婦科常見惡性腫瘤全專結合管理專家共識

【摘要】 為提升婦科惡性腫瘤患者的全程健康管理質量，充分發揮基層醫療衛生機構在婦科惡性腫瘤患者篩查、早期識別、干預及康復中的作用，首都醫科大學腫瘤學系婦科腫瘤學組聯合全科醫學、營養學、心理學、康復醫學、護理學、衛生統計學等專家，基于基層醫療機構現狀，結合循證醫學證據、婦科惡性腫瘤管理相關指南等，制定了本共識。婦科常見惡性腫瘤患者全專結合管理應該以婦科醫生和全科醫生為核心，聯合腫瘤、康復等多學科團隊，從婦科惡性腫瘤的預防、篩查、隨訪、轉診、心理疏導、運動康復、營養管理、延續護理、健康教育以及社會功能恢復等方面進行綜合管理，致力于延長患者生存期和提高患者生存質量。

【關鍵詞】 婦科腫瘤；宮頸腫瘤；子宮內膜腫瘤；卵巢腫瘤；社區衛生服務；全科醫學；醫院，專科；全專協作；專家共識

【中圖分類號】 R 736.8 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0204

Expert Consensus on Management of Common Gynecological Malignancies Combining General Practice and Specialist

Gynecological Oncology Group of the Oncology Department of Capital Medical University

Corresponding author：BAI Wenpei，Professor；E-mail：baiwp@bjsjth.cn

【Abstract】 To enhance the overall health management for patients with gynecologic malignant tumors，and to fully leverage the role of primary healthcare institutions in screening and rehabilitation，the Gynecological Oncology Group of the Oncology Department of Capital Medical University，in collaboration with experts in general medicine，nutrition，psychology，rehabilitation medicine，nursing，and health statistics，has formulated the Expert Consensus on Management of Common Gynecological Malignancies Combining General Practice and Specialist. This consensus，based on evidence from evidence-based medicine，the current status of primary medical institutions，and relevant guidelines for the management of gynecological malignancies，emphasizes the early identification of gynecological malignancies and proactive intervention in related health issues. Community management of patients with common gynecological malignancies should be centered around gynecologists or general practitioners，in collaboration with a multidisciplinary oncology rehabilitation team. The management covers aspects such as prevention，screening，follow-up and referral，psychological counseling，exercise rehabilitation，nutrition management，continuity of care，systematic health education，and social function recovery，aiming to prolong survival and enhance the quality of life for patients.

【Key words】 Gynecologic neoplasms；Uterine cervical neoplasms；Endometrial neoplasms；Ovarian neoplasms；Community health services；General practice；Hospitals，special；Combination of general practice and specialty；Expert consensus

婦科惡性腫瘤已經成為危害女性健康的主要疾病。根據國際癌癥研究機構2020年發布的數據顯示，全球每年新增約133萬例婦科惡性腫瘤患者，死亡約54萬例［1］。宮頸癌、子宮內膜癌和卵巢癌是女性生殖系統三大惡性腫瘤，其年齡標準化發病率分別為13.3/10萬、8.7/10萬和6.6/10萬［1］。在我國，2022年新增婦科惡性腫瘤患者約29萬例，死亡約10萬例［2］，疾病負擔沉重。目前婦科惡性腫瘤的診治工作多在專科及各級綜合醫院進行，難以為所有患者提供連續性、綜合性管理。我國正在積極推動分級診療制度，并不斷完善家庭醫生簽約服務制度，基層醫療衛生機構及全科醫生在婦科惡性腫瘤患者的預防、篩查、治療后的定期復查、心理疏導、營養管理、運動鍛煉、延續護理和健康教育以及社會功能的恢復等方面將發揮越來越重要的作用。據此，基于廣泛的文獻回顧和專家經驗，本學組制定有關婦科常見惡性腫瘤全專結合管理專家共識。本共識的制定遵循科學性、實用性和先進性原則，推薦級別的設定綜合考慮了研究質量、專家意見以及實踐的可行性，經過了多次專家會議的深入討論和修訂，匯集了多學科、不同地區、不同級別醫療機構學者的意見和建議，以期形成更具普適性的全專結合婦科惡性腫瘤管理策略，證據推薦級別見表1。

1 婦科常見惡性腫瘤的管理

1.1 宮頸癌的全專結合管理

1.1.1 宮頸癌的預防：40～60歲是我國宮頸癌的發病高峰年齡，年輕患者（年齡lt;35歲）約占8%［3］。絕大多數病例由高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）的持續感染所致。宮頸癌發生的危險因素還包括性行為開始過早、多個性伴侶、高危性伴侶、性傳播感染病史、初產年齡較早（lt;20歲）和產次多（足月產≥3次）、吸煙、免疫抑制、營養狀況不良等［4］。極少數宮頸癌與致病性的基因突變相關，如宮頸胃型腺癌，主要是由STK11胚系突變所致［5］。

宮頸癌有明確且有效的三級預防手段［6］。一級預防：健康教育及HPV疫苗接種。《人乳頭瘤病毒疫苗臨床應用中國專家共識》［7］指出：優先推薦9～26歲女性接種HPV疫苗，特別是17歲以下的女性；同時推薦27～45歲有條件的女性接種HPV疫苗；特殊人群的推薦級別見表2。二級預防：定期進行宮頸癌篩查是防控的核心手段，目前主要的篩查方法為宮頸細胞學檢查和HPV檢測。三級預防：對檢出的宮頸癌前病變以及宮頸癌患者進行及時診斷和規范治療。

