《2024年亞太肝病學會推薦意見：非肝硬化門靜脈纖維化/特發性門靜脈高壓的診斷和管理》摘譯

摘要： 近期，亞太肝病學會發布了有關非肝硬化門靜脈纖維化（NCPF）/特發性門靜脈高壓（IPH）診斷和管理的推薦意見。該指南主要圍繞NCPF/IPH的定義、診斷、組織學特征、自然病史和管理等方面進行了系統闡述，旨在加強當前對NCPF/IPH相關問題的理解，并建立全球共識。本文對指南中的重要聲明進行摘譯。

關鍵詞： 肝疾病； 纖維化； 高血壓， 門靜脈； 診療準則

基金項目： 國家重點研發計劃（2023YFC2507500）； 遼寧省優秀青年基金計劃（2022-YQ-07）； 遼寧省應用基礎研究計劃（聯合計劃）（2022JH2/101500032）

An excerpt of non?cirrhotic portal fibrosis/idiopathic portal hypertension： APASL recommendations for diagnosisand management （2024）

XIA Junqi 1，2 ， LYU Zhe 1，2 ， LIU Chenghai 3 ， QI Xingshun 1，2

1. Department of Gastroenterology， General Hospital of Northern Theater Command， Shenyang 110840， China； 2. Postgraduate

College， China Medical University， Shenyang 110122， China； 3. Institute of Liver Diseases， Shuguang Hospital Affiliated toShanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai Key Laboratory of Traditional Chinese Clinical Medicine， KeyLaboratory of Liver and Kidney Diseases， Ministry of Education， Shanghai 201203， China

Corresponding authors： LIU Chenghai， chenghailiu@hotmail.com （ORCID： 0000-0002-1696-6008）； QI Xingshun， xingshunqi@126.com （ORCID： 0000-0002-9448-6739）

Abstract： Recently， Asian Pacific Association for the Study of the Liver published the recommendations for the diagnosis andmanagement of non-cirrhotic portal fibrosis （NCPF）/idiopathic portal hypertension （IPH）. The guidelines mainly elaborate on thedefinition， diagnosis， histological features， natural history， and management of NCPF/IPH， in order to strengthen theunderstanding of NCPF/IPH-related issues and establish a global consensus. This article makes an excerpt of the key statements inthe guidelines.

Key words： Liver Diseases； Fibrosis； Hypertension， Portal； Practice GuidelinesResearch funding： National Key R amp; D Program of China （2023YFC2507500）； Outstanding Youth Foundation of Liaoning

Province （2022-YQ-07）； Applied Basic Research Program of Liaoning Province （Joint Program）（2022JH2/101500032）

門靜脈高壓癥最常見的病因為肝硬化。在無肝硬化的患者中也可能出現門靜脈高壓的特征，如脾腫大、靜脈曲張出血和腹水，此類患者通常具有以下情況之一：（1）肝外內臟靜脈血栓形成，包括門靜脈或脾靜脈血栓形成；（2）可明確導致門靜脈高壓的肝內疾病，如血吸蟲病和肝竇阻塞綜合征；（3）無法明確導致門靜脈高壓的肝內疾病，其通常被歸為非肝硬化門靜脈纖維化（non?cirrhotic portal fibrosis， NCPF）/特發性門靜脈高壓（idiopathic portal hypertension， IPH）。最近，歐洲專家提出“門-竇血管病”（porto-sinusoidal vascular disease， PSVD）這一術語，涵蓋了先前描述的疾病，如 NCPF/IPH。因此，為澄清術語混亂以及納入對NCPF/IPH認識的最新成果，亞太肝病學會（APASL）于2023年成立工作組制定共識指南以明確在 PSVD 背景下 NCPF/IPH 的定義、診斷、組織學特征、自然病史和管理［1］ 。該指南旨在加強當前對 NCPF/IPH 相關問題的理解，并建立全球共識。

