腦卒中偏癱手功能障礙的康復治療研究進展

【摘要】 手是人體最為精細、復雜的器官之一，腦卒中患者常面臨的一個主要挑戰是手功能的障礙，極大地影響了患者的日常生活質量和社會參與度。為了促進腦卒中后偏癱手的恢復，近年來，伴隨著科學技術的進步和對腦神經機制的深入研究，康復領域已經發展出多種有效的康復策略和技術。本文將從康復技術發展的角度，包含經典和現代康復治療的應用，概述腦卒中患者手部功能康復的研究與進展，并對其進行討論與展望，為后期的臨床實踐提供方向和幫助，促進患者重返家庭和社會。

【關鍵詞】 腦卒中 手功能 康復機器人手套 綜述

Progress in Rehabilitation of Hand Dysfunction in Hemiplegic Patients with Stroke/ZHANG Yuqin， XIE Qiang， YANG Ye， DENG Zigang. //Medical Innovation of China， 2025， 22（05）： -174

[Abstract] The hand is one of the most delicate and complex organs in the human body， and a major challenge that stroke patients often face is impaired hand function， which greatly affects their daily quality of life and social participation. In order to promote the recovery of hemiplegic hands after stroke， in recent years， with the advancement of science and technology and in-depth research on the neural mechanisms of the brain， various effective rehabilitation strategies and techniques have been developed in the field of rehabilitation. This article will provide an overview of the research and progress in hand function rehabilitation for stroke patients from the perspective of rehabilitation technology development， including the application of classic and modern rehabilitation treatments. It will also discuss and prospect for future clinical practice， providing direction and assistance to promote patients' return to their families and society.

[Key words] Stroke Hand function Rehabilitation robotic gloves Review

First-author's address： Rehabilitation Department， Pingxiang Mining Group CO.， Ltd. General Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.05.040

腦卒中是一種由腦血液循環功能障礙引起的腦神經功能缺損的疾病[1]，在中國，腦卒中的發病率和死亡率較高，且呈現年輕化的趨勢，大部分腦卒中患者會留下后遺癥或重度殘疾，約75%的幸存者留下后遺癥、40%重度殘疾，這給患者家庭帶來了巨大的負擔[2]。

手功能障礙是腦卒中后常見的功能障礙之一，其康復過程往往較為漫長，偏癱手表現為肌肉無力、肌張力異常、痙攣、水腫和活動受限，影響手部精細動作并導致生活質量和社會參與能力下降[3]。卒中后偏癱手的康復治療是經過循證醫學的驗證，被證實為有效降低殘疾程度的有效手段[4-5]。進行有效且科學的康復治療能夠顯著減少患者功能上的殘疾，減輕社會負擔。

目前，康復治療手段不斷更新，每種方法均建立在獨特的理論基礎之上，并適用于特定的康復場景。然而，當前尚未形成統一的康復治療技術分類體系。為了更系統地探討這些技術，本文將根據康復技術的發展歷程，分別闡述經典的康復技術和新型的康復技術，為腦卒中后偏癱手障礙患者的康復治療提供科學、有效的依據。

1 經典的康復治療技術

1.1 運動療法

運動功能的康復訓練方法包括抗痙攣體位擺放、軟組織牽伸療法，神經發育促進療法[6]。在腦卒中急性期階段，進行抗痙攣體位擺放，同時，可采用仰臥位和側臥位抗痙攣體位的交替擺放方法，可以有效預防肌痙攣的進一步加重或持續，進而降低壓瘡和關節攣縮的風險[7]。軟組織牽伸療法主要應用力學原理，牽張痙攣的肌肉，被動或主動牽張訓練可以有效降低肌張力，活動所有癱瘓部位，降低反射興奮性，有效防止肌肉和關節囊攣縮[8]。神經發育療法是基于神經的可塑性理論，如Bobath方法、Brunnstrom技術、Rood技術等，在腦卒中后的運用主要集中在改善患者的運動功能、減少痙攣、提高日常生活活動能力方面。Bobath技術可以有效改善卒中患者的運動功能障礙，糾正肌肉痙攣和異常運動模式。相較于Bobath技術，Brunnstrom技術更具激進性，容許異常運動模式的出現，但恢復過程可能會經歷一個形成“錯誤”模式然后再校正的曲折過程。Rood技術被稱為多種感覺刺激治療法或皮膚感覺輸入促通技術，特別適用于有運動控制障礙的患者。利用感覺刺激，刺激或抑制運動的控制能力及調節肌肉反應，最終促進肢體功能的提高。在臨床操作中，主要的方法例如溫度性刺激（冰刺激）、觸覺刺激（快速刷擦和輕觸摸）、肌腱叩擊和特定感覺抑制技術（擠壓、牽拉等）[9]。