【推薦意見】 推薦宮頸癌的三級預防，對社區人群進行健康教育并對符合適應證的人群進行HPV疫苗接種，優先推薦9～26歲女性接種HPV疫苗，推薦27～45歲有條件的女性接種HPV疫苗，特殊人群的推薦級別見表2，定期進行宮頸癌的篩查，將宮頸癌及宮頸癌前病變患者及時轉診至上級醫院婦科進行治療。（1類推薦）

1.1.2 宮頸癌的癥狀與篩查。癥狀：早期宮頸癌通常無癥狀。在有癥狀的患者中，較常見的是白帶增多，不規則陰道流血以及性交后出血，晚期患者可有陰道排液、腰骶部疼痛等癥狀，由于腫瘤增大轉移，可有尿頻尿急、便秘、下肢腫痛等癥狀。

篩查：近30年來，宮頸癌的篩查方法持續演進和優化，學者們在篩查的起止時間、間隔及方法等方面進行了持續的探索和研究，從最初以細胞學為主的篩查逐步轉向以HPV檢測為主。宮頸癌疫苗接種和篩查極大降低了其發病率和死亡率［8］。《中國子宮頸癌篩查指南（一）》［9］推薦高危型HPV核酸檢測作為子宮頸癌的初篩方法，結合該指南及專家組意見，本共識推薦篩查方案如下。

篩查起始年齡為25歲。對于25～64歲女性，每5年進行1次HPV核酸單獨檢測，或聯合細胞學篩查；或每3年進行1次細胞學檢查。其中25～29歲女性，由于HPV感染常為一過性感染，絕大部分可經自身免疫清除，因此建議該年齡段女性采用細胞學篩查［10］。在我國由街道社區組織、婦幼保健機構進行的宮頸癌篩查年齡為35～64歲。65歲以上女性，如既往有充分的陰性篩查記錄（即10年內有連續3次細胞學篩查，或連續2次的HPV篩查或聯合篩查，且最近1次篩查在5年內，篩查結果均正常），并且無宮頸上皮內瘤變、HPV持續感染，以及無因HPV相關疾病治療史等高危因素，可終止篩查，或根據個人意愿繼續篩查。預防性HPV疫苗接種后的篩查策略同普通人群。此外，對于25歲以下高危女性、妊娠期女性、子宮切除術后女性、免疫功能低下等特殊人群的篩查指南中有相應推薦意見，社區涉及此類人群較少，本共識不作贅述。

【推薦意見】 對于25～64歲有性生活史的社區健康人群，推薦每5年進行1次HPV核酸單獨檢測，或聯合細胞學篩查；或每3年進行1次細胞學檢查（其中25～29歲女性推薦細胞學篩查）。有異常子宮出血、絕經后出血、接觸性出血、陰道排液、腰骶部疼痛等癥狀的女性需警惕宮頸病變并進行篩查。無癥狀的女性注意追蹤既往篩查歷史及結果，以免漏篩。（2A類推薦）

1.1.3 宮頸癌的隨訪。隨訪頻率：推薦宮頸癌治療結束后2年內每3～6個月隨訪1次，3～5年內每6～12個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次［11］。高風險患者（如晚期宮頸癌患者，接受初始化療/放療或手術加輔助治療）前2年推薦每3個月隨訪1次，低風險患者（如早期宮頸癌患者，僅接受手術治療未接受輔助治療）可適當延長復查時間。

隨訪內容：詢問病史和全面體格檢查是評估的重要組成部分。每年進行1次宮頸/陰道細胞學檢查（放療患者準確性可能會受到影響），根據分期和患者復發征象進行影像學檢查隨訪，基于疑似有復發跡象的患者考慮實驗室檢查（如全血檢查、尿素氮、肌酐、鱗狀細胞癌抗原）。提示宮頸癌復發的癥狀包括：陰道流血或分泌物異常、腹部盆腔疼痛、泌尿系癥狀和/或排便習慣改變，以及體質量減輕、厭食、持續咳嗽、背部/臀部/腿部疼痛等。懷疑有復發的體格檢查結果包括：淋巴結（尤其是腹股溝或鎖骨上淋巴結）腫大、陰道病灶（糟脆、凸起或結節）、直腸陰道隔結節或任何部位可觸及的腫塊（最常位于盆腔）。

對于宮頸癌Ⅰ期患者，應結合癥狀和臨床發現進行影像學隨訪，對于異常體格檢查結果或新發盆腔、腹部或肺部癥狀要保持警惕；對于Ⅱ期及以上患者，完成治療后的3～6個月，首選PET-CT或肺部和腹部CT檢查，也可選擇盆腔MRI檢查；推薦對患者進行腫瘤復發癥狀的教育；還需就健康生活方式、肥胖、營養、運動、性健康、激素替代治療以及潛在的長期和遠期治療影響向患者提供咨詢；接受放療的患者，應告知患者規律陰道性交和/或陰道擴張器的使用以及陰道保濕劑/潤滑劑（如雌激素乳膏）的使用，并警惕放療誘發輻射部位第二腫瘤的風險［11］。

【推薦意見】 鑒于我國國情，醫療技術力量集中于大型三甲醫院。社區醫生應熟知婦科惡性腫瘤相關知識，提醒并追蹤疑似或確診患者，對社區內已行宮頸癌治療的人群建立檔案，定期提醒患者至醫院行相應檢查。宮頸癌患者治療結束后2年內每3～6個月隨訪1次，3～5年內每6～12個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次；根據復發風險及出院意見調整隨訪間隔和隨訪內容。（2A類推薦）

