人占比較高，達65.19%（367/563）；女性占比高于男性，為62.17%（350/563）；75.49%（425/563）的調查對象有配偶；受教育程度以高中及以下學歷為主，占比為65.54%（369/563）；城市或城郊的居住者占比為64.30%（362/563），農村居住者占比為35.70%（201/563）。從疾病相關情況來看，82.42%（464/563）的調查對象患有3種及以上慢性病，其中60歲及以上的老年人占總慢性病患者的98.06%（455/464）；同時，44.23%（246/563）的中老年人認為自己在過去1年內健康狀況有所惡化。在生活方式方面，吸煙和飲酒的比例相對較低，分別為6.57%（37/563）和4.09%（23/563）；89.70%（505/563）的中老年人會進行日常體育鍛煉，76.02%（428/563）的中老年人認為自己生活自理能力正常。在社會心理狀況方面，有99.29%（559/563）的調查對象處于中高程度的社會支持水平。在衛生服務利用方面，42.98%（242/563）的中老年人認為自己對門診慢性病政策有一定了解。同時，87.57%（493/563）和84.19%（474/563）的中老年人對當前的門診慢性病政策及定點醫療機構表示滿意。

2.2 中老年CMD患者HRQoL的異質化發展軌跡

通過LGCM和LCGM的分析結果可知，HRQoL的發展軌跡呈線性，最優類別數為3類。其中AIC達到-2 495.386，entropy達到0.956，LMR和BLRT的P值均lt;0.05，同時，最小類占比為5.33%，說明三類GMM模型擬合效果較好。如圖1所示，三類異質化發展軌跡中，類別1類計452例（80.28%），其初始的健康效用值最好，T0到T4總體均呈上升趨勢，命名為“顯著增長組”。類別2類計81例（14.39%），其初始的健康效用值處于中等水平，從T0到T4基本呈現勻速下降趨勢，命名為“適度下降組”。類別3類計30例（5.33%），其平均健康效用值最差，且從T0到T4表現出較快的下降過程，命名為“顯著衰減組”。

2.3 不同異質化發展軌跡中老年CMD患者HRQoL的分布情況

研究結果顯示，45.47%（256/563）的患者達到了最大健康效應值。在顯著增長組中，大部分患者在各個維度上表現良好，沒有困難在各維度的分布分別是83.41%（377/563）、93.58%（423/563）、91.81%（415/563）、64.60%（292/563）和82.08%（371/563）。而顯著衰減組在日?；顒雍妥晕艺疹欉@兩個維度存在無法進行/有非常嚴重的困難的比例較高，分別是33.33%（10/33）和26.67%（8/30），見表2。

2.4 不同異質化發展軌跡中老年CMD患者調查資料比較

三組年齡、家庭規模、社會支持、體育鍛煉、體檢、生活自理能力、并發癥情況、健康狀況變化、醫保類型、門診慢性病政策的滿意程度及定點醫療機構的滿意程度比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；三組性別、婚姻狀況、民族、居住地、受教育程度、貧困情況、BMI、吸煙、飲酒、疾病數量、家庭患此病情況以及對門診慢性病政策了解程度比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.5 影響CMD患者HRQoL異質化發展軌跡的因素

在多元Logistic回歸分析中，因變量為GMM分組類別，自變量為單因素分析中差異有統計學意義的影響因素。結果顯示，與顯著增長組相比，不進行體育鍛煉、生活自理能力受損、健康狀況惡化、非城鎮職工醫療保險以及對門診慢性病政策不滿意的患者更容易進入適度下降組（Plt;0.05）；不進行體育鍛煉以及對門診慢性病政策滿意程度一般的患者更容易進入顯著衰減組（Plt;0.05），見表4。

2.6 HRQoL異質化發展軌跡影響因素的Shapley值分解

基于多元Logistic回歸分析模型，運用Shapley值分解方法，對中老年CMD患者的HRQoL發展軌跡的影響因素進行量化評估，預測貢獻程度。圖2～4分別為顯著增長組、適度下降組和顯著衰減組各影響因素的貢獻程度等級情況，結果顯示，在顯著增長組中，生活自理能力起主要正向預測作用，除此之外，醫保類型、體育鍛煉及對門診慢性病政策的滿意程度也起到正向預測作用；在適度下降組中，除對門診慢性病政策的滿意程度和健康狀況變化起負向預測作用以外，其余各因素均起到正向預測作用；在顯著衰減組中，對門診慢性病政策的滿意程度在貢獻程度分析中排名第一，其次則是體育鍛煉。。

