中西醫對神經性貪食癥干預治療的研究進展

【摘要】" 神經性貪食癥（BN）是一種與情感障礙有關的心理疾病，其成因復雜，不易治愈，一旦確診即需要長期堅持治療，必要時進行心理干預。中醫治療重在解郁、調理氣機，提倡形神并治；西醫治療以心理行為療法為主等心理治療結合藥物治療，必要時結合物理治療進行干預，新興的元認知技術療法亦可用于BN的治療。但心理治療和抗抑郁治療的費用較高且高劑量抗抑郁藥物可能帶來一定的不良反應，致使BN患者難以堅持治療。因此，從中西醫不同角度系統性總結BN的病因、發病機制、中醫辨證、對癥治療干預措施等方面的研究成果，可為BN的治療提供參考依據。

【關鍵詞】" 神經性貪食癥；食亦；情緒障礙；心理行為療法；形神一體觀

中圖分類號" R749.05" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2025）03--05

神經性貪食癥（bulima nervosa，BN）又稱貪食癥，是以反復發作的暴食和防止體質量增加的補償行為，以及對體形和體質量過度關注為主要特征的一類進食障礙[1]。在歐美國家，35歲以下女性BN的發病率為1%～2%，男性約為0.5%[2-4]，女性BN患病率明顯高于男性。近年來，男性BN患病率有所增高[5]。盡管目前我國進食障礙的患病率仍低于歐美國家[6]，但現有的調查數據顯示，我國進食障礙的發病率正在逐年上升[1，6]。尤其是部分年輕人，由于評價恐懼、被“以瘦為美”的觀念強加認知化、合理化，而開始并堅持節食等不健康甚至極端的減肥行為，從而導致BN，嚴重影響日常學習、工作和生活，損害身心健康。現就中西醫對BN干預治療的研究進展進行綜述。

1" 西醫學對BN的認知

1.1" 病因

目前BN的發病機制尚不清楚，盡管有研究表明BN在一定程度上與遺傳因素和生理機制有關（如Kendler的雙生子研究等），但更多的調查結果仍指向社會因素、文化因素和心理因素[7]。

1.1.1" 遺傳因素" 若家族中有人患有進食障礙，個體患病的風險會相應增加。有研究顯示，進食障礙有一定的遺傳傾向，某些基因變異可能增加罹患進食障礙的風險[8]。然而，遺傳上“肥胖因素”，致使相當一部分人采取代償行為來避免肥胖， 這樣反而更容易發展成進食障礙。

1.1.2" 心理及社會因素

（1）人格特征：BN患者往往具有相似的性格特征，包括自嘲、悲觀和過度關注身體形象等，并且人格特征與飲食紊亂具有雙向作用，易形成惡性循環。

（2）情緒認知因素：BN患者總體的情緒狀態較差，具有不穩定和負面情緒傾向，如憤怒/挫折、抑郁情緒，極易產生情緒障礙（如雙相情感障礙、抑郁癥等）。

（3）親密關系因素：家庭的負向影響是BN發生的一個主要原因，如容易有激動情緒、矛盾以及其他負性情感的家庭，而友情、戀愛關系等其他親密關系也是導致BN產生的重要原因。

（4）社會因素：社會文化和媒體發揮主要的引導與推動作用。有數據顯示，女性對“苗條”的認同程度越高，越容易患進食障礙[9]。

1.2" 臨床表現

BN主要特征為反復發作難以控制的、沖動性的暴食，隨后取而代之的是清除性的代償行為，如節食甚至長時間禁食、過量高耗能運動、自我催吐、濫用瀉藥等，這一系列代償行為與BN患者對自身體質量和體形的過于敏感和主觀的評價有關[1，10-11]。研究發現，未服藥BN患者往往存在完美主義人格，使其抑制控制能力更強，往往表現出對體質量的過度敏感[12]。