1.2 子宮內膜癌的全專結合管理

1.2.1 子宮內膜癌的預防：近年來，子宮內膜癌的發病呈上升趨勢，我國發病高峰年齡為50～59歲［12-13］。雌激素依賴型（Ⅰ型）子宮內膜癌更多見，其危險因素為長期暴露于較高水平外源性或內源性雌激素，但沒有足夠的孕激素拮抗。危險因素包括肥胖、高血壓、糖尿病、無拮抗的雌激素治療、絕經后女性接受他莫昔芬治療、長期無排卵、合并分泌雌激素的腫瘤、月經初潮早和絕經晚以及脂肪的大量攝入等。此外，5%的子宮內膜癌歸因于遺傳性癌癥綜合征，最常見的原因是林奇綜合征（Lynch syndrome，LS），其是一種常染色體顯性遺傳綜合征，特征為錯配修復基因MLH1、MSH2/6和PMS2發生突變，易患子宮癌、卵巢癌、結腸癌、前列腺癌等。懷疑LS時，可根據家族史使用阿姆斯特丹或貝塞斯達標準［14］或使用臨床預測PREMM5等模型。社區全科醫生應加強對子宮內膜癌風險增加人群和高風險人群的識別，前者包括肥胖、無孕激素拮抗的雌激素使用史、多囊卵巢綜合征、未育或不孕、他莫昔芬治療、分泌雌激素的卵巢腫瘤、絕經延遲（gt;55歲）以及糖尿病患者，后者包括LS、LS患者的1～3級親屬、有子宮內膜癌或結腸癌家族史的女性。

肥胖是子宮內膜癌發病的獨立危險因素，維持正常的BMI、規律運動有利于預防子宮內膜癌［15］。有研究發現減肥手術后子宮內膜腫瘤自發逆轉［16］，因此避免肥胖和逆轉肥胖是預防子宮內膜癌的關鍵。此外，長期暴露于較高水平內源性孕激素（規律的月經周期、妊娠和母乳喂養）以及外源性孕激素，如通過長期（gt;5年）口服避孕藥、含孕激素的激素替代療法和含孕激素的宮內緩釋系統被證明可以降低子宮內膜癌的發病風險［17］。復方口服避孕藥及含孕激素的宮內節育器被推薦用于有避孕需求且無禁忌證的女性以預防子宮內膜癌［15，18］，含孕激素的宮內節育器對高危女性的子宮內膜癌預防有潛在益處，盡管來自隨機對照試驗的證據很少［17］。有子宮女性采用絕經激素治療時，建議在專科醫生指導下，務必雌孕激素聯合，可降低單一雌激素作用所致的子宮內膜癌風險。有文獻報道與不使用口服避孕藥的LS女性相比，使用口服避孕藥的女性患子宮內膜癌的風險降低，但缺乏關于口服避孕藥對與LS相關的其他癌癥影響的數據［19］。預防性全子宮和雙附件切除已被證明可以降低LS患者子宮內膜癌和卵巢癌的發病風險，但最佳手術時機尚未達成明確共識。值得注意的是，40歲及以上女性使用口服避孕藥可增加靜脈血栓栓塞風險，需排除禁忌證合理選用，并注意監測隨訪。

【推薦意見】 對于一般人群，健康的生活方式、避免肥胖和逆轉肥胖是預防子宮內膜癌的重要舉措；對于有避孕需求且排除禁忌證的女性推薦使用復方口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內緩釋系統預防子宮內膜癌；對于風險增加人群和高風險人群，排除禁忌證后推薦使用左炔諾孕酮宮內緩釋系統；懷疑LS女性建議盡早就診專科進行腫瘤遺傳咨詢，以便個性化管理。社區全科醫生應注意識別子宮內膜癌風險增加人群和高風險人群，并指導該類人群預防和早期發現子宮內膜癌。（2A類推薦）

1.2.2 子宮內膜癌的癥狀與篩查。癥狀：90%的子宮內膜癌患者的主要癥狀為陰道流血，91%的絕經后子宮內膜癌患者存在絕經后出血［20］，部分患者有陰道排液表現，少部分早期患者無明顯癥狀。有宮腔積液或積膿者可出現下腹或腰骶部疼痛。發生腹腔內轉移時可出現腹痛、腹脹、盆腹腔包塊等。晚期患者因癌腫擴散導致下肢腫痛、靜脈血栓形成甚至消瘦、貧血和低熱等惡病質表現。

篩查：尚無高質量證據支持影像學或腫瘤標志物檢測可降低普通人群的子宮內膜癌發病率或死亡率，但應詢問患者是否有異常陰道流血。任何異常陰道流血，尤其是絕經后出血，應立即就醫。對于年齡≥45歲、長期不規律子宮出血、有子宮內膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超檢查提示子宮內膜過度增厚并且回聲不均勻、腫瘤標志物（CA25和HE4）升高、藥物治療效果不滿意者應行診刮（有條件者推薦宮腔鏡直視下活檢）并行病理檢查，以排除子宮內膜病變［21］。指南推薦有癥狀人群、風險增加人群和高風險人群行子宮內膜癌的篩查，篩查流程見圖1［22］。

【推薦意見】 對于有癥狀人群、風險增加人群和高風險人群建議行子宮內膜癌的篩查，具體流程見圖1。社區醫生可以根據自身條件決定轉診或者自行處理。如果轉診，可以追蹤患者上級醫院檢查結果以便后期隨訪和管理。（2A類推薦）

