衛生經濟學理論在某口腔專科醫院DIP付費工作中的應用

研究衛生經濟學理論在口腔專科醫院DIP付費運營工作中的應用，為醫療機構在DIP支付管理中及時發現問題、解決問題提供思路。方法：利用襄陽市K口腔專科醫院2023年1月—2024年9月1093例住院患者病歷資料，并根據DIP醫保結算情況進行多水平Logistic回歸分析。結果：分析結果顯示診斷費、治療費、耗材費和自付金額是住院病人DIP結算盈虧的關鍵影響因素（P＜0.05）；藥品費對DIP結算盈虧無統計學影響（P＞0.05）。結論：多水平模型結果顯示，導致DIP病種結算盈虧的主要原因是醫保結算清單上傳錯誤或漏填、費用控制不當、信息化支撐不足和相關管理人員對醫保DIP政策了解不足等。醫院管理者應當通過加強多部門協同機制建設，定期收集和分析相關數據，從衛生經濟學角度評估醫療費用的變化、服務利用率的變化以及患者滿意度等，及時調整醫院運營策略，從而進行合理的醫保支付，并實現醫保收支的結余。

衛生經濟學理論在口腔專科醫院的疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups， DRG）付費體系，特別是按病種分值付費（DIP， Disease-based Payment System）工作中有著重要的應用價值。DIP是一種基于疾病診斷、治療過程及患者特征等因素來確定醫療服務支付標準的模式，它旨在提高醫療服務效率，控制醫療費用的增長，并且保證醫療服務質量。

一、數據來源與研究方法

（一）數據來源

襄陽市K口腔專科醫院是一家集醫療、教學、科研、預防為一體的三級口腔專科醫院。2023年開始進行襄陽市DIP醫保支付結算，經過兩年的實踐探索，K口腔專科醫院在DIP醫保支付結算方面進行了一系列調整和轉變，以衛生經濟學理論為基礎，開展醫院運營管理，建立了以保證醫療質量、控制醫療成本、規范診療行為、提升患者滿意度為核心的運營管理機制，并取得初步成效。

本文研究樣本來源于K口腔專科醫院的病案信息管理系統、HIS系統和ERP系統中的成本核算信息管理平臺，主要包括出院時間為2023年1月1日—2024年9月30日的住院病案首頁（疾病診斷、手術和操作名稱、住院天數等）、住院費用信息（住院總費用、自付金額、診斷費、治療費、衛生材料費、藥品費等）及醫保數據（全院DIP盈虧金額等）。

（二）研究方法

本研究采用比較分析法、結構分析法和因素分析法，從“醫院—病種”二個維度對DIP病種成本管理狀況進行分析。首先，選取2023全年和2024年1—9月全部醫保DIP入組病例數據，通過對DIP入組率、病種類型、次均DIP醫保回款與病種實際總費用等相關指標進行統計，比較變動幅度并分析原因。其次，分析各病種次均住院費用與盈虧病種的影響因素，尋找控制成本、提高盈余率的關鍵措施。最后，對比2023年與2024年醫保DIP結算率的變化。

（三）統計學方法

使用SPSS27.0統計學軟件進行數據分析。其中描述性統計由SPSS27.0分析菜單欄中的描述性統計—頻率功能完成；對涉及兩組獨立樣本數據是否具有顯著性差異的分析，先對兩組數據進行正態性檢驗，并根據Mann-Whitney U等同性檢驗的結果來判定方差是否齊性。

二、結果

K口腔專科醫院以國家醫保局印發的《國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范》和DIP病種目錄庫（1.0版）為基準，使用ICD-10疾病診斷編碼前4位和ICD-9-CM3手術操作編碼進行聚類，基于疾病與治療方式的共性特征，將符合條件的醫保病例納入DIP病組當中。據統計，K口腔專科醫院2023年DIP入組病例數為421例，2024年1—9月為343例，預計呈正增長趨勢。DIP結算率2023年為78.33%，2024年1—9月為110%。