（1）情緒障礙以及心理性并發癥：BN患者大多情緒不穩定，且有負性傾向，如自傷自殘、自殺、抑郁、焦慮等。常見心理性并發癥有雙相情感障礙、焦慮癥等精神障礙。

（2）生理性并發癥：包括出現急性胃擴張、便秘、腹瀉等消化系統癥狀；皮膚、頭面部可以看出拉塞爾·西爾弗綜合征、腮腺良性腫大等癥狀；反復的暴食、嘔吐、導瀉會導致電解質紊亂、脫水，如低鉀血癥、代謝性堿中毒等；而機體電解質紊亂還會誘發心血管系統疾病，影響心臟功能正常運行[1]。

2" 中醫學對BN的解讀

中醫古籍認為BN與“食亦”的相似癥狀更多[13]?！端貑枴庳收撈谌摺吩疲骸按竽c移熱于胃，善食而瘦人謂之食亦，胃移熱于膽，亦日食亦?！瘪T毅主任醫師將BN歸類于中醫學“百合病”“郁病”“食亦”“中消”范疇[14]，結合“五神臟”理論，指出BN在發病機制上以五臟神形相惡為特征，以精神狀態異常為病理關鍵，以胃火過盛引起的暴飲為特征表現[15]?！督饏T要略》記載：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也，飲食或有美時”，“如有神靈者，身形如和”等論述，其中百合病的異常狀態也與BN類似。臨床多表現為舌紅、少苔、脈弦。平時多憂慮，進而暗耗營血，使脾失健運，導致虛火上炎，失養心神。陰陽氣血失調，從而出現貪食伴有精神郁悶，心煩、失眠，心悸，口干舌燥[16]。中醫學將人體看作形、氣、神的統一體，將五臟稱為“五神臟”，五臟各藏五神[14]。因此，心身同病貫穿BN病情的整個發展過程，可分為以下三個階段。

2.1" 病情初期（病在肝、脾、胃）

肝失疏泄，魂失所藏。肝臟可協調、調節和控制人體的生理和病理過程，維持人體正常的生理功能。同時，肝也藏血，而血為魂之舍。人體正常的興奮和抑制均基于充足的肝血。當內外邪氣都存在時，肝臟失去了藏魂的能力，魂在沒有保護自己位置的情況下散開，就會產生“抑郁善憂或情緒不寧”的臨床表現[14]。因此，肝氣郁結、肝血失調會對思維意識活動產生一定的負面影響。

脾虛失運，意失滋養。脾主運化，主生血統血，是氣血生化的來源。第一階段的肝氣郁結而失疏泄，則會連累脾失健運。而脾又藏營，營為意之舍。《雜病心法要訣》云：“意者，心神之機，動而未形之謂也”，而脾意就可類屬于現代所認知的心理學范疇[14]。脾位于中州，容易被飲食、情志以及其他臟腑病邪所影響而失去運化之制。脾失常，意對于五臟調控作用失常。

2.2" 病情中期（累及心、肺）

心虛火擾，神失主宰。心主行血，主神志。肝藏血充足，疏泄正常，有利于心主血脈。反之，肝失條達，則不利于心血運行，進而影響情志不暢、心神不內守，即精神活動離不開氣血的滋養。如果心主血脈的功能受損，心主神明的功能也會受到影響[15]。

肺失制節，魄無所安。肺主肅降，肝主升發。肝升肺降，升降協調，對全身氣機具有調暢作用。肺也藏氣，而氣為魄之舍。但若肝郁化火，就會損傷肺陰，使肺氣不能肅降。若肺氣虛則肺魄不靈，感覺失靈[17]?！督饏T要略》中的百合病就是因心肺陰虛，造成神志和行為異常。

2.3" 病情后期（累及陰陽之臟）

腎元虧虛，志無所依。腎藏先后天之精，精為志之舍。志是對精神活動的高度概括及反映，能夠調節人類心理行為活動[18]?！澳I藏志”在認知中稟“封藏”的特性，就能體現腎能夠集中、保持并儲存認知信息[19-20]。腎所藏之精來自五臟六腑，因而五臟六腑的病邪也會傳導至腎，進而使腎元損耗，腎志亦無所依。