1.2.3 子宮內膜癌的隨訪。隨訪頻率：子宮內膜癌復發患者75%有癥狀，如陰道、膀胱或直腸出血，盆腔或腹部疼痛，腹部或下肢腫脹，持續咳嗽或不明原因的體質量減輕等；65%～85%的患者復發發生在初始治療后3年內；40%患者的復發是局部復發［23］。推薦第1～2年每3～6個月隨訪1次，第3～5年每6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次；根據復發風險調整隨訪間隔［22］。

隨訪內容：應進行婦科查體和超聲檢查，若疑似復發或轉移，應行胸部/腹部/盆腔CT/MRI檢查或全身PET-CT及腫瘤標志物檢查［22］。還應對可能的復發癥狀、生活方式等進行健康宣教。子宮內膜癌患者常伴有高血壓、糖尿病、肥胖等內科問題［24］，除監測癌癥復發以外，還應注意并及時處理內科問題。

【推薦意見】 推薦社區醫生對社區內已行子宮內膜癌治療的人群建立檔案，定期提醒患者至醫院行相應檢查。子宮內膜癌患者治療結束后第1～2年每3～6個月隨訪1次，第3～5年每6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次；根據復發風險及出院意見調整隨訪間隔和隨訪內容。（2A類推薦）

1.3 卵巢癌的全專結合管理

1.3.1 卵巢癌的預防、癥狀與篩查：卵巢癌常見于50～65歲的女性，其危險因素包括：月經初潮早或絕經晚、遺傳因素、未經產、子宮內膜異位癥、久坐、石棉暴露史、盆腔放療史等［25-28］。卵巢癌的風險評估取決于年齡和家族史，重點關注風險較高患者（如40歲以上患者或者有卵巢癌或相關癌癥家族史的患者）的癥狀可能最為有效。

卵巢癌是婦科腫瘤中遺傳風險最高的腫瘤，識別卵巢癌高危女性的最佳方法是要徹底評估其遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征（hereditary breast-ovarian cancer syndrome，HBOCS）風險。遺傳性卵巢癌的特點包括：常染色體顯性遺傳，發病平均年齡較散發性患者早，可表現為一人罹患多種原發腫瘤，例如乳腺癌、結直腸癌、卵巢癌、胰腺癌、子宮內膜癌等，和/或家族中多人罹患同種或多種原發腫瘤。可以使用家庭風險評估工具（安大略家族史風險評估量表、曼徹斯特評分系統、轉診篩查量表、系譜評估量表和7條目家族史篩查量表等）評估有乳腺癌、卵巢癌/輸卵管癌/腹膜癌個人或家族史的女性，或有與乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility genes，BRCA）1/2突變相關的血統的女性［29］。風險評估工具結果呈陽性的女性應接受遺傳咨詢，咨詢后視情況行基因檢測。遺傳性卵巢癌患者還應該根據基因檢測結果進行其他癌種的預防。

預防：服用10年口服避孕藥的女性，上皮性卵巢癌的發病風險降低50%［30］。使用過口服避孕藥的BRCA1/2突變攜帶者患乳腺癌的風險略有增加，必須對這部分患者口服避孕藥使用相關的乳腺癌風險增加和卵巢癌風險降低進行權衡。若其家族史顯示卵巢癌占主導地位，口服避孕藥可能是一種有吸引力的避孕選擇；反之乳腺癌家族史占主導地位的不建議采取口服避孕藥避孕［31］。母乳喂養和多產等抑制排卵相關事件也與上皮性卵巢癌風險的降低有關。機會性輸卵管切除術，指當女性因非輸卵管性疾病（主要是子宮切除術）行盆腔手術時可同時切除輸卵管，擬行輸卵管結扎者可直接切除輸卵管代替結扎手術，可顯著降低卵巢癌的發病風險［32］。學者預測，如果普通婦科醫生在每次子宮切除和絕育手術時考慮切除輸卵管，并將所有患有高級別漿液性卵巢癌的患者轉診進行遺傳性癌癥咨詢和基因檢測，在未來20年，高級別漿液性卵巢癌的發病率可能會降低40%［33］。美國婦科腫瘤協會曾提出預防卵巢癌的策略：（1）口服避孕藥的使用；（2）輸卵管絕育；（3）對乳腺癌和卵巢癌遺傳風險高的女性進行輸卵管卵巢切除術以降低患癌風險；（4）對卵巢癌婦女和其他高風險家庭進行遺傳咨詢和測試；（5）生育完成后的機會性輸卵管切除術［34］。

對于攜帶BRCA1/2等致病基因突變的健康女性，應在充分知情同意和遺傳咨詢后進行適當干預：（1）預防性藥物治療：推薦攜帶BRCA1/2突變、無乳腺癌病史的人群口服避孕藥。（2）降低風險的手術：輸卵管卵巢切除術是降低HBOCS及相關婦科惡性腫瘤發病風險最有效的方法，可降低70%～85%卵巢癌發病率，手術時機可根據年齡和基因突變而定，BRCA1突變攜帶者推薦手術年齡為35～40歲、BRCA2突變攜帶者為40～45歲；全子宮和雙附件切除術是降低LS人群相關子宮內膜癌和卵巢癌發病風險的有效措施，手術時機建議選擇在完成生育后。（3）阻斷遺傳性卵巢癌向后代傳遞：植入前遺傳學檢測技術能最大限度降低致病基因突變向子代傳遞的風險［5，35］。