指南中證據等級和推薦強度采用GRADE系統評價方法（表１）。在此，將該指南中的聲明摘譯如下。

聲明1：NCPF/IPH的病因多樣，通常表現為門靜脈高壓，而無肝外門靜脈阻塞或病因明確的肝硬化或血吸蟲病。

其特征是門靜脈的中、小分支狹窄/缺失，從而導致門靜脈高壓。（A，1）

聲明2：除極少數情況下，NCPF/IPH可涵蓋PSVD的所有組織學特征，因此，建議優先使用NCPF/IPH術語，而非PSVD。（B，1）

聲明3：NCPF/IPH患者應評估藥物和毒素的暴露情況，可能還需要評估潛在的免疫性、遺傳性和易栓癥。（B，2）

聲明4：（1）在門靜脈高壓的情況下，通過肝穿刺活檢（理想情況為肝穿刺取出組織長度20 mm，且包含10個匯管區）發現閉塞性門靜脈病變、結節性再生性增生以及不完全間隔性纖維化，可診斷NCPF/IPH。在同一活檢標本中可能看不到所有特征。（A，1）

（2）NCPF/IPH的組織學診斷需排除：再生結節；可能或明確的肝硬化特征；其他特定病因，如血吸蟲病。（A，1）

（3）在無明顯門靜脈高壓的情況下，若存在相關危險因素以及特異性組織學特征，如閉塞性門靜脈病變、結節性再生性增生和不完全間隔性纖維化（B，2）或非特異性組織學特征，如匯管區異常（動脈、門靜脈周圍血管及異常血管的增生和擴張）、結構紊亂（匯管區和中央靜脈分布不規則、非帶狀肝竇擴張和輕度竇周纖維化），則提示可診斷為早期NCPF/IPH。（C，2）

聲明5：（1）NCPF患者的肝靜脈壓力梯度（hepatic venouspressure gradient， HVPG）正常或輕度升高。（A，1）

（2）肝臟與脾臟之間（脾內壓-肝內間質壓）以及肝內間質壓與肝靜脈楔壓之間可能存在壓力梯度。（A，1）聲明6：（1）門靜脈高壓患者進行肝臟瞬時彈性成像或磁共振彈性成像檢查，如果存在以下特征，則可提示診斷為NCPF/IPH。

①NCPF/IPH 患者的肝臟硬度值低于肝硬化患者。（C，2）

②NCPF/IPH患者的脾臟硬度值顯著升高。（A，1）

③較高的脾臟硬度與肝臟硬度比值可提高對NCPF診斷的準確性。（B，2）

（2）對于超聲剪切波彈性成像/聲輻射力脈沖成像診斷NCPF/IPH的價值，還需要更多的數據支持。

聲明7：下列情況應懷疑NCPF/IPH：

（1）不明原因的脾腫大。（B，1）

（2）無肝臟失代償證據的靜脈曲張破裂出血。（B，1）

（3）無肝硬化/肝功能障礙的門靜脈高壓。（A，1）

（4）不明原因的肝生化指標慢性升高。（B，1）

聲明8：（1）NCPF/IPH存在以下情況，可診斷為脾功能亢進：單系或多系外周血細胞減少、骨髓增生活躍或極度活躍、脾腫大。（A，1）

（2）癥狀性脾功能亢進的診斷依據是血小板減少，以及無明顯誘因的非門靜脈高壓性自發性出血，包括牙齦出血、鼻出血或者月經過多。（C，1）聲明9：（1）NCPF/IPH患者的長期預后優于代償期肝硬化患者。（B，1）

（2）NCPF/IPH 患者急性靜脈曲張破裂出血的病死率低于肝硬化患者，這可能是因為NCPF/IPH患者的肝功能較肝硬化患者更好。（B，1）聲明10：（1）NCPF/IPH患者食管胃靜脈曲張破裂出血的發生率較高。（B，1）

（2）少數NCPF/IPH成年患者可能會出現腹水，特別是靜脈曲張破裂出血后。（B，1）

聲明11：NCPF/IPH患者中顯性肝性腦病較為罕見，但1/3的患者可能存在輕微肝性腦病，特別是存在嚴重的自發性門體分流的患者。（B，1）

聲明12：僅有少數NCPF/IPH兒童和成人患者因出血難以控制或進行性肝衰竭而出現不良臨床結局。（C，2）聲明13：NCPF/IPH患者的自然病史可以分為四期。 （C，1）

