妊娠相關血小板減少的凝血功能研究與輸血策略

摘 要：目的" 分析妊娠相關血小板減少產婦圍產期的凝血狀態、輸血策略、分娩方式、失血量，為治療方案提供依據和輸血指導、減少血資源浪費，優化分娩。方法" 回顧性分析2019年9月～2023年9月入住我院產科的妊娠相關血小板減少的71例孕婦和血小板正常的56例孕婦的血栓彈力圖、常規凝血試驗、血小板計數值、是否血小板輸注、分娩方式的選擇、術中失血量等。結果 （1）按CI值分組，PT值低凝組與正常組比較Plt;0.05，差異有統計學意義，其余各組比較差異均無意義。（2）按MA值分組，PT值、APTT值和D-D值的血小板功能低下組與正常組比較P值均＜0.05，差異有統計學意義；其余各項差異均無意義。（3）按血小板計數分組，重度血小板減少組分娩失血量與血小板輕度減少組和血小板正常組差異有統計學差異；血栓彈力圖和出凝血各值之間兩兩比較差異無意義。（4）血小板計數與出凝血試驗、血栓彈力圖、分娩出血量各指標之間均無明顯相關性。結論（1）TEG試驗比傳統血凝試驗更能準確判斷PAT產婦的凝血狀態和血小板功能。（2）PLTlt;50×109/L時可預防性輸注血小板，而50×109/L≤PLTlt;80×109/L時，可不輸注血小板。（3）目前臨床血小板輸注的標準主要是以血小板計數為準，造成部分血小板資源的浪費。血小板計數很大程度上決定分娩方式選擇。

關鍵詞：血栓彈力圖；妊娠相關血小板減少；血小板計數

中圖分類號：R714.2 " " " " " "文獻標志碼：B 文章編號：1671-0142（2025）01-0067-05

5%～10%的婦女在妊娠期會發生血小板減少，其原因比較復雜，一般常見的是妊娠相關血小板減少（PAT），其次是免疫性血小板減少（ITP），其他還包括遺傳性等原因，妊娠合并血小板減少總發生率約為7.6%，其中妊娠相關血小板減少是最主要的原因[1]。妊娠相關血小板減少是指懷孕前血小板計數正常或輕度減少，妊娠期第一次發現血小板計數低于100×109/L，并排除其他引起血小板減少的原發病。目前大多認為PAT的發生可能與妊娠期生理變化特點有關，如血容量增加、血液稀釋、血液處于高凝狀態等，另外有研究發現多胎妊娠更容易發生PAT，可能是因為胎盤循環中血小板收集和利用增多，導致孕婦外周血血小板相對減少[2]。臨床上孕婦血小板減少的病因以PAT為主，少部分PAT患者血小板計數嚴重減少，本研究將對這類患者圍產期的凝血狀態、分娩出血量、是否要進行血小板輸注以及分娩方式進行分析，報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在產科待產的127名圍產期產婦，其中妊娠相關血小板減少的產婦71例及血小板正常產婦56例，年齡19～43歲，平均28.97歲；孕周36～40周，平均38周。按入院時血小板計數值、血栓彈力圖，出凝血試驗，將研究對象（1）按照CI值分為低凝組（n=18）、正常組（n=103）、高凝組（n=6），比較PLT（血小板計數）、凝血五項指標、是否輸注血小板、分娩方式、出血量；（2）按照MA值分為血小板功能低下組（n=24）、正常組（n=95）、血小板功能亢進組（n=8），比較PLT、凝血五項指標、是否輸注血小板、分娩方式、出血量；（3）按照血小板計數將產婦分為重度減少組PLT≤50×109/L（n=14）、中度減少組為51≤PLT≤79×109/L（n=38）、輕度減少組為80≤PLT≤99×109/L（n=19）和正常組PLT≥100×109（n=56）。比較血栓彈力圖各指標和凝血五項指標、分娩出血量、是否輸注血小板、分娩方式、出血量；（4）分析血小板計數與血栓彈力圖和出凝血試驗、分娩失血量的相關性。所有產婦在孕前均未發生血小板減少，抽血前兩周均未服用影響凝血功能的藥物，四組年齡、一般情況構成差異無統計學意義。

1.2 儀器 血小板計數采用Sysmex公司生產的XE-2100全自動血細胞分析儀；常規凝血檢測采用Sysmex公司生產的2000i全自動凝血分析儀；血栓彈力圖描記儀采用國產YZ5000血栓彈力儀。

1.3 檢測方法 入院后抽取患者靜脈血6ml，2ml作血小板計數，2ml作常規凝血試驗，2ml作TEG檢測，所有標本均在2小時內完成檢測。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件，計量資料為正態分布用平均數±標準差表示，采用ANOVA方差分析。不符合正態分布用中位數及上下四分位數表示，采用非參數檢驗；分類樣本用非參數檢驗；用Pearson相關性分析進行兩組計量資料的相關性檢驗。Plt;0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 127例產婦按CI值分為低凝組、正常組和高凝組 分別比較血小板計數、出凝血五項、血小板輸注情況、分娩方式和出血量，其中PT值低凝組與正常組比較Plt;0.05，差異有統計學意義，其余各組比較差異均無意義，結果如表1。

2.2 127例產婦按MA值分為血小板功能低下組、血小板功能亢進組、血小板功能正常組 分別比較血小板計數、出凝血五項、血小板輸注情況、分娩方式和出血量，其中PT值、APTT值和D-D值的血小板功能低下組與正常組比較P值均＜0.05，差異有統計學意義；其余各項差異均無意義，結果如表2。