癥狀：卵巢癌患者早期癥狀隱匿，部分患者無明顯癥狀，可能出現的癥狀包括：盆腔或腹部疼痛、腹脹感或腹部膨隆、胃腸道癥狀如進食困難、惡心、厭食或早期飽腹感，亦可有尿頻或尿急癥狀，尤其在這些癥狀新出現或常出現（gt;12 d/月）且不能歸因于任何已知的惡性腫瘤或其他病因。部分患者表現為絕經后出血，輸卵管癌患者典型的三聯征包括陰道排液、盆腔痛及盆腔腫塊。

建議社區醫生在詢問婦科腫瘤相關癥狀的同時，進一步了解其腫瘤家族史，以識別婦科腫瘤遺傳風險高的女性。采集要點包括以下內容：（1）一級親屬是否有腫瘤史，包括兄弟姐妹（同父母）、父母和子女。（2）二級親屬是否有腫瘤史，包括（外）祖父母、姑姑（姨母）、叔叔（舅舅）、侄子（外甥）、侄女（外甥女）以及同母異父或同父異母的兄弟姐妹。（3）對每位患有腫瘤的親屬，應記錄原發性腫瘤類型、發病年齡以及母系或父系的家族史。建議家族史的收集至少應包括三級親屬［35］。

篩查：多項國際組織機構不建議對無癥狀的、平均風險女性進行卵巢癌的篩查［36-38］。循證醫學證據表明婦科檢查、癌胚抗原125（CA125）和經陰道超聲檢查不能降低卵巢癌的死亡率［39-44］，因此以上篩查策略獲益不足。而目前已知10%～24%的卵巢癌與特定基因的胚系突變有關［45-48］。研究顯示，BRCA1突變攜帶者的卵巢癌風險為39%～65%；BRCA2突變攜帶者為11%～37%；LS患者為3%～33%［49］。所以，了解家族史對識別潛在遺傳性癌癥綜合征患者十分重要。具體細節包括：卵巢癌或乳腺癌家族史；家族中或患者是否有已知的遺傳性癌癥綜合征（如BRCA1/2突變、LS等），從而增加患者發生卵巢癌的風險。若識別患者的高危家族史提示潛在的卵巢癌遺傳綜合征，則應轉診接受遺傳學咨詢［29，50］。經遺傳咨詢所篩選的高危人群，推薦從30～35歲開始，聯合血清CA125檢測與經陰道超聲檢查定期篩查［5］。

【推薦意見】 社區醫生在詢問卵巢癌相關癥狀的同時，建議進一步了解其腫瘤家族史，以識別卵巢癌高遺傳風險的女性。社區醫生應重點關注有腫瘤家族史和有癥狀人群，及時將該類人群轉診至上級醫院排查。對于無癥狀、平均風險女性不建議行卵巢癌的篩查；對于不明原因的腹部脹痛、尿頻或尿急、進食困難或早期飽腹感，建議進一步評估，特別是癥狀經常出現、持續、新發、與其他癥狀共存或嚴重時，尤其40歲以上或有婦科惡性腫瘤家族史的女性，建議行經陰道超聲及血清腫瘤標志物（如CA125）檢查，必要時及時轉診至上級醫院婦科，并接受遺傳學咨詢；對于高風險人群，推薦從30～35歲開始，聯合血清CA125檢測與經陰道超聲檢查定期篩查。（2A類推薦）

1.3.2 卵巢癌的隨訪。隨訪頻率：初始治療后的前2年每2～3個月隨訪1次；第3～5年每3～6個月隨訪1次；5年后每年隨訪1次［49］。

隨訪內容：多數患者復發時缺乏典型癥狀，婦科檢查有助于早期發現陰道殘端及盆腔內復發腫瘤。具體隨訪內容包括臨床癥狀、服用靶向藥物情況、體格檢查（包括盆腔檢查）、B超、腫瘤標志物、必要時胸部/腹部/盆腔CT、MRI或PET-CT檢查、生活質量評估、完善基因檢測與遺傳咨詢、血常規、肝功能等［51］。

【推薦意見】 推薦社區醫生對社區內已行卵巢癌治療的患者建立檔案，定期提醒患者至醫院行相應檢查。卵巢癌患者初始治療后的前2年每2～3個月隨訪1次，第3～5年每3～6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次；根據復發風險及出院意見調整隨訪間隔和隨訪內容。（2A類推薦）

2 婦科常見惡性腫瘤的全專結合健康管理

2.1 心理問題的篩查和管理

隨著現代醫學模式的轉變，腫瘤患者的心理狀態越來越引起重視。伴隨現代科技的進步及多種腫瘤治療方法的建立，健康體檢使很多腫瘤在早期被發現。自2006年WHO提出腫瘤是慢性病，只要早期篩查、早期診斷、早期治療，會得到滿意的療效，因此，要使腫瘤患者建立癌癥是慢性病的理念，增強對癌癥治療的信心。