1.2 作業療法

作業療法是康復治療中一項重要組成部分，是提升患者在參與日常生活中自主活動能力。常規的作業治療包括各種功能訓練和技能訓練，功能訓練主要涉及的是精細運動功能及感知覺，例如設計的插木釘訓練、手指階梯活動；既能改善手的靈活控制及手指運動功能，還可以增強手部感覺功能。技能訓練包括日常生活能力訓練（進食、穿脫衣服等）、娛樂活動訓練（剪紙、書畫等）、職業技能訓練（擰螺絲等）[10]。國外學者指導患者進行布釘、盒裝、方塊等活動，并利用輔助器具實現進食、洗澡、穿衣和洗漱[11]。趙素偉等[12]在臨床研究中使用磨砂板、木釘、揀積木、擰毛巾、開瓶蓋等一系列作業項目，1次/d，1 h/次，每周5 d，結果表明作業療法明顯改善了腦卒中患者自我效能及肢體功能恢復。在運動療法和作業療法的訓練過程中，康復治療師需要制定個性化治療計劃，應根據患者的具體情況而定。方式多種多樣，操作雖然簡單，較小風險，但同樣考驗治療師認知水平、專業知識及患者的依從性。

1.3 傳統針刺療法

腦卒中在中醫學歸屬于“中風”范疇，針刺能改變患者血液循環，還能使患者病灶周圍的腦血流圖波幅增高，血流速度加快，明顯改善腦供血情況，加速了病灶側大腦組織細胞的恢復[13]。王鑫等[14]選擇常規穴位針刺聯合局部穴位透刺發現可有效改善中風后手功能障礙。葉文成等[15]發現通過針刺外關、支溝穴治療，能明顯改善腦卒中后手功能痙攣狀態，提高康復療效。

2 新型的康復治療技術

2.1 任務導向性訓練（task-oriented training，TOT）

是一項基于運動控制理論的一種康復訓練方法，其核心在于通過模擬日常生活中的具體任務為單元來進行訓練，是患者主動參與有目的、有意義的任務，從而來提高患者的身體功能恢復及適應環境的能力。這項訓練在多個研究中對腦卒中患者已被證實是有效的且不可替代的[16-17]。Thant等[18]研究了以任務為導向訓練對亞急性腦卒中患者偏癱上肢功能的影響，結果表示在2周訓練后，任務導向訓練組Wolf運動功能測試評、Fugl-Meyer運動功能評估量表上肢部分（FMA-UE）改善程度均優于傳統康復治療組。隨著研究的深入還探索了多種創新方法來實施任務導向訓練，朱元霄等[19]研究了團體任務導向性訓練對腦卒中患者上肢及手功能的療效。結果顯示經8周的干預治療下，患者FMA-UE和Carroll上肢功能測試（UEFT）及改良Barthel指數評分均有不同程度的改善，且團體組評分高于一對一組。Carrico等[20]進行的一項臨床隨機試驗研究將任務導向訓練聯合外周神經電刺激治療慢性期腦卒中重度偏癱患者，結果顯示這種聯合治療方式可顯著改善嚴重受損的上肢運動功能。以上表明，任務導向性訓練在腦卒中各個時期上肢及手功能恢復中有較好的適用性和改善效果。在未來的研究中，也應多關注與其他康復治療技術的聯合應用，對患者的手功能恢復達到更佳的促進作用。

2.2 強制性運動療法 （constraint induced movement therapy，CIMT）

原理是改變患側上肢的“習得性廢用”強化過程，通過重復使用和強化訓練來增強對側皮質代表區控制患肢的能力，以及募集更多的同側皮質，從而促進大腦區域的重組和功能恢復[21]。典型的CIMT治療方式是通過夾板、手套等工具限制健側上肢，同時對患側上肢進行集中和強化的訓練，例如抬舉、旋轉和抓握等，并不斷重復地將康復訓練與日常生活技能結合起來，使患者能夠在實際生活場景中練習使用患側上肢，從而提高其日常生活能力[22]。但CIMT要求對患者患側上肢進行長達7 h監督訓練，導致患側依從性降低和積極性下降。于是改良強制性運動療法（modified constraint-induced movement therapy， mCIMT）開始更多地應用于腦卒中后上肢功能的康復[23]，優化了治療時間及治療強度，并注重雙側肢體的協調性訓練，便于患者和治療者更好的接受。賈亮等[24]研究表明了mCIMT顯著提高腦卒中后偏癱患者的上肢功能及日常生活能力。