3 討論

3.1 HRQoL異質化發展軌跡及各軌跡組的HRQoL分布特征

本研究依據兵團某師CMD患者的長期縱向調查數據，深入探究了HRQoL的變化趨勢，將CMD患者按照HRQoL軌跡變化分為顯著增長組、適度下降組和顯著衰減組。描述性統計結果顯示，中老年CMD患者的HRQoL主要集中在顯著增長水平（80.28%），少部分患者HRQoL呈現下降且變化趨勢較大的水平（5.33%）。既往研究表明，性別和年齡是影響CMD患者HRQoL的重要因素，表現為在不同性別和年齡組之間存在顯著的HRQoL差異［27］。本研究通過對長期隨訪數據的分析，進一步揭示了CMD患者HRQoL發展軌跡的異質性，說明在相同的性別和年齡背景下，CMD患者的HRQoL也可能因個體差異而呈現不同的變化趨勢。研究結果提示，對CMD患者HRQoL進行評估和干預時，需要考慮到個體化的健康特點和疾病進展的復雜性。因此，為了更有效地提升CMD患者的HRQoL，未來的研究和實踐應更加注重個性化的健康管理策略?？紤]結合CMD患者健康檔案，根據HRQoL的程度對患者進行分級管理，優先干預HRQoL顯著衰減人群，提升其生命質量，額外關注適度下降人群，避免其發展為顯著衰減人群。同時結合社會心理狀況、生活方式和衛生服務利用等因素的影響，提供有針對性的健康管理方案，助力CMD患者積極提高自身生命質量。

適度下降組和顯著衰減組的患者在自我照顧能力和日?；顒幽芰Ψ矫姹憩F相對穩定。由于多數（68.5%）患者處于退休初期或尚未步入高齡階段，仍具備較強的自我照顧和日常生活能力，因此能夠獨立完成基本生活自理活動，并展現出積極的社會參與意愿。但這兩類軌跡中的患者出現不同困難等級的疼痛/不適是其最顯著的特征，這一特征對HRQoL產生了顯著的負面影響?？紤]這兩組中女性患者占據了較大比例（62.90%），絕經期相關的生理變化可能增加了骨質疏松和脆性骨折的風險［28］，從而對HRQoL構成挑戰。在顯著衰減組中，盡管這一類別中96.67%的患者患有兩種及以上的慢性病，但與顯著增長組和適度下降組相比，該類別的患者群體在焦慮/抑郁維度受到的影響相對較小，這可能與不良情緒對患有多種慢性病的高齡老年人群的影響相對較小有關［29］。因此，針對HRQoL下降患者，應優先關注其疼痛/不適癥狀的緩解和管理，醫護人員應通過藥物治療、物理治療等手段，減輕疼痛/不適對HRQoL的負面影響。對于所有CMD患者群體，應重視其心理健康狀況，提供必要的心理支持和咨詢服務，幫助患者積極緩解疾病帶來的心理壓力，從而提高其整體生命質量。

3.2 HRQoL異質化發展軌跡的影響因素分析

在生活方式情況中，本研究得出生活自理能力受損的中年CMD患者HRQoL低于生活自理能力正常的患者，提示相關部門要完善區域內適老設施的建設，對現有公共空間、交通設施、住宅小區進行無障礙改造，設置坡道、扶手等設施，以適應居民的特殊需求。社區開展日間照料中心服務為患者提供基本生活服務，對家庭照護者進行教育培訓，以提升他們照顧家人的能力和信心。同時家庭成員需要重視慢性病患者的自理能力變化，通過家庭溝通交流等方式，引導患者改變損害健康的行為，培養樂觀心態。

在衛生服務利用層面，新醫改后，國家制定出臺了大量有關慢性病政策，目的是完善門診保障政策、提高醫療保障水平。本研究結果表明適度下降組中對門診慢性病政策滿意的中老年CMD患者的HRQoL水平越高。因此，建議相關部門采取措施加大對門診慢性病政策的宣傳力度。同時進一步提高門診慢病服務質量，讓更多中老年人受益，減輕其疾病負擔。另外，建議相關部門進一步完善慢性病醫療保障體系，完善上級轉診制度，合理分配醫療資源，確?；颊咴诓∏樽兓瘯r能夠及時得到上級醫院的專業指導，并且在基層也能得到持續的健康管理和隨訪服務，從而改善CMD患者的HRQoL。