Ⅰ期：無門靜脈高壓的臨床或放射學證據（當病理結果提示僅存在肝臟血管異常時可診斷）。

Ⅱ期：可能出現門靜脈高壓。

Ⅲ期：無并發癥的門靜脈高壓。

Ⅳ期：有并發癥的門靜脈高壓。

聲明14：與NCPF/IPH疾病進展相關的其他因素包括確診時的年齡、慢性免疫炎癥、遺傳以及惡性腫瘤相關疾病。（C，2）

聲明15：NCPF/IPH患者可能會形成門靜脈血栓，且可能與不良預后相關。應連續監測NCPF/IPH患者，以觀察門靜脈血栓形成的進展情況。（C，2）

聲明16：NCPF/IPH患者應進行上消化道內窺鏡檢查，以監測是否存在食管/胃靜脈曲張。（C，1）

聲明17：靜脈曲張破裂出血的預防應是NCPF/IPH治療的重點，因為無出血有利于長期預后。（C，2）

聲明18：由于缺乏數據支持，目前不推薦NCPF/IPH患者進行靜脈曲張破裂出血前一級預防。（C，2）

聲明19：對于NCPF/IPH且存在大靜脈曲張的患者，推薦內鏡下靜脈曲張套扎術作為食管靜脈曲張破裂出血的一級預防措施。非選擇性β受體阻滯劑治療是可接受的替代方案，但應認識到應用HVPG來監測治療效果可能并不準確。（C，1）

聲明20：目前尚無關于胃靜脈曲張破裂出血一級預防措施的推薦意見。

聲明21：不推薦對NCPF/IPH患者進行門體分流手術或經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）作為預防靜脈曲張破裂出血的一級預防措施。（C，1）

聲明22：急性靜脈曲張出血的管理

（1）控制急性靜脈曲張出血的一般措施與肝硬化患者相似。（C，2）

（2）血管活性藥物應與內鏡聯合治療，以控制急性靜脈曲張出血，且最好在內鏡檢查前至少30 min開始使用。（A，1）

（3）對于NCPF/IPH伴食管靜脈曲張出血的患者，內鏡下食管靜脈曲張套扎術是消除食管靜脈曲張的首選內鏡治療方式。（B，2）

（4）盡管缺乏NCPF/IPH患者相關數據，但仍建議根據目前的肝硬化指南預防性使用抗生素。（C，2）

（5）當內鏡與藥物聯合治療未能控制靜脈曲張出血時，TIPS 可作為挽救性治療措施。早期 TIPS 在 NCPF/IPH患者中的作用仍需進一步研究。（C，2）

聲明23：對于食管靜脈曲張破裂出血的二級預防，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑與內鏡下食管靜脈曲張套扎術聯合治療。（C，1）

聲明24：藥物與內鏡聯合治療后仍出現靜脈曲張出血復發時，可考慮TIPS，但相關數據有限。（C，2）

聲明25：在胃靜脈曲張出血的二級預防中，球囊閉塞逆行靜脈閉塞術/血管塞輔助逆行靜脈閉塞術或彈簧圈輔助逆行經靜脈閉塞術可能是有效的，且在胃腎分流的情況下使用效果最佳。（B，1）

聲明26：脾功能亢進的管理

（1）對癥狀性脾功能亢進患者，應考慮行部分脾動脈栓塞術。（B，1）

（2）對癥狀性脾功能亢進且存在靜脈曲張出血的患者，可考慮行分流手術，但需要認識到術后發生肝性腦病以及其他遠期并發癥（門靜脈性肺動脈高壓和腎小球疾病等）的風險。（B，2）

（3）應避免在未進行門體分流術的情況下施行脾切除術。（C，2）

聲明27：NCPF/IPH患者通常不需要進行肝移植，但對于出現肝衰竭或難治性門靜脈高壓并發癥的患者，可考慮進行肝移植。（A，1）

利益沖突聲明： 本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明： 夏俊琪、呂哲負責翻譯，對本文貢獻等同，為共同第一作者；劉成海、祁興順負責審校。

參考文獻：

[1] SHUKLA A， ROCKEY DC， KAMATH PS， et al. Non-cirrhotic portal fi?brosis/idiopathic portal hypertension： APASL recommendations fordiagnosis and management[J]. Hepatol Int， 2024， 18（6）： 1684-1711.

DOI： 10.1007/s12072-024-10739-6.

收稿日期：2024-12-05；錄用日期：2024-12-18

本文編輯：王亞南