3" BN的評估工具與診斷要點

3.1" 常用評估工具

目前可采用國內《進食障礙檢查自評問卷6.0中文版在女性進食障礙患者中應用的效度和信度》、國外《Eating Disorders：Recognition and Treatment》等各大指南[7-9，21-22]及進食障礙調查量表2[23]、抑郁自評量表、焦慮自評量表[24]等評估工具對BN患者進行評估。

3.2" 診斷要點

《精神疾病診斷與統計手冊》第5版修訂版[25]對BN的診斷標準：BN發作時，大多患者在較短時間內進食量遠超正常人，且這種行為難以掌控，繼之是代償性清除行為來維持原有體質量，如催吐、節食甚至不合理使用瀉藥等。3個月內，BN癥狀平均每周至少發作1次。而患者的負性自我評價與不恰當的進食行為相互影響[26-27]。根據清除行為次數將BN分成輕度（發生清除行為1～3次/周）、中度（發生清除行為4～7次/周）、重度（發生清除行為8～13次/周）和極重度（發生清除行為≥14次/周）4個等級。

4" BN的西醫學治療要點

4.1" 心理行為治療

目前BN常用的心理療法包括認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）、人際心理療法、家庭療法、辨證行為療法、精神動力性心理治療等。其中，以CBT效果最為顯著。CBT是一種簡便、具有指導性、實用性以及主動性特點的治療形式。其主要通過糾正患者對體質量和外形的錯誤認知，改變錯誤的控制體質量的行為，鼓勵患者通過設定目標和自我監督的方式實現進食模式正?；痆28]。與此同時，還有家庭療法、人際關系療法等。如培養和諧的家庭關系，使父母的養育方式積極化，建立積極的親子互動模式，以實現治療目標；鼓勵患者敢于面對問題，想辦法解決問題而不是逃避，同時，加強培養患者的社交技能，以改善人際關系，有效減少由社交帶來的負面情緒[29]。

在醫護人員、營養師等專業人員的引導下，可根據不同患者的實際情況提供適當的方法，幫助其培養正確的與進食有關的行為：建立正確、健康的審美（身材）與進食行為關系的認知觀念。督促患者自我監測進食情況與記錄暴食頻率、催吐頻率及原因。培養定時就餐、以身體正常需求量為標準進食的習慣。多飲水，多食用新鮮蔬菜、水果（盡量選擇適應氣候變化且含糖量相對較低的果蔬）、優質蛋白質（動物蛋白與植物蛋白合理搭配）、優質脂肪（如未經重油和重鹽加工的堅果類），同時也要注意微量元素（礦物質、維生素）的及時補充。適量攝入膳食纖維、益生菌（調節腸道菌群），以促進排便。間接控制進食行為的方法：有研究顯示，優質堅果（尤其是杏仁）對控制食欲可有一定積極作用[30]。杏仁可通過調節食欲激素的變化控制食欲，降低糖尿病等疾病的發生率。但杏仁也會增加人體出現葡萄糖依賴的促胰島素多肽、胰高血糖素和胰腺多肽反應的可能性。其中，胰高血糖素向大腦發送的飽腹感信號會使胰腺多肽減緩消化，從而降低進食量。適量的運動干預可提高大腦內部獎賞系統中的腹側被蓋區多巴胺神經元敏感性，從而減少進食量并有效緩和“瘦素抵抗”[31]。

4.2" 藥物治療

藥物治療必須綜合倫理、適應證、禁忌證等多方面來進行。成人BN患者推薦的治療藥物包括以下幾種。

（1）氟西?。簩儆谶x擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，是首選藥物，推薦劑量為60mg/d[1]。當氟西汀療效不佳時，可以考慮其他的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物。由于BN患者對氟西汀60mg/d的耐受性良好，臨床可使用推薦的最大劑量，并根據患者對藥物的不良反應下調劑量。其他抗抑郁劑有多項安慰劑對照、雙盲研究報道的地昔帕明（200～300mg/d）等三環類藥物[32-37]、曲唑酮（200～400mg/d）對也BN有效[38]。

