痛風性關節炎的用藥選擇

痛風性關節炎是一種慢性代謝性疾病，古稱“富貴病”；現如今，隨著生活水平的提高，越來越多的普通人也受到痛風困擾，而且呈現出明顯的年輕化趨勢。這使得痛風的防治成為一個重要的公共健康問題。科學用藥在痛風的控制和管理中扮演著至關重要的角色。不過，治療痛風的藥物不能一概而論，要根據痛風的不同分期選擇用藥。

一、痛風急性發作期

急性發作期主要的特點是：發病急促，疼痛劇烈，用藥以止痛、控制關節炎癥、抑制細胞浸潤為目的。

1.秋水仙堿

秋水仙堿是痛風急性期抗炎鎮痛的經典藥物，在痛風治療中有悠久的歷史。

（1）作用機制：秋水仙堿通過抑制炎癥細胞的趨化、黏附和吞噬作用，以及抑制炎癥因子的釋放，從而減緩關節局部的疼痛、腫脹及炎癥反應。

（2）特點：秋水仙堿可以說是一種讓痛風病人又愛又恨的藥物。其優點為治療痛風急性發作療效確切，而且是唯一可用于痛風急性期、痛風關節炎急性發作和預防的藥物；缺點是治療劑量與中毒劑量十分接近，服用者可能出現腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，嚴重時會引發骨髓抑制、再生障礙性貧血、周圍神經病變等。

（3）用法與用量：由于傳統用法很容易達到秋水仙堿的中毒劑量，已不被推薦使用。近些年推薦秋水仙堿的新用法是：首次口服秋水仙堿片1 mg，1小時后給予0.5 mg，如需要，在12小時后再服用0.5 mg，每天1至2次，直到癥狀緩解。新的服用方法大大提高了用藥的安全性，而且與大劑量服用方法相比療效無顯著差異。

（4）注意事項：嚴重腎功能不全、肝功能不全及骨髓增生低下的患者不宜服用秋水仙堿。秋水仙堿與P-糖蛋白抑制劑或CYP3A4抑制劑同服，會增加秋水仙堿的血藥濃度，容易發生藥物的毒副作用，所以如果患者目前正在服用這兩類藥物，如維拉帕米、紅霉素、克拉霉素、伊曲康唑、伏立康唑等，應盡量避免服用秋水仙堿。

2.非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥是治療痛風急性發作的常用藥物，主要通過抑制體內的炎癥介質來減輕疼痛和炎癥。

（1）作用機制：非甾體抗炎藥通過抑制環氧合酶（COX）的活性來抑制前列腺素的合成。前列腺素是一種重要的炎癥介質，會引起血管擴張、通透性增加和疼痛等炎癥反應。通過抑制COX的活性，非甾體抗炎藥可以阻斷前列腺素的合成，從而發揮抗炎、鎮痛作用。

（2）常用的非甾體抗炎藥：

①布洛芬：對痛風急性發作期的紅、腫、熱、痛均有效果。長期服用后，消化道反應為最常見的不良反應，如果大劑量服用還會導致骨髓抑制和肝功能損害。推薦劑量為：每日3次，每次200 mg。

②吲哚美辛：解熱、緩解炎性疼痛的作用明顯，可用于急慢性風濕性關節炎、痛風發作。不良反應包括胃腸道刺激、水鈉潴留、頭暈、皮疹等，有活動性消化性潰瘍的患者禁用。推薦劑量為：每日3次，每次50 mg。

③依托考昔：具有抗炎、鎮痛和解熱的作用，適用于痛風急性發作期的治療。不良反應相對較小，偶有腸胃反應及轉氨酶升高的情況。推薦劑量為：每日1次，每次120 mg。

④塞來昔布：具有抗炎止痛、消腫退熱的作用，可用來緩解痛風急性發作期的關節疼痛癥狀。雖然塞來昔布的胃腸道副作用較少，但長期使用可能增加心臟病風險。推薦劑量為：每日1次，每次400 mg。

（3）注意事項：在使用非甾體抗炎藥時，應嚴格遵醫囑用藥，注意藥物之間的相互作用。避免飲酒和食用刺激性食物，以免刺激胃腸道黏膜，加重胃腸道不適癥狀。

3.糖皮質激素

糖皮質激素在痛風治療中的應用主要針對特定的患者群體，包括使用秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或存在使用禁忌，以及腎功能不全的患者。糖皮質激素能夠快速控制關節炎癥和疼痛，尤其適用于痛風急性發作伴有全身癥狀的情況。

（1）作用機制：糖皮質激素能夠抑制炎癥細胞的聚集和活化，減少炎癥介質的釋放，從而發揮強大的抗炎作用，迅速緩解痛風發作時關節的紅腫和疼痛，可以顯著改善患者的生活質量。

（2）常用糖皮質激素的用法用量：

①口服糖皮質激素：常用的糖皮質激素包括潑尼松、甲潑尼龍等。劑量通常為潑尼松0.5 mg/（kg·d），連續用藥5～10天后逐漸減量，總療程為7～10天。對于地塞米松、倍他米松等其他激素，用法按等效抗炎劑量換算。

②關節腔內或肌肉注射：當痛風急性發作累及多個關節或大關節時，可以考慮在關節腔內或肌肉注射糖皮質激素，如復方倍他米松和曲安奈德。此方法通常在超聲引導下進行，以確保準確給藥。