為了避免腫瘤患者及家屬對心理社會問題的“病恥感”，美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）使用“痛苦”一詞代替腫瘤患者存在的所有心理、精神問題及社會、實際問題等。痛苦是一個綜合概念，涵蓋腫瘤患者面臨的所有心理社會問題，其表現可以從輕微的悲傷和恐懼，到嚴重的精神障礙，呈現一個連續的譜系。腫瘤患者的痛苦通常可以分為4個維度：軀體、心理、社會和靈性［52］。年輕的婦科惡性腫瘤患者常涉及生育問題，其心理問題尤為嚴峻，心理疏導的需求更為迫切。婦科腫瘤患者社區管理應包括心理痛苦篩查和心理支持需求評估。心理痛苦溫度計是NCCN痛苦管理指南中推薦的首選評估工具，是一個從0～10分的視覺模擬尺度類量表，0表示無痛苦，10分表示極度痛苦，4分及以上的患者需要進一步評估，用于快速篩查患者的心理痛苦程度，依據篩查結果對患者的痛苦進行分流，多年來已在全球廣泛應用。針對輕度痛苦，建議所有醫務人員充滿同理心并誠實地與患者溝通；用仁慈和尊重的態度對待患者及其照顧者；建立和保持支持性的醫療關系；告知多種心理和支持性服務機構供選擇使用；由受過培訓的醫務人員或社會工作者提供心理支持。對于中度痛苦，建議將患者轉至專業的心理社會腫瘤學團隊，或由專業的腫瘤臨床醫務人員，根據明確的理論框架進行干預，旨在緩解心理痛苦，如焦慮、抑郁和憤怒。對于重度痛苦，由心理治療師或精神衛生專業人員實施心理和精神干預，改善患者的中至重度精神健康問題，提供專業的心理支持和治療［52］。

腫瘤患者可能面臨多種精神心理癥狀，包括焦慮、抑郁、譫妄、失眠、癌痛、腫瘤相關性疲乏、預期性惡心嘔吐、厭食和惡病質等，可參照《中國腫瘤整合診治技術指南（CACA）·心理療法》［52］中的相關推薦給予患者相應評估和支持。教育性干預包括向患者提供診斷、治療、不良反應、預后、費用等信息，幫助患者承認不確定感、焦慮、抑郁等痛苦多見且正常，澄清錯誤認知，并給予一定的保證和支持；治療性干預包括精神藥物治療、認知-行為干預和支持-表達干預，非藥物干預包括音樂療法、催眠治療、正念減壓、冥想、瑜伽、放松、藝術治療、芳香療法、肌電生物反饋、正常化痛苦、同伴支持小組、壓力管理等［53］。有研究顯示心理干預對社區惡性腫瘤患者的效果顯著［54］。循證醫學資料顯示婦科惡性腫瘤化療期間存在不同的癥狀群，其中化療前心理癥狀群最嚴重，第1次化療后消化道癥狀群最嚴重，第3、6次化療后身體形象癥狀群最嚴重［55］，社區可以根據不同的癥狀群特征，給予相應干預。

【推薦意見】 （1）使用心理痛苦溫度計篩查婦科惡性腫瘤患者的心理痛苦，使用分級評估及應答策略，將顯著痛苦的患者及時轉診接受心理社會腫瘤學服務。（2）關注婦科惡性腫瘤患者的精神心理癥狀，通過教育性干預和治療性干預給予患者心理支持，癥狀嚴重時或干預效果不理想時轉診至專科。（2A類推薦）

2.2 運動康復

因人而異、循序漸進和持之以恒是癌癥患者運動方案的基本原則，具體可參照圖2所示的評估和轉診流程，結合患者的疾病階段和身體狀態，制定個性化運動康復方案［56］。對于下肢淋巴水腫的婦科惡性腫瘤患者可參照婦科惡性腫瘤下肢淋巴水腫患者運動方案的證據總結［57］。腫瘤整合康復治療的理念近期被提出，旨在幫助腫瘤患者獲得最大的身體、社會、心理和職業功能支持，不僅可以減少腫瘤治療過程中的各種不良反應帶來的負面影響，并且能顯著改善腫瘤患者的生存質量［58］。

【推薦意見】 （1）明確運動治療目標。（2）排除影響運動的潛在醫療風險。（3）若可以獨立居家運動則推薦普適性運動處方：中等強度有氧運動，150 min/周，≥30 min/次；抗阻運動，2次/周，20 min/次；若不確定能否獨立居家活動者則推薦低強度整合運動；若不可獨立居家運動，則轉診至康復醫學/運動醫學科。（2A類推薦）

2.3 營養管理

研究表明，40%～80%的惡性腫瘤患者存在營養不良，而20%的惡性腫瘤患者死于營養不良或其相關并發癥［59］。營養不良使臨床結局惡化、生存時間縮短、生活質量降低且增加治療成本［60］。主觀整體營養評估（Patient-generated Subjective Global Assessment，PG-SGA）量表被推薦用于評估腫瘤患者的營養狀況。

營養治療在腫瘤患者中具有重要意義，可顯著改善臨床結局、延長患者生存時間、提高生活質量并節約醫療費用。建議根據患者的營養狀況，制定不同的干預措施：對于營養良好的患者（PG-SGA 0～1分），僅需常規隨診和評估，無需特別干預；可疑或輕度營養不良的患者（PG-SGA 2～3分），需要進行患者或家庭營養教育，并可依據癥狀和實驗室檢查結果考慮營養干預；中度營養不良的患者（PG-SGA 4～8分），應由營養師制定具體方案進行營養干預，并可依據癥狀的嚴重程度和實驗室檢查結果，與醫生、藥師協作進行干預；對于重度營養不良患者（PG-SGA≥9分），需要緊急進行癥狀緩解和營養干預［61］。