不同倍率病種對應不同的結算分值，結算分值的高低會影響DIP統籌金額的計算，進而影響醫院病種收入。據統計，剔除未經干預的2024年1月不合理低倍率、高倍率和極高異常病例7例，K醫院2024年正常病例數量較上年度提升2.05%，低倍率病例和極高異常病例較2023年分別提升1.46%和0.41%，高倍率病例較2023年下降1.87%。

（一）病種醫療總收費及DIP結算情況

2024年1—9月，K醫院次均住院醫療總費用5978.02元，較2023年住院次均醫療總費用6835.1元下降了857.08元；次均自付金額2024年較2023年下降了10.52%；次均藥占比2024年為10.65%，較2023年的9.33%上升了1.33 %；次均耗占比2024年為6.23%，較2023年的12.79%下降了6.56%。DIP清算數據顯示，2024年1—9月清算前盈虧金額為36.2萬元，較2023年的?51.9萬元扭虧為盈，有較大改變。

但值得注意的是，2023年自付比率為58.31%，2024年1—9月自付比率為61.27%，但2024年次均自付金額3652.98元，較2023年次均自付金額3930.95元降低277.97元。

（二）年度收治例數前三病種次均DIP收入與醫療總費用差額

2024年K口腔專科醫院K00.1額外牙（多生牙）、K01.1阻生牙、K09.0發育性牙源性囊腫的病例數分別為62、90、35例，經過多個部門協同工作，K00.1次均DIP收入差額由上年的?1115.14元升至2024年的+1070.07元，K01.1次均DIP收入差額由2023年的?2039.48元降至2024年+1956.18元，K09.0次均DIP收入差額由2023年的?372.56元升至2024年+1313.87元。

（三）DIP結算盈虧例數占比對比

2024年1—9月，各病種DIP結算虧損病例119例，較2023年327例降低63.61%；DIP結算盈利224例，較2023年95例提升135.79%，具體見表1。

（四）次均醫療總費用

K口腔專科醫院K01.1次均住院醫療總費用的中位數由2023年的6570.99元降至2024年的5932.33元，差異有統計意義（P＜0.05）。2024年的診斷費、治療費、耗材費、自付金額中位數均較2023年顯著降低（P＜0.05）。此外，2024年藥品中位費較2023年略有上升，但無統計學差異（P＞0.05）（見表2）。

（五）K01.1DIP病種盈虧影響因素

K口腔專科醫院K01.1病種次均住院醫療總費用在DIP盈利病種中的中位數是5950.61元，在該病種DIP虧損里的中位數是6556.68元，差異有統計學意義（P＜0.05），表明該病種虧損病例中次均住院醫療總費用偏高。診斷費、治療費、耗材費在虧損病例里的中位數均高于盈利病例，表明虧損病例中的平均診斷費、治療費和耗材費占比偏高，且大部分虧損的病例在2023年產生了其他費用，費用占比達1.63%。此外，藥品費在虧損病例中的中位數略高于盈利病種，但無統計學差異（P＞0.05）（見表3）。

三、討論

醫院對DIP政策的了解缺失可能會影響醫院的正常運營和醫保基金的合理使用。DIP作為一種先進的醫療保險支付方式，旨在通過對病種進行分值設定、病程分級、費用計算與分攤、績效評估與獎懲等方面的管理，實現醫療資源的合理配置與醫用的有效控制。

（一）醫院從管理層和醫保總體對DIP認識不足

部分人員還是按照原來項目付費的方式進行治療，還未了解和領悟按病組（種）付費的“主動”預付制，或對基本醫保法規和政策了解不足，醫保工作管理仍停留在規模粗放式增收階段，缺乏精細化的醫保管理和成本控制理念，一方面導致資源浪費；另一方面造成“虧損”現象發生。

（二）醫保結算清單未經質控直接上傳至上級醫保主管部門

DIP付費以醫保結算清單為依據，而病案首頁是醫保結算清單的主要數據來源。《國家醫療保障按病種付費（DIP）技術規范》明確要求：病案首頁信息填寫完整，主要診斷和其他診斷填寫正確，手術和操作填寫規范。