（3）注意事項：糖皮質激素應短期使用，不宜長期使用，以免產生高血壓、高血糖等不良反應。糖皮質激素的使用應在醫生的指導下進行，特別是對于有禁忌證的患者，如肝腎功能不全、糖尿病等。

二、痛風緩解期

痛風緩解期是指痛風發作后癥狀得到緩解，但尿酸水平仍高于正常范圍的時期。這個時期雖然關節疼痛逐漸消失，但高尿酸水平仍然可能導致痛風再次發作。因此，控制尿酸水平是緩解期的首要目的，這就需要用到降尿酸藥。降尿酸藥有兩種作用機制：一種是增加尿酸排泄，代表藥物是苯溴馬隆；另一種是抑制尿酸合成，代表藥物是別嘌醇、非布司他。

1.苯溴馬隆

苯溴馬隆通過抑制腎近端小管尿酸鹽轉運蛋白1（URAT-1），抑制腎小管對尿酸的重吸收，以促進尿酸排泄，從而有效降低血漿尿酸濃度。

（1）推薦用量：成人每次口服50 mg，每日1次，早餐后服用。用藥1～3周檢查血清尿酸濃度。

（2）注意事項：中至重度腎功能損害者（腎小球濾過率eGFR＜20 ml/min）及患有腎結石的患者禁用。治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期，每日飲水量不得少于1.5～2 L），定期測量尿液的酸堿度，尿液的pH值應調節在6.2～6.8之間；為促使尿液堿化，可酌情給予碳酸氫鈉。苯溴馬隆不能在痛風急性發作期服用，因為開始治療階段，隨著組織中尿酸溶出，有可能加重病癥。用藥期間應監測肝、腎功能。

2.別嘌醇

別嘌醇是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過抑制黃嘌呤氧化酶，抑制次黃嘌呤向黃嘌呤的轉化，從而減少體內尿酸的產生。

（1）推薦用量：一般情況下，別嘌呤醇的初始劑量為每天0.1 g，然后每隔兩周監測一次血清尿酸水平的變化。劑量可逐漸增加到每天0.2～0.3 g，分為2～3次。

（2）注意事項：應用別嘌醇時，需監測肝功能、腎功能和血常規。腎功能異常者禁用此藥。首次服用時，不可在痛風性關節炎急性期使用，因為可能會加重病情并再次誘發關節炎急性癥狀，應在急性炎癥消失后服用。

3.非布司他

非布司他是有效控制痛風的一種新藥。該藥物能夠抑制黃嘌呤氧化酶的活性，通過抑制尿酸的生成而降低血清中尿酸的濃度。非布司他對于氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶都有較強的抑制作用。

（1）推薦用量：每日1次，每次40～80 mg。

（2）注意事項：腎功能不全者、心腦血管疾病者、尿酸排泄障礙者慎用非布司他，不推薦用于無癥狀高尿酸血癥患者，主要原因是非布司他起始時降尿酸作用強烈，容易引發痛風性關節炎。

總之，在使用任何降尿酸藥物之前，建議先咨詢醫生，特別是對于有腎結石、心臟疾病或其他相關健康問題的患者。另外，要注意各種藥物的副作用，通過上述信息，可以根據個人的具體情況和醫生的建議，選擇最適合自己的降尿酸藥物。

三、中醫對痛風的認識與治療

中醫治療痛風已有兩千多年的歷史，古稱“歷節風”或“白虎歷節”，意指關節疼痛如同被猛虎咬噬一般。早在金元時期，醫學家朱丹溪在《格致余論·痛風論》中首次提出“痛風”這一病名。中醫認為，痛風的發病原因主要在于飲食不當、過度勞累等因素導致的脾腎功能失調。

中醫治療痛風以辨證論治為核心，結合患者的體質、癥狀與病情特點，制訂相應的治療方案。常用的中醫療法包括中藥內服、外敷、針灸和推拿等，輔以飲食調理以控制病情。

（1）中藥內服：針對不同的病情，中醫會選用具有祛風除濕、活血化瘀、清熱解毒等功效的中藥方劑，如“四妙丸”“寒濕痹顆粒”等，以調節體內代謝，緩解疼痛。

（2）外敷：使用有消腫止痛、活血化瘀功效的中藥進行外敷，常用的方劑如“雙柏散”“痛風散”等，能夠減輕局部腫痛。

（3）針灸和推拿：針灸能夠疏通經絡、調和氣血，可以有效緩解疼痛和腫脹；推拿則通過按摩局部關節，促進血液循環和淋巴回流，減輕僵硬與不適。

（4）飲食調理：痛風患者在飲食上需特別注意，盡量避免高嘌呤食物（如海鮮、內臟等）以及酒精和含糖飲料的攝入。合理的飲食可以幫助控制尿酸水平，從而減少痛風的發作。

痛風雖然無法被徹底治愈，但是只要堅持合理用藥、控制飲食、適度鍛煉、保持良好的作息并且擁有積極的心態，就能夠有效地控制痛風帶來的危害。如果痛風的經歷讓我們更加關注健康并養成良好的習慣，開始更加關愛自己的身體，那也未嘗不是一件好事。所以，讓我們“管住嘴，邁開腿”，去享受健康的生活吧！