2.3 神經調控技術

2.3.1 重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS） 是一種通過磁場調控大腦功能的非侵入性大腦刺激技術，其原理是通過在頭皮附近放置一個通電的線圈，利用強大的瞬變電流產生快速變化的磁場，這個磁場能夠穿透顱骨并進入大腦皮層。誘發大腦皮層神經細胞產生感應電流，從而影響神經元的活動。rTMS通過興奮或抑制特定腦區的神經活動，提升局部腦血流水平，促進神經可塑性的恢復機制改善患者的運動、認知情緒等大腦相關功能[25]。基于隨機對照試驗的系統評價與meta分析顯示rTMS能改善肘、腕、手指關節的肌張力，對偏癱側手功能恢復有積極幫助作用[26]。

2.3.2 經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS） 一種通過恒定的且低強度（1～2" mA）

的直流電刺激來調節大腦神經皮質神經元的非侵入性腦部刺激技術，相較于rTMS，是通過顱骨電極產生的微弱直流電調節皮質神經活動。近10年來研究tDCS的作用機制有了新的突破，主要包括改變皮層的興奮性，增加神經突觸的可塑性，改變局部的腦血流，調節各皮質之間的腦網功能的活性等[27]。tDCS陽極可以增強大腦皮質區域的興奮性；相反，tDCS陰極則降低大腦皮質區域的興奮性。陳創等[28]選取了15例慢性期腦卒中偏癱患者和15例健康受試者，治療組每天接受20 min tDCS結合60 min任務導向性訓練，5次/周，共4周，觀察腦卒中患者靜息態低頻振幅（ALFF）的影響，干預后治療組運動功能評分均較治療前明顯提高，且對靜息態腦自發性活動產生顯著影響，發現治療后試驗組患者ALFF增高的腦區為右側小腦前葉，因此認為小腦前葉ALFF的增強可能是這種聯合干預促進腦卒中患者上肢運動功能恢復的神經機制。

2.4 肌電生物反饋技術（electromyographic biofeedback technology，EMG-BFB）

是臨床上重要的康復治療手段之一，已成功地運用在神經康復的領域中，尤其是在腦卒中后患者的上肢功能障礙康復方面表現出較好的效果。作為一種外周干預治療技術，通過放大和轉換患者不易察覺的肌肉組織的生物電活動，并將這些信號利用視覺、聽覺形式反饋給患者，提供大量運動感覺刺激，促進患者有意識地控制和改善其肌肉功能。國內學者研究對于急性期腦卒中患者，在常規治療的基礎上進EMG-BFB治療，將電極置于患側伸腕肌群的兩端，經過8周的治療，治療組腕關節活動度、上肢功能、手腕部的肌張力有改善[29]；相較于常規康復訓練，可以定向誘導、主動強化某個動作，直接作用于中樞神經系統，通過提供本體感覺和運動輸入，影響中樞系統并加強對癱瘓肌肉的控制，從而激發患者肌肉的正確收縮。Cordo等[30]選取43例因慢性中風導致嚴重的手部功能障礙患者，隨機分配成兩組，每組接受輔助運動和肌肉振動治療，同時結合肌電生物反饋。接受為期10～12周的治療，每周進行30次（30 min/次）治療。結果顯示可以改善手部肌肉的自主激活能力，減輕慢性中風導致的上肢功能障礙。同時，隨著康復治療技術的更迭，目前大量學者將EMG-BFB聯合其他治療技術，如任務導向性訓練[31]，鏡像療法[32]等，也有明顯的改善效果。這些治療方式互為補充，彌補了單獨治療的不足，提高了治療效果。