（2）抗癲癇藥：托吡酯（平均劑量100mg/d，最高劑量250～400mg/d）對治療BN有效，但臨床存在少數加量過快的患者出現找詞困難和感覺異?，F象，因此在其他藥物對BN治療無效時，才考慮使用此類抗癲癇藥[39]。

（3）5-羥色胺3拮抗劑：因為其QTc有劑量依賴性延長的風險，所以不推薦使用[40]。而目前在青少年BN的藥物治療方面的應用尚沒有明確證據[1，4，41]。但BN的青少年與焦慮癥、抑郁癥以及強迫癥共發時，可考慮藥物治療。

4.3" 物理治療

物理治療是任何旨在使用包括聲、光、冷、熱、電、力（運動和壓力）等物理因子，采用非侵入性、非藥物性的治療，尤其是電能、磁場等來改變神經系統的治療方法[42]。主要包括深部腦刺激、重復經顱磁刺激、經顱直流電刺激等。而目前物理治療方法處于起步階段，具有一定的局限性。首選治療方法為高頻重復經顱磁刺激，目標靶點大多選擇背外側前額葉，但仍需要更多的隨機對照試驗研究進行驗證[43-46]。

4.4" 元認知技術療法

元認知技術療法是近年來我國新興的心理咨詢技術，是由遼寧師范大學金洪源教授所創立[7]。其以情緒為突破口，第一步是給予患者一些能夠有效調控情緒的方法，然后用放松技術使患者建立積極的條件性情緒反射。可先讓患者體驗到減肥的樂趣，從中獲取積極的情緒，減輕其進食前的焦慮，更多得去感受食物在腹中的存在感；暴食現象一旦發生不要自暴自棄，首先要穩定情緒，學會正確看待自己的暴食行為，與自己和解。

5" BN的中醫學分期論治、辨證施治

中醫治療以“形神一體觀”為指導，分期論治，且兼顧心理疏導。疾病發展流程：疾病初期在肝、脾、胃→中期累及心肺→后期累及腎臟→五臟俱病。

5.1" 病情初期在肝、脾、胃：疏肝解郁兼健脾清胃

陰水虧虛，胃熱內盛。應在疏肝解郁的同時，兼健脾清胃。所以要用甘寒的藥來清補胃陰，也可用白虎湯、白虎加參湯加減治療[13]，也可根據不同階段病情進行辨證，以丹梔逍遙散為主方，加減論治，達到疏肝瀉熱健脾的目的[47]。同時，可加消食之品，幫助脾胃運化水谷?？山Y合足三里、三陰交、中脘等健脾養胃的穴位施行針灸、推拿等中醫療法。

5.2" 病情中期累及心肺：滋補心肺

因心虛火擾，神失主宰，病情累及心肺?？捎璋俸系攸S湯加減，滋補心肺，兼顧調理肝脾胃[48]，即不能單獨滋補心肺，應結合病情初期診治方法治療?？稍诓∏槌跗谥委煹幕A上，加選手少陰心經、手太陰肺經上的穴位來施以治護。

5.3" 病情后期累及腎臟：邊清邊補、清熱滋陰

腎元虧虛，志無所依，病情累及腎。因而結合前面的治療，據患者具體情況加選溫補腎陽的藥物，如附子、菟絲子、鱉甲等，邊清邊補；也可以玉女煎化裁，予生石膏、麥冬、知母、牛膝以清胃熱為主，兼養腎陰，達到清熱滋陰的效果[18]。在前面治療的基礎上，可加選足少陰腎經、足太陽膀胱經上的穴位來進行治護。

6" 結語

目前BN的發病機制仍未明確，生物、心理、社會應激等因素均參與BN的發生、發展。近年來，隨著研究的不斷深入，從各個方面來探究其發病機制，如神經影像、微生物、遺傳學、免疫學等，對BN的發病機制也有了更進一步的了解。通過對近年來中西醫有關研究所進行的總結與提煉，為治療與護理BN提供了更多依據。這也提示臨床醫護人員應加大對BN的關注，治療應具有針對性，治療方案應個體化，綜合患者的病情、經濟水平、生活作息、對治療的接受程度來選擇恰當的治療與護理方案。

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[2024-07-05收稿]