（三）少數醫院病案首頁填寫系統與醫院內部HIS做了數據接口

醫保部門在上傳醫保結算清單時直接從HIS里提取最原始的由系統自動形成的從醫生工作端電子病歷收集的原始病案首頁信息，而醫生端填寫的診斷和手術操作有可能是醫學術語，未經過病案編碼人員對疾病、手術和操作進行專業疾病編碼和手術操作編碼。如果出現個別醫師對主要診斷選擇不準、主要手術與次要手術順序弄錯等情況，就會導致部分病例的醫保結算清單里的診斷和操作不能正確匹配對應DIP分組。如果第一位手術操作為非主要手術操作，臨床醫師把其他簡單的手術操作錄為主要手術，那么DIP分組時雖然能夠根據主要診斷對應到相應的核心目錄中綜合病組中，但因其手術不能與主要診斷匹配，導致分組時不能對應到相應手術組而有可能被分到保守治療組。也有可能少數病例因為醫院信息系統原因，在上傳醫保清單時漏傳結算清單重要字段、手術操作上傳數據為空，導致手術數量信息為0，被分組至保守治療組中，這種對病案首頁和醫保結算清單二項校驗規則理解模糊不清等情況，都會影響DIP醫保結算，造成嚴重損失。

（四）費用控制不當

不合理用藥管理效果不佳、使用高值耗材過多、性價比合理的耗材占比較少，導致耗材費用過高，出現虧損；為了防范醫療糾紛等目的，多做檢查在DIP付費下成為成本，導致虧損。

（五）信息化支撐不足

信息化建設滯后，醫院DIP信息化建設未實現精細化管理，不能提高醫保盈虧管理的效率和準確性。

四、建議

醫院應當從以下幾個方面著手，應對和改善醫保虧損的狀況。

（一）加強政策與管理培訓

針對醫護人員和管理層開展DIP政策和管理的培訓工作，確保所有相關人員知曉并清楚相關政策。

（二）探索適合醫院的成本核算方式

DIP付費不要只顧眼前的“茍且”，還要考慮成本的“詩和遠方”。對病種成本中應直接計入的衛生材料費、藥品費等成本，歸集到相關病種成本中進行核算，通過對成本的疊加，捋清不同成本產生的源頭，進行合理選擇，確保最終DIP成本數據相對準確。要提升成本核算水平，將成本控制貫穿醫保付費的事前、事中與事后。

（三）警惕高倍率病例

高倍率病例是DIP支付方式虧損的主要來源，但也需警惕高于1倍倍率、低于高倍率標準的正常倍率，雖然虧損比例較少，但也是真金白銀，刀刀到肉。低倍率病例雖然不虧不賺，但長此以往，此類病例容易陷入“囚徒困境”，就是疾病治療金額越來越低，同樣的醫療服務，但醫療價值得不到體現，即醫護人員做了“無用功”，傷害性雖不大，但容易降低醫護人員的工作積極性。

（四）多部門協同成本優化結合醫院實際情況，通盤制定統一成本管理的主要目標，臨床人員在診療的過程中，必須在保障救治患者和醫療安全的基礎上，進行合理的臨床路徑規范。醫院的成本管理部門應積極與相關業務部門進行溝通，多部門協同合作，對成本管理過程中涉及的人員、流程、采購、醫技、質量等各個環節進行梳理，以問題為導向，不斷改進和優化。

（五）建立健全科學高效的成本管理體系逐步建立起一個科學、高效的醫院多部門合作的成本管理體系，把院內各種數據流、信息流梳理清楚，規范數據字典、打破數據孤島，將院內各種業務數據進行串聯，最終實現院內所有成本數據的聯通。但這個過程是動態的，需要根據醫院的實際運營情況不斷調整和完善。

醫院本身具有經濟屬性，我們要用經濟指標來進行經濟管理，避免重醫療管理輕運營管理、重資源獲取輕資源使用評價、重規模總量輕效率效益問題的出現，要轉變思想，強化運管管理，統籌資源，降本增效。

［作者單位：襄陽市口腔醫院（湖北文理學院附屬口腔醫院）］