有專家團隊提出營養治療應成為腫瘤患者必需的基礎和一線治療，對于腫瘤患者的營養支持，具體推薦意見如下：（1）腫瘤患者應早期開始全程、主動的營養治療。（2）腫瘤營養治療應滿足患者目標能量及營養素的需求，同時調節代謝、降低炎癥負荷（滿足90%液體目標需求；攝入熱卡25～30 kcal·kg-1·d-1，70%～90%目標需要量；蛋白質1.2～2.0 g·kg-1·d-1，100%達標；微量營養素，100%達標）。（3）營養治療應遵循四優先原則：優先考慮膳食、口服、營養教育及腸內途徑。（4）根據營養診斷結果和營養不良的嚴重程度及類型，實施相應的營養治療。（5）腫瘤患者的營養治療應按照五階梯治療原則（首選飲食和營養教育，隨后過渡至選擇飲食與口服營養補充、全腸內營養、部分腸內營養和部分腸外營養、全腸外營養）并盡快恢復使用腸道。（6）與健康人相同，一般情況下，腫瘤患者的總能量需求可按臥床患者為20～25 kcal·kg-1·d-1，活動患者為25～30 kcal·kg-1·d-1計算。但是腫瘤患者由于靜息能量消耗升高，以及抗腫瘤治療應激因素等原因，患者實際需求常超過健康人。（7）根據患者胰島素抵抗情況，調整葡萄糖和脂肪酸的供能比例。荷瘤患者應減少葡萄糖供能比例、增加脂肪酸供能比例。（8）腫瘤患者的蛋白質需求增加，推薦攝入量為1.2～1.5 g·kg-1·d-1。（9）微量營養素應按每日需求量供給，一般不建議大劑量使用。（10）腫瘤患者首選標準配方，特別是荷瘤患者建議選擇腫瘤特定配方。（11）ω-3多不飽和脂肪酸的補充對腫瘤患者有益。（12）整蛋白制劑適用于絕大多數患者，對于消化吸收不良的患者可選擇短肽制劑。（13）通過個體化評估制定合理的方案，選擇適當的配方和途徑，營養治療可能提升部分終末期腫瘤患者的生活質量。但是，終末期患者的營養治療是一個復雜的倫理、情感和社會問題，常被患者家屬的要求所左右［61］。

【推薦意見】 建議基層醫療衛生機構對居家的婦科惡性腫瘤患者進行營養狀態篩查與評估，對于可疑營養不良的患者進行患者或患者家屬家庭營養教育，對于明確診斷為營養不良的患者進行營養干預，如干預效果不滿意及重度營養不良的患者建議轉診至上級醫院營養科治療。（2A類推薦）

2.4 延續護理和健康教育

婦科腫瘤患者常面臨延續護理的需求，如靜脈導管、傷口（造口）、腫瘤化療毒副作用等定期護理，三級醫療機構的腫瘤專科護理人員及基層醫療衛生機構的護理人員經過系統培訓后可以為患者提供延續護理，延續護理的形式包括線上、線下護理門診及專業護理人員實施的“互聯網+護理服務”，可以聯合醫生、營養師、康復師、心理治療師等成立婦科惡性腫瘤患者支持小組，為患者提供專業知識與護理指導、情感支持、康復等個體化干預方案。

延續護理的內容包括婦科惡性腫瘤的癥狀護理及健康教育，可以采取護理門診一對一或集體宣教、健康講座、發放知識宣傳冊或海報、設置婦科腫瘤科普宣傳欄并定期更新防治知識、播放音像資料、自媒體宣傳、社交媒體和在線平臺傳播等形式；同時可以深入社區及家庭向社區居民傳遞關于婦科惡性腫瘤的科普知識，內容涵蓋婦科惡性腫瘤的高危因素、癥狀、預防、篩查、治療方法、隨訪等。通過創建社區網絡，將患者、家屬和醫療專業人員聯系在一起，使社區成員可以隨時獲取有關婦科腫瘤治療方面的最新信息，促進資源共享和互助。通過傳授正確的生活方式、科學的運動、營養教育、戒煙活動、避孕方式等，推動社區中的健康宣傳，降低腫瘤的發病風險并促進康復；并通過開展宮頸癌疫苗接種，定期組織宮頸癌篩查以提高婦科惡性腫瘤的早期篩查、早期預警、早期治療。

2.5 社會功能的恢復

婦科惡性腫瘤患者社會功能的恢復是一個復雜而關鍵的過程，涉及身體、心理和社會層面等多方面因素。社區、家庭成員和朋友的支持對于患者康復及社會功能的恢復至關重要，包括理解患者的需求，提供陪伴和鼓勵。鼓勵患者參與社交活動，有助于重新建立社交網絡。社區可向患者提供有關社會資源、支持組織和志愿者服務等信息，必要時提供職業指導，協助患者重新投入工作，適應工作環境并管理工作壓力。

3 婦科常見惡性腫瘤的社區轉診及全專結合管理流程

3.1 一般轉診建議

當患者出現以下情況，建議基層醫療衛生機構盡快將患者轉診至上級醫院婦科或婦科腫瘤科或其他相應專科進行診治：（1）初診或懷疑婦科惡性腫瘤患者；（2）婦科惡性腫瘤遺傳風險高的女性；（3）接受手術、化療、放療、靶向、免疫等腫瘤治療后引起的并發癥（如手術后粘連所致的疼痛和腸梗阻、尿路和腸道并發癥、盆底等功能障礙、淋巴水腫、營養不良；化療所致的毒副作用；放療所致的纖維化、外陰萎縮、繼發腫瘤；雌激素缺乏所致的潮熱、陰道干燥和骨質流失等［11］），癥狀嚴重或社區管理效果不滿意的患者；（4）出現顯著痛苦、嚴重精神心理癥狀或干預效果不理想的婦科惡性腫瘤患者；（5）由于其他因素無法處理的（包括復發的）婦科惡性腫瘤患者。