2.3 127例產婦按血小板計數分為重度減少組、中度減少組、輕度減少組、正常組 將四組的血栓彈力圖和出凝血檢測值以及分娩失血量作兩兩比較，結果發現重度血小板減少組分娩失血量與血小板輕度減少組和血小板正常組差異有統計學意義，P值分別為0.046、0.011；血栓彈力圖和出凝血各值之間兩兩比較差異無意義，結果如表3、4。比較四組的血小板輸注情況和分娩方式，血小板輸注情況除輕度減少組與正常組比較差異沒有統計學意義，P值為1.000，其余組間比較差異均有統計學意義。分娩方式重度減少組與輕度減少組、正常組之間比較差異有統計學意義，P值分別為0.022、0.047，其余組間比較差異均沒有統計學意義。結果如表5、6。

2.4 相關性分析結果顯示，血小板計數與出凝血試驗、血栓彈力圖、分娩出血量各指標之間均無明顯相關性 結果如表7。

3 結論

由以上結果可得出如下結論：（1）出凝血試驗PT值可提示產婦的低凝狀態，但對于高凝狀態無法提示，PT值、APTT值、D-D值可提示血小板的功能低下狀態，但對于血小板功能正常和亢進狀態無法辨別，TEG試驗比傳統血凝試驗更能準確判斷產婦的凝血狀態和血小板功能。（2）PAT患者的PLTlt;50×109/L時產婦失血量高于血小板中度減少組和正常組，血小板計數在PLT≥50×109/L時，患者的凝血功能仍正常，故PLTlt;50×109/L時可預防性輸注血小板，而PLT≥50×109/L時，可不輸注血小板。（3）本院臨床血小板輸注的標準主要是以血小板計數為準，重度減少組的血小板輸注率為92.9%，而血小板計數為（50～80）×109/L的中度減少組仍有31.6%的輸注率，這就造成血小板資源的浪費。本研究中血小板重度減少組臨床生產方式剖腹率為100%，中度減少組為78.9%，輕度組為23.2%，可見血小板計數很大程度上決定生產方式選擇。（4）本研究中產婦血小板計數與TEG以及出凝血試驗各項值無明顯相關性。

4 討論

PAT是產科最常見的血小板減少性疾病，臨床需要正確判斷PAT產婦的凝血狀態、是否需要輸注血小板，預防大出血，選擇分娩方式，以節約血小板資源、減少不必要的輸血反應，優化分娩。本研究通過對PAT患者及正常產婦對比分析，發現血小板計數不能準確反應PAT患者的凝血狀態，傳統凝血試驗PT值、APTT值和D-D值在PAT患者低凝和血小板功能低下時有一定提示作用，這與侯月敏等[3]研究結果一致。但是產婦的凝血狀態是一個復雜而動態的過程，目前臨床判斷是否輸注血小板的標準仍然僅僅基于血小板計數，導致一部分雖血小板中度減少但凝血功能正常的患者輸注血小板，造成血小板資源的浪費。TEG是基于凝血的“細胞”模式，采用微量全血，通過電腦軟件模擬人體凝血過程，檢測結果更接近機體真實狀態[4]，其中MA值主要體現患者血小板的質與量，CI值體現患者總的凝血狀態。TEG試驗判斷PAT產婦的凝血功能更具優勢，這與惠波[5]等研究結論一致。故臨床在判斷PAT患者凝血狀態時應結合PLT、出凝血試驗和TEG結果綜合考慮。在本研究中PLTlt;50×109/L的血小板重度減少組分娩出血量雖在正常范圍，但與血小板輕度減少組和正常組比較有統計學差異，韓華等[7]對血小板減少孕婦進行的細化研究也發現，PLTlt;50×109/L時，凝血狀態會改變，導致出血風險增加，王佳亨等[7]也研究發現不良妊娠結局組患者平均PLT、PCT水平均顯著低于正常妊娠結局組。故PLTlt;50×109/L的PAT患者輸注血小板有很大必要，對于PLT≥50×109/L時結合出凝血試驗和TEG結果正常情況下可不需輸注血小板，以節約血小板資源，減少輸血并發癥發生。臨床對于PLTlt;50×109/L的PAT患者分娩方式的選擇以剖宮產為主，本研究中14例PLTlt;50×109/L的患者剖宮產率為100%，其中1例血小板計數為43×109/L的患者并未輸注血小板，且TEG結果正常，在腰硬聯合麻醉下生產出血量為300ml，并未出現大出血。另外，血小板計數與TEG和出凝血試驗的各指標之間并未發現明顯相關性，這與其他學者研究結果[8]有差異，可能與本研究中各分組例數分布不均有關系，產婦的凝血狀態是一個復雜而動態的過程，還需要更多的臨床數據積累及多中心聯合研究。

參考文獻：

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[5]惠波.血栓彈力圖對妊娠合并血小板減少患者圍產期凝血功能的監測研究[D].內蒙古醫科大學，2023.

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[7]王佳亨，王剛，孔宏偉，等.妊娠期血小板減少患者平均血小板體積血小板壓積及血小板體積分布寬度特征對不良妊娠結局的影響[J].中國婦幼保健，2023，38（21）：4073-4076.

[8]向黎明，劉淑梅，周揚，等.凝血指標聯合血栓彈力圖預測妊娠期血小板減少癥孕婦分娩結局[J].中國計劃生育學雜志，2024，32（7）：1673-1676.

（責任編輯 楊荔晴）