2.5 康復機器人手套

康復機器人是將工業機器人和康復訓練的結合，康復機器人的研究起步于20世紀80年代，Rutgers Hand MasterⅡ為手部康復機器人領域的發展奠定了基礎，并引領了后續各種類型康復機器人的研發[33]。傳統的康復治療方式需要治療師一對一協助完成運動。隨著康復需求不斷地擴大，將機器人技術運用到康復訓練中，直接與人接觸，使得一個治療師同時輔助多名患者進行訓練，提高了治療效率，且滿足不同患者對訓練強度的要求；同時，在訓練中增加了多種感覺刺激，充分調動患者康復的積極性。康復機器人手套作用機制目前認為是基于“中樞-外周-中樞”閉環控制模式[34]。根據神經的可塑性理論，康復機器人手套正是提供人機互動的模式，將觸覺及本體感覺信息反饋至中樞，通過中樞整合，形成正確的感覺-運動回路。同時，外周刺激調整手部肌肉及關節活動度，進一步提高患手的運動功能。Sale等[35]對首發的急性期腦卒中患者7例采用手康復機器人Amadeo進行輔助治療，連續治療4周，每周5次，40 min/次，結果顯示7例患者的Fugl-Meyer量表、醫學研究委員會肌肉力量量表（手屈肌和伸肌）、運動指數及改良Ashworth量表都有改善。這表明手康復機器人可以顯著增強腦卒中患者的患手運動功能。付楨等[36]對35例腦卒中患者病程在1～6個月的亞急性期介入康復機器人手套（Gloreha2）輔助下的任務導向訓練，其中，試驗組采用了Gloreha2輔助下的患手實物抓握訓練，而對照組則在專業治療師的輔助下進行相同的實物抓握訓練。結果表明，康復機器人手套輔助下的任務導向訓練可以顯著改善腦卒中亞急性期患者的手功能。更值得一提的是，相較于治療師輔助下的手部訓練，康復機器人手套輔助下的訓練效果更為顯著。相對于慢性期，雖然康復進程會變慢，但這種訓練方式仍能激活中樞神經系統，進而加速患者康復進程[37]。因此，這些研究表明康復機器人手套作用在腦卒中后的全周期都能促進偏癱手的恢復。目前在介入時間、治療周期、頻率和強度等方面缺乏統一標準。考慮到腦卒中患者病情復雜，手部障礙程度不同，手部大小存在個體差異，市場上的康復機器人手套大多采用標準化設計，無法完全適應不同患者的個性化需求。因此康復機器人手套的應用存在一定局限。

2.6 虛擬現實（virtual reality，VR）

通過計算機生成一種模擬環境，使參與者沉浸其中并被施加視覺、聽覺、觸覺等多種感知感受，從而使用戶能夠與該環境進行交互，并獲得與真實世界相似的體驗。作為一種新興治療技術手段，目前，VR技術已廣泛應用于作業治療中，最主要的是上肢功能及手功能訓練[38]、模擬日常活動環境訓練[39]、認知功能訓練[40]等。VR技術可以模擬出現實中的場景，如超市、廚房等，患者可以在這些模擬場景中完成各種任務，如物品識別歸類、拿取物品等。這種訓練模式可及時給患者提供精確的感覺信息回饋，經過重復練習，不斷強化后優化動作的完整性，同時實時給予激勵反饋，增加患者的參與度和興趣，縮短康復周期，提高治療效率，同樣能彌補以往作業治療的不足。

3 討論與展望

在卒中康復領域，經典康復技術經過長時間驗證，為康復治療提供了堅實的基礎。然而，這些技術也存在一定的局限性，治療效果往往受到治療師個人經驗的顯著影響，致研究結果在不同研究之間表現出不一致性。隨著近年來涌現了眾多新型康復技術，康復理念從傳統的神經肌肉促通治療體系逐漸向基于腦功能重組、運動調控機能等理論的康復治療體系轉變。新型康復治療的有效手段很多，且聯合治療方式可以補充單獨治療的局限性，效果比較顯著；尤其是非侵入性腦刺激治療技術聯合外周干預手段。但是，這些技術和運用方式所產生的生理效應仍處于探索階段，為了解決技術的有效性和安全性，需要進行更深入的臨床研究。這包括進行更多樣本量大的代表性隨機對照試驗，以驗證各種方法的安全性；同時進行更多患者長時間隨訪，以確定其在腦卒中手功能康復中的有效性。隨著研究的深入與發展，能為患者提供更加高效、個性化的康復治療方案，幫助他們恢復功能，提高生活質量。

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（收稿日期：2024-06-25） （本文編輯：馬嬌）