3.2 緊急轉診建議

當患者病情急劇惡化、危及生命或需要緊急治療時應緊急轉診至上級醫院，以確保患者盡早得到救治，具體包括：（1）出現急性癥狀，如劇烈疼痛、大量出血的患者；（2）需要緊急手術治療的患者，如腫瘤扭轉、破裂等情況；（3）腫瘤治療所致的嚴重毒副作用的患者［如血液系統、泌尿系統、消化系統、循環系統、呼吸系統、免疫等系統的4級不良反應，嚴重的發熱、感染、血栓栓塞事件、低蛋白血癥等，詳細可參照常見不良反應術語標準（CTCAE 5.0版）］；（4）隨訪過程中出現可疑復發或轉移癥狀的患者（不明原因出血、接觸性出血、腹痛腹脹、血尿、下肢腫脹疼痛等）；（5）需要緊急進行放療、化療或其他治療的患者；（6）出現其他危及生命的緊急情況。

3.3 全專結合管理流程

全專結合的內涵涵蓋在全科工作基礎上發展專病診療技術，并與上級醫院協同合作，引進技術共同開展專病診療［62］。有學者指出，在實施全專結合的專病診療技術時，需要明確“六個一”的建設目標，具體包括：一個完整的全專結合的專病臨床診療流程、一個設立于社區的全專結合專病門診、一個專病病例數據庫、一套專病診療科普資料、一門面向全科醫學生和在職社區醫生的全科臨床診療思維課程，以及一個為社區醫生和患者設計的專病管理信息系統［63］。

婦科常見惡性腫瘤患者的社區全專結合管理流程見圖3。此外，管理團隊還應積極提供患者導航服務，團隊成員之間應注意定期會診、信息共享并持續改進，實現適合婦科惡性腫瘤全專結合管理的“六個一”建設目標。

【推薦意見】 當基層醫療衛生機構篩查出婦科惡性腫瘤患者，或可疑的患者，或遺傳風險高的女性，應轉診至上級醫院婦科或婦科腫瘤科；當婦科惡性腫瘤患者治療后隨訪過程中出現可疑復發或轉移癥狀、嚴重不良反應或其他危及生命的緊急情況需要立即轉診；關注疾病和治療對患者軀體和社會心理的影響，必要時為患者提供轉診幫助。（2A類推薦）

4 婦科常見惡性腫瘤的全專結合管理團隊

婦科惡性腫瘤全專結合管理團隊應該以婦科醫生和全科醫生為核心，成員可以借鑒多學科腫瘤康復團隊［56］，理想的團隊組成及成員分工如下。

婦科醫生/全科醫生：監測患者狀況、管理患者的治療和隨訪計劃。

護士（師）：提供持續的護理，協助患者處理治療過程中的生理和心理問題。

營養師：制定營養計劃，確保患者獲得合理的營養。

康復醫師/物理治療師：進行康復評定，提供康復計劃和建議。

心理咨詢師/心理治療師/精神科醫師：提供心理咨詢和支持，幫助患者及其家庭處理心理問題，提供必要的藥物治療。

個案管理師：組織和協調整個團隊的合作，確保患者得到全面的醫療服務，其工作模式包括：患者登記、評估、計劃、實施、追蹤、監測、反饋效果和結案。

5 小結

婦科惡性腫瘤的全專結合管理應以婦科醫生和全科醫生為核心，聯合腫瘤、康復等多學科團隊，對患者進行全面的健康管理，助力患者生存質量的提升。該共識提供的管理策略以及全專結合的理念，通過聯合會診、雙向轉診等方式，實現全專優勢互補，助力婦科惡性腫瘤患者的全程、便捷、高質量管理。目前多數社區的作用并沒有得到充分發揮，呼吁制訂并推廣婦科常見惡性腫瘤全專結合管理模式，加強各級培訓，實現分級診療，增強專科與基層的上下聯動協作，在臨床實踐中不斷優化全專融合，進一步完善醫療衛生服務體系，確保婦科惡性腫瘤預防、干預和康復的落實。

《婦科常見惡性腫瘤全專結合管理專家共識》編寫組

名單：

指導專家：魏麗惠（北京大學人民醫院），遲春花（北京大學第一醫院）

執筆專家：章靜菲（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院），白文佩（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院）

編寫專家（按姓氏拼音排序）：白文佩（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院），陳雪麗（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院），崔竹梅（青島大學附屬醫院），付睿（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院），高軍（江西省腫瘤醫院），郭紅燕（北京大學第三醫院），賈平平（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院），孔為民（首都醫科大學附屬北京婦產醫院），李愛陽（北京市密云區醫院），李佩玲（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院），李藝（北京大學人民醫院），李長忠（北京大學深圳醫院），劉磊（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院），劉俐惠（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院），劉祿斌（重慶醫科大學附屬婦女兒童醫院），劉青（首都醫科大學附屬佑安醫院），劉世凱（滄州市中心醫院），馬曉欣（中國醫科大學附屬盛京醫院），倪成香（北京市海淀區甘家口社區衛生服務中心），孫艷格（北京市西城區首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心），王世軍（首都醫科大學宣武醫院），王妍（北京大學第三醫院），王志啟（首都醫科大學附屬北京友誼醫院），衛兵（安徽醫科大學第二附屬醫院），楊慕坤（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院），楊英捷（貴州醫科大學附屬腫瘤醫院），張軍（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），張蕾（清華大學附屬北京清華長庚醫院），張巖（北京大學第一醫院），章靜菲（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院），趙率紅（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院），鄭虹（北京大學腫瘤醫院），周劍（湖南省第二人民醫院），朱前勇（河南省人民醫院）

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-03-13；修回日期：2024-08-16）

（本文編輯：賈萌萌）