在疾病相關情況中，慢性病數量對HRQoL無顯著影響，這一結果與施博文等［5］研究結果存在差異。分析原因為研究樣本的差異可能是導致結果不一致的關鍵因素。本研究的研究對象僅為兵團CMD患者，其共病特征、年齡范圍、地域分布及文化背景等因素的分布可能與既往研究有所不同，導致結果存在差異，從而影響了對HRQoL影響因素的認識和理解。

3.3 HRQoL異質化發展軌跡影響因素的貢獻程度分析

Shapley值分解法進一步揭示進行體育鍛煉在HRQoL下降的異質化軌跡中始終是起到正向影響的因素，確認體育鍛煉對于中老年CMD患者的HRQoL改善有積極作用，這一發現與潘子晶等［30］的結果一致。體育鍛煉不僅在生理層面強化中老年人骨骼，有效預防骨質疏松和肌肉萎縮等疾病，而且在心理層面發揮著緩解壓力的作用，可以減少焦慮/抑郁等負面情緒發生。此外，定期參加體育鍛煉與晚年更佳的認知功能、更高的預期壽命以及更強的日?；顒幽芰γ芮邢嚓P［31］，有助于顯著提升患者的HRQoL。因此，建議并倡導中老年CMD患者積極參與適度的體育鍛煉，作為提升其HRQoL的關鍵策略。

研究分析發現，在顯著增長組和適度下降組中，相較于自身健康沒變化的中老年CMD患者，自述健康狀況惡化對生命質量起負向影響；及時了解自身健康情況有助于提升適度下降組CMD患者生命質量。在疾病尚未進展嚴重時及時采取干預或治療措施，從而減少疾病帶來的痛苦和經濟負擔。HRQoL適度下降的CMD患者應加強對自身病情的監測，積極參與醫護人員的定期隨訪，在必要時尋求醫療幫助。除此之外，基層的社區衛生服務機構可提供種類多樣的全民體檢健康咨詢及專家義診等活動，提高CMD患者對自身健康的關注，以促進患者提升生命質量。

本研究利用縱向追蹤數據，考慮群體的異質性，識別并描述了3種不同的HRQoL異質化軌跡。在分析過程中，從個人一般情況、社會心理狀況、生活方式、疾病相關情況以及衛生服務利用等多維度特征中，識別了對HRQoL影響顯著的因素，并通過Shapley值分解方法量化了其相對貢獻度。本研究存在以下局限性：首先，由于后續隨訪調查期間的特殊環境和生活方式的改變，患者的健康行為和心理狀態也可能發生變化，這些變化有可能對研究結果產生影響，增加了研究的復雜性和不確定性。此外，研究在影響因素的選擇上有所局限，主要集中在靜態的個體特征和服務利用情況，而未能涵蓋隨時間動態變化的因素，如睡眠質量和具體的飲食習慣。最后，考慮人力、物力及時間等條件的限制，本研究僅選取兵團某師的CMD患者，使得研究對象的代表性受到限制，研究結論的推廣性存在一定局限；同時雖然各異質化軌跡組間樣本量符合模型擬合要求，但由于變量中樣本的分布問題導致個別因素的多元Logistic回歸分析結果存在未定義值。為彌補這些局限性，未來研究可以考慮進行異質性分析，盡量控制疫情對研究指標的影響；擴大影響因素的范圍，探索更多潛在的動態變量；同時考慮開展多中心調查或擴大樣本量，以再次對該研究結果進行驗證，實現對HRQoL影響機制更為全面和深入的理解，并為制定針對性的干預措施提供科學依據。

作者貢獻：范佳寧負責數據分析，文章撰寫，并對文章整體負責；陳潔婷進行研究設計指導，論文指導與修改；王梓琪、范津赫進行數據的收集與整理；井明霞負責文章的質量控制，論文修改與審校。

本文無利益沖突。

范佳寧https：//orcid.org/0009-0001-7807-374X

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（收稿日期：2024-05-17；修回日期：2024-11-06）

（本文編輯：